恶性血液病患者癌因性疲乏的干预研究进展

李梦颖，张翀旎

1.南昌大学护理学院，江西 南昌，330000；

2九江市第一人民医院血液内科，江西 九江，332000

恶性血液病是指出现在骨髓、造血组织和淋巴组织等血液系统的恶性肿瘤，包括各种白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes， MDS）等疾病[1]，男性血液病已成为全世界发病率前4 的恶性肿瘤[2]。癌因性疲乏或称肿瘤相关性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是恶性肿瘤临床多见的症状[3]，是一种能使人沮丧的、持续的身体及心理的疲惫感。相对健康人的乏力，CRF 程度更重，更易伴随心情低落，且休息难以缓解。研究显示[4-5]，CRF 对病人的精力、日常活动、生存质量、情绪等多个领域有显著影响，而接近90%的造血系统肿瘤患者存在有疲乏，特别是在依靠放化疗或生物制剂的病人中更易累及。目前CRF 病理机制仍未清晰，临床诊疗中无理想手段和护理措施。近年来国内外也对CRF 实施了大量临床干预研究，包括药物及非药物方式[6-7]，由于药物长期使用的严重不良作用，故仅被用于传统治疗无效的严重病患。本文将综述恶性血液病CRF 非药物干预领域的研究进展。

1 运动

1.1 有氧运动

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）[8]推荐中等强度有氧运动锻炼（目标心率为最大心率的60%～80%为宜）。有研究[9]证实每周时长150 min 的中强度运动锻炼可促进体内血液循环，加快组织新陈代谢，释放抗肿瘤因子，提高机体潜能，缓解抑郁、恐惧等不良情绪，甚至抑制肿瘤生长。Gheyasi F等[10]研究报道指出每周规律150～200 min 的慢跑、跳行或骑单车等锻炼，能改善患者客观机能评分，缓解急慢性白血病/淋巴瘤化疗后CRF，且没有干扰其药物治疗效果或带来更多的不良反应。国内较早的研究[11]也指出，每天保持30 min 步行或每周2～3 次（20～30 min /次）上下楼梯，同时配合冥想放松等行为干预能有效降低血液病的疲乏。近期一项共纳入16 项有氧运动试验的Meta 分析[12]得出结论：认为有氧运动对血液病CRF 是明显有利的。该研究提及中运动强度要素主要包括：训练强度达到约65% ～80%的自身机体最大心率，持续周期（14.6±3.1）周，训练频率（3.4±0.8）次/周，时间每节（44.3±5.5） min。另有一项入选13项临床研究数据的荟萃分析表明，运动干预对造血干细胞移植患者的身体机能有益[13]。这项研究的重点为改善6 min 步行距离及下肢肌肉力量，此外Piper 疲乏量表（Piper Fatigue Score，PFS）各项评分也有不同程度的显著降低，且效果优于设定的对照组，从而最终证实了运动能显著缓解恶性血液病患者的CRF。

1.2 肌肉放松训练及抗阻运动

一些类似但并非中等强度的体育锻炼模式[14-15]，如：肌肉放松训练、各种形式健身操、广场舞、抗阻运动等锻炼方式，同样被证实对CRF 有利。近年热门的八段锦健身气功[16]是改良太极拳后的健身功法，它属于广义上的一种肌肉训练，能改善癌症患者循环、呼吸及免疫系统功能，增强固有免疫和自身抗衰老能力。八段锦运动配合实施五行音乐疗法[17]能减轻髓系粒细胞白血病病患的CRF 强度，改善其负性情绪。国外学者Knols R H[18]的研究提出，利用辅助器械或采取自身肌肉对抗的抗阻训练（包括8 项针对人体主要肌肉群练习，每项设计3 组，每组10～15 次）能改善患者的躯体功能及缓解疲劳有效。实施运动方式来干预CRF的循证医学研究很多，但通常运动干预措施在运动的类型、时间、强度和频率等方面是异质性的，而运动也常被作为独立性干预方式进行测试，加上患者本身缺乏关于活动的个体化支持，使得关于体力活动的宣教信息通常是模糊的，并最终常有不同的研究定论。故有学者们认为[19]基于合理专业设计、有效反馈机制以及动机咨询的个体化运动方案才能更有效率及动力。

