胸主动脉腔内修复术对累及肾动脉的胸主动脉夹层患者肾功能的影响△

徐国建，邢越，徐一丁，朱峥嵘，罗灿华

佛山市第一人民医院血管外科，广东 佛山 528000

主动脉夹层是一种极其凶险的血管外科疾病，Stanford B型主动脉夹层是指破口位于左锁骨下动脉以远，夹层累及整个降主动脉，具有较高的发病率和病死率[1]。随着腔内介入技术的发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）成为治疗Stanford B 型主动脉夹层的首选方法[2]。Stanford B型主动脉夹层常累及单侧或双侧肾动脉，造成一侧或者双侧肾动脉假腔供血，可导致肾脏缺血。在大多数情况下，主动脉夹层累及单侧肾动脉，患者的肌酐、尿素氮等指标的水平由于正常肾代偿而不会升高，导致临床医师可能会忽视TEVAR对肾功能的具体影响。本研究通过回顾性分析手术前后假腔供血的肾脏功能的变化情况，评估TEVAR 对Stanford B型主动脉夹层患者肾功能的影响，从而为临床诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2022年1月于佛山市第一人民医院采取TEVAR治疗的累及肾动脉的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料。纳入标准：（1）入院时均经主动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查明确诊断为Stanford B型主动脉夹层；（2）一侧肾动脉完全为假腔供血，术前肾功能正常；（3）非复杂性Stanford B型夹层；（4）术前心肺功能未见明显异常，能够耐受TEVAR术。排除标准：（1）其他急性主动脉疾病，如非典型性夹层（主动脉壁间血肿、穿透性溃疡）、外伤导致的主动脉损伤；（2）发病时存在其他感染性疾病、慢性肾功能不全等；（3）合并恶性肿瘤、结核等全身慢性损耗性疾病；（4）Stanford B型主动脉夹层未累及肾动脉或一侧肾动脉由假腔部分供血。根据纳入、排除标准，最终共纳入26例累及肾动脉的Stanford B型主动脉夹层患者，其中，女性11例，男性15例；年龄53～72岁，平均（55.7±8.2）岁；病史：高血压病史25例，糖尿病史10例，冠心病史3例。病程分为急性期（≤14 d）、亚急性期（＞14 d且≤3个月）和慢性期（＞3个月）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

所有患者均在择期全身麻醉下进行TEVAR，具体方法如下：成功穿刺双侧股动脉并插入6 F 鞘管，依次引入泥鳅导丝及5 F 标记猪尾导管，导丝与导管配合上行到达升主动脉根部，撤除导丝后行多角度主动脉造影检查，明确各内膜破口位置、弓上3分支及各内脏动脉血运等，同时评估双侧椎动脉、大脑动脉环血运情况，结合术前CTA测量结果制定手术方案。主体覆膜支架的直径应较近端锚定区主动脉的直径有所增大，支架放大率为0%～10%。若术前估计第一破口与左锁骨下动脉开口的距离小于1.5 cm，则置入Castor 分支型支架或者行人工血管旁路术重建弓上分支。根据术前CTA测量结果，当主体覆膜支架远端直径与主体支架远端锚定区真腔长径的比值＞120%时选择使用远端限制性支架。根据猪尾导管的标记预估主体覆膜支架的位置，在其尾端置入限制性支架，保证其与覆膜支架重叠30～40 mm，再将主体支架置入相应位置，通过造影明确支架位置并且保证主体支架远端位于限制支架内，然后按照相应步骤释放支架。支架释放完毕后，再次造影明确术后隔绝情况，评估治疗效果。

1.3 观察指标及随访

记录所有患者的治疗情况，比较术前1周、术后3个月患者的肾功能指标，包括肌酐、尿素氮、胱抑素C和肾小球滤过率。肾小球滤过率应用发射计算机断层扫描仪（emission computed tomography，ECT）进行测定，观察患者的恢复情况。术后3个月门诊复查主动脉CTA，对锁骨下动脉开口以下2 cm平面（L1）、肺动脉平面（L2）、左心房的下缘平面（L3）、肾动脉平面（L4）的主要参数进行测量，包括真假腔长径和短径，然后取4个平面真假腔的平均值，评估主动脉重塑情况，比较手术前后不同层面主动脉真假腔直径。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