2 认知行为干预

国内外研究[20-21]显示，认知行为干预显著减轻血液系统恶性肿瘤治疗患者的CRF症状，提高临床疗效及生存质量，缓解焦虑、抑郁等不良合并症，改善凝血功能障碍、显著降低放化疗合并症等。另有学者研究[22]发现，采用居家的认知行为干预方式应用于MM 化疗患者中可减轻CRF，提高生活质量和满意度。这种模式的干预实施以护理心理治疗为主要内容，如：情感疗法、角色演绎、自我感知、放松方式、利弊分析等，改变传统的来院门诊、视频电话远程随访等方式，实现自我的消极心理、悲观经历、负性情绪等感官干预，这有利于机体主观感受，减少歪曲认知重现，同时将鼓励患者与护理人员一起参与制定居家计划目标，利于主体困难解决，加快机体恢复，最终提升医护满意度。 虽然，不同方式的认知行为疗法常常可使恶性血液患者及时纠正不良认知，感受到医护亲切关怀，调节负面情绪、恢复信心、缓解CRF，对提高预后有重要意义。但有学者[23]认为，认知提高到意识行为的改变需要不少时间，医护人员可能需要长程反馈跟踪，定期做好健康宣讲、康复支持、营养指导等。

3 改良护理措施

3.1 多学科护理

多学科综合诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT）是指由内外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科、药剂科、营养学科、心理科等多学科专家组成的诊疗工作组，针对疾病定期延续会诊，最后提出最佳治疗的一种方式。而张艳艳等[24]研究证实针对MM 患者采取MDT 延续护理模式，可在诊疗中各自发挥医护作用，专业指导患者正确用药、良好生活方式、合理营养和改善负性心理等，扩展患者对疾病的认知及提升自护能力，进而减少CRF症状。

3.2 自适应护理模式

3.2.1 Orem 自理理论 Orem 自理理论由Dr.Orem 总结提出，该理论认为自理活动是个体为满足自身需求而采取有的放矢行为，在通常状况下，人具有满足自身需要的自理能力。基于这种理论应用的恶性血液病CRF 护理研究认为[25]，在实践中护理人员注重病人对护理的需求，通过自我护理提高对诊疗的自信，避免将繁杂的护理照顾活动交给患者自身和家属，而去引导病人摆脱对外界的依赖，加深自我情况了解，逐渐认知到护理行为对疾病的良性作用，利于改善其心理情绪，促使病人主动配合护理领域的诊疗，可以减轻CRF相关不适、提高诊疗效果、提高生活质量、缓解病情进展，最终延长存活时间。

3.2.2 罗伊适应模式 另一种改善自适应能力的护理模式——罗伊适应模式，是由护理理论家罗伊首次提出[26]，是在过往多种关于行为自适应及个体需求理论背景基础上创新提炼得出。该护理模式则详细探讨了人的自适应机理、模式和行为过程。提出机体是一个完整自适应系统，生命进程是一种机体对各种内外环境刺激不断自我适应的过程。罗伊适应模式重点关注提高病患对刺激主管适应力与自我判断力，通过缓解周围不良刺激的应激反应，达到减轻治疗期间出现的各种不适感，可提高护理疗效。

3.3 多元化护理

多元化护理是一种综合、全面的护理模式，通过多重角度的护理行为干预，增强患者诊疗信心，加大情感支持，缓解其身心疲惫感，减轻恶性血液病患者机体负担，提升患者的自护能力，缓解CRF程度效果显著，值得临床护理推荐[27]。多元化干预护理出发点在于加强患者专业的信息支持，提高自身对疾病认知，减轻机体的陌生感，鼓励陪护人员多加安慰，减轻患者心情压力负荷，释放内心情绪，提高患者依从性。

3.4 心理关怀护理

以心理关怀理念为研究导向的护理策略能缓解患者CRF 程度。实施病情评估、健康宣教、周围环境、放松、饮食、心理关怀等能缓解患者的负性情绪，激发内心对正常生活的渴望，促进患者能以积极乐观的心态面对疾病、配合治疗和护理。Armenian S H[28]提出以关怀情感为主题的护理方式，能有效改善急慢性白血病化疗患儿的负性情绪及心理困扰，提高应对疾病的能力及生活质量，进而加快临床症状的改善。

3.5 基于微信平台护理

一项通过微信等新型互联网平台针对急性白血病患者的研究显示[29]，对受试者进行持续专业性护理指导，能诱导机体潜能，加强利用自我资源，提高病患居家自理和应对能力。相比于传统的护理干预模式，新颖的干预措施能更有效缓解患者不良情绪，持续提高患者配合度，避免抵触，从而减轻患者CRF。

3.6 其他护理模式

此外，一些量化健康教育、综合系统化、循证、可控性等改良护理方式[30-31]，通过个体化、宗教信仰及文化背景特点等进行护理干预，同样被报道可以有效缓解淋巴瘤、白血病、MM等恶性血液病的CRF，提高其自护和积极应对能力，有助于改善病临床症状。

4 中医

4.1 针灸与穴位

近年来，国内的补充替代医学受到了普遍关注。其中，针灸或穴位刺激因其操作简便、无创伤、低恐惧感等优点，被越来越多的癌症患者所接受。中医理论认为[32-33]：穴位中的足三里有健运脾胃、补益后天之功；关元穴强身健体，命门穴壮阳温督；肾俞穴可调节阴阳平衡，补益肾气。通过刺激上述穴位可改善血液肿瘤患者免疫功能，提高治疗效果，减轻CRF，改善生存状况。