26例患者均成功完成手术，手术成功率为100%，其中，有4例患者行颈-颈搭桥术联合TEVAR，有19例患者行Castor单分支支架植入术，3例患者行常规的直筒支架植入术。13例患者行限制性覆膜支架植入术。围手术期、术后3个月内均未发生穿刺点假性动脉瘤、内漏、支架感染、脑梗死、截瘫、血管破裂出血、死亡等严重并发症。有2例患者出现穿刺点局部血肿，经对症处理后好转。

2.2 肾功能指标的比较

术后3个月，肌酐、尿素氮水平均较术前1周明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后3个月，肾小球滤过率较术前1周明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后3个月胱抑素C水平稍高于术前1周，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。术前1周，双侧的肾小球滤过率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月与术前1周健侧肾小球滤过率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，患侧肾小球滤过率较健侧及术前1周均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表1 累及肾动脉的Stanford B型主动脉夹层患者手术前后肾功能指标的比较（±s）

表1 累及肾动脉的Stanford B型主动脉夹层患者手术前后肾功能指标的比较（±s）

尿素氮（mmol/L）时间 肌酐（μmol/L）胱抑素C（mg/L）肾小球滤过率（ml/min）术前1周83.1±12.0 4.1±1.0 0.9±0.2 96.0±6.7术后3个月（n=26）119.7±8.9 7.9±1.1 1.0±0.2 65.6±4.9 t值 -8.492 -8.613 -0.075 12.750 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.030 ＜0.01（n=26）

表2 累及肾动脉的Stanford B型主动脉夹层患者手术前后双侧肾小球滤过率的比较（ml/min，±s）

表2 累及肾动脉的Stanford B型主动脉夹层患者手术前后双侧肾小球滤过率的比较（ml/min，±s）

时间 健侧 患侧 t值 P值术前1周 49.5±4.9 46.4±14.4 1.620 0.120术后3个月 48.0±3.7 16.4±4.7 18.170 ＜0.01 t值 0.851 16.029 P值 0.400 ＜0.01

2.3 主动脉不同平面真假腔直径的比较

术后3个月主动脉L1、L2、L3、L4平面真腔的直径均明显大于术前1周，假腔的直径均明显小于术前1周，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后主动脉不同平面真假腔直径的比较（mm，±s）

表3 手术前后主动脉不同平面真假腔直径的比较（mm，±s）

平面 术前1周 术后3个月 t值 P值L1平面真腔 23.6±5.5 30.2±3.6 -12.423 ＜0.01假腔 22.4±3.8 7.6±5.4 8.762 ＜0.01 L2平面真腔 20.9±4.9 28.3±2.1 -6.215 ＜0.01假腔 21.4±3.7 6.8±4.2 10.256 ＜0.01 L3平面真腔 18.1±3.2 25.7±3.1 -10.291 ＜0.01假腔 20.1±2.8 5.2±3.6 7.387 ＜0.01 L4平面真腔 14.4±2.9 22.3±2.8 -5.192 ＜0.01假腔 17.1±2.6 6.8±4.6 7.258 ＜0.01