4.2 中医护理理念

中医情志护理理念依赖医护人员的言语行为而改善患者的负面情绪，消轻忧虑，提高患者抗癌信心，改善其患者疲乏症状。丁凌芳等[34]证实，通过实施中医理念的延续性护理方案可有效缓解白血病化疗患者CRF程度，改善多维度疲劳量表中有关身体及精神疲劳维度的量化评分，降低CRF并发症发生率。

5 饮食

恶性血液病患者由于疾病本身及放化疗等原因，通常合并有造血功能异常、免疫细胞异受抑制、机体合成障碍等状况，可导致各种程度贫血、发热、营养不良、急慢性感染等。研究[35]表明血红蛋白水平小于120 g/L的血液病患者中，其血红蛋白水平与CRF发病率及严重程度呈显著的正相关性（P＜0.05）。高热量膳食能增加机体能量摄入，足量蛋白质则可促进细胞修复再生能力，减少CRF持续时间，减轻程度。密切监测体重、生化电解质、营养平衡等机体指标，指导摄入高热量、优质高蛋白、富含维生素的膳食，避免高热和辛辣食物，少食而多餐。颜木兰[36]等在常规护理干预基础上，结合个体病情及饮食偏好实施为期数周的膳食护理干预计划，辩证实施，如桃红四物汤用于瘀毒内蕴者，气虚两虚者实施人参养荣汤剂，热毒盛证则服用犀角地黄汤。结果显示干预组的情感、心理情绪、认知行为等CRF评分均显著优于常规组。而另一项关于MDS患者CRF的研究证实[37]，通过12周的中医辨证饮食干预护理，其睡眠量表AIS、piper 量表、抑郁量表等评分均有显著改善。

6 其他

6.1 正念减压

研究[38]显示恶性血液疾病的最终诊断、癌症细胞的神经毒副作用、放化疗影响和患者对预后担心、药物治疗、自我形象等困惑，可能促使患者出现如沮丧、情绪紊乱、愤怒、恐惧、悲伤等多重负性情绪，加重促进患者CRF程度。MBSR 是一种培养“正念”为导向的心理疗法，意在辅助而非取代地干预行为，目的在于教导患者运用自身潜在力量，积极地为自我身心健康做一些他人无法替代的事——培育正念。这种干预方式可以激活大脑中的积极情绪控制功能，降低负面影响，提高个体护理理性度，主要应用在多种癌症、失眠及情感障碍、慢性疼痛等CRF相关症状领域的干预中。

最新一项共纳入15 项RCT 试验（总计3 008 例：其中正念减压组1 502 例，对照组1 506 例）的荟萃分析[39]证实MBSR 对恶性肿瘤患者的CRF 有显著影响。该研究结论表明，在研究者的监督下，与常规护理或不干预相比，实施8～12 周的MBSR 课程可以显著减轻CRF。国内的研究[40]同样证实，8周的MBSR能够显著改善急慢性淋巴瘤患者Piper疲乏量表（PFSR）、创伤后成长量表（PTGI）及匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分及焦虑、抑郁量表得分。

6.2 思维导图

思维导图是一种实用性的因人而异的发散性思维工具。思维导图在MM 护理应用中，同样被证明具有重要临床应用价值，在护理干预实施中，根据个体背景提出以“MM诊疗”为关键字的思维导图，并根据患者的自我身心状态及背景设计出个体化的干预手段，可以有效改善化疗患者的CRF程度，提高生存质量，并将有利于建立良性的护患关系，提高病人积极配合治疗的依从性，提高诊疗疗效。

7 小结与展望

目前，恶性血液病的CRF 普遍存在，其症状容易和放化疗后免疫细胞功能低下及骨髓抑制等发生的机体无力相重叠，致使病人不易察觉，且个体差异大，影响因素众多。本研究显示，给予实施有氧运动、认知疗法、改良护理模式、中医、饮食干预等方式能减少恶性血液病患者的CRF程度，减轻机体不适感。

当前患者和临床医务人员对CRF 的重视程度仍有不足，加之缺乏有效统一规范的护理手段，无法保证干预方案的良好实施。其次，虽然CRF的干预方法很多，但不可避免的存在一些研究局限，如：不同学者研究方法不一；同一方法不同研究的强度、频率不等等差异。此外，研究也多在单个领域探索各自的干预疗效，缺少多种方式的结合，缺乏个体化方案及有效反馈，没有形成良好的延续。同时受困于传统的空间、时间、集中培训的隐私暴露等多方面的影响，开展起来往往效果不佳。因此，本研究认为寻找有效率、有监督、持续反馈、评价可行的联合干预方式，是恶性血液病CRF领域未来应该重视的方向。