3 讨论

近年来，TEVAR已经成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要术式，目前临床上对TEVAR 术后内漏、脑梗死及脊髓缺血等并发症的关注较多，而对TEVAR 术后肾功能变化情况的关注较少[3]。急性肾损伤是TEVAR 术后常见的一种并发症，相关研究发现，急性肾损伤的发病率为11.9%～34.0%[4]，也有大量研究表明急性肾损伤与主动脉夹层患者的预后密切相关[5-7]。TEVAR 术后肾功能损伤的发生可能有以下原因[4,8-10]：（1）主动脉夹层在内膜撕裂形成真假两腔，来源于假腔供血的肾脏的灌注可能会受到影响，或者是撕裂的内膜片覆盖而导致肾动脉完全堵塞，这些血流动力学的改变可能是肾功能损伤的主要原因；（2）置入主动脉支架之后，在主动脉重塑的过程中，真假腔的血流动力学也会随之改变，并且支架的置入会引起炎症反应，这也是影响肾功能的因素；（3）在一些复杂的TEVAR中，造影剂的使用可能会超过肾脏的负荷量，造影剂通过肾脏代谢，而过多的造影剂会引起肾功能急性损伤；（4）在主动脉夹层的治疗过程中，通常会使用降压药物控制患者的血压和心率，从而降低血管破裂的风险，但血压的降低势必会减少肾脏的灌注。影响肾功能的原因可能还有很多，而且出现肾功能损伤后可能会影响手术的成功率，因此，临床应高度警惕TEVAR术后患者肾功能的变化情况。

目前，主动脉夹层患者肾功能受损的情况主要分为两种类型[11-12]：（1）主动脉真腔明显受压变窄，其下游起自真腔的血管分支供血受累称为动力型受损；（2）肾动脉受夹层的内膜撕裂影响称为静力型受损，而静力型受损又分为3种亚型，第1种为肾动脉起源于真腔，但开口受假腔压迫；第2种为肾动脉夹层形成；第3种为肾动脉完全起源于假腔。理论上，在TEVAR 术后，动力型受损和静力型1型受损的肾功能可能会明显改善，但是，静力型3型受损的肾功能会更加恶化，患侧肾功能衰竭将难以避免，如果主动脉彻底重塑，患侧肾动脉则将完全闭塞。然而，真实世界中对于静力型3型受损患者的肾功能转归情况罕有研究，因此，本研究回顾性分析静力型3型受损的主动脉夹层患者TEAVR 术后的肾功能变化情况，旨在为临床对于该疾病的早期预防和诊治提供参考依据。

本研究结果显示，术后3个月，患者的肌酐、尿素氮水平均较术前1周明显升高，患侧肾小球滤过率较术前1周明显降低，差异均有统计学意义；术后3个月不同层面的假腔直径均较术前1周明显减少，差异均有统计学意义。由此可见，对于一侧肾动脉由假腔供血的主动脉夹层患者TEVAR术后的真实结果与理论上是相符的，即患者术后会出现肾功能的恶化。Li等[13]的研究通过对221例急性Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析发现，与未受累的肾动脉相比，肾动脉受累患者合并高血压的比例更高；经过治疗后，肾动脉受累患者的院内病死率、休克发生率和主动脉破裂发生率均明显高于肾动脉未受累患者。因此，对于静力型3型受损的患者，术后转归情况不佳。文献报道，“衬裙技术”“假腔栓塞技术”在治疗肾灌注不良综合征的治疗方面均有一定的前景[14-16]。Chia等[17]的研究回顾性分析了426例接受TEVAR治疗的急性Stanford B型主动脉夹层合并分支血管灌注不良患者的临床资料，结果显示，对分支动脉进行辅助干预技术并不能改善患者的总体生存率、并发症发生率和院内再干预率等。另一项仅针对肾动脉受累的较小样本量的研究发现，在完全由假腔供血的肾脏中，肾动脉支架的存在可降低肾脏体积改变的潜在风险，而对于真腔与假腔共同供血的肾脏，肾动脉支架植入才可发挥积极的效果[18]，但该研究的样本量较小，结果不具有统计学意义，但也提示应该谨慎地选择肾动脉支架植入治疗。

综上所述，当Stanford B型主动脉夹层患者合并肾脏灌注不良时，标准的治疗方法是以TEVAR 为首的腔内治疗，对于术后是否需对受累的肾动脉采取进一步的辅助干预技术，则需要更大样本量、更详细的研究加以证实。对于该类患者，临床应高度重视，并注重后期的密切随访，若患者出现肾功能恶化的情况，应做到早发现、早解决。本研究属于回顾性分析，样本量较小，随访时间较短，中远期肾功能转归情况有待进一步随访。