急性主动脉夹层确诊时间延长的危险因素分析△

王葵，蒋芳，王显悦，朱平

中国人民解放军南部战区总医院心胸外科心外病区，广东 广州 510010

主动脉夹层是由于主动脉内膜出现破口、主动脉管腔内的血液在收缩期高压的驱动下进入主动脉中层并沿主动脉壁延伸撕裂形成血肿，临床上以严重的撕裂疼痛为特征，可在短时间内导致患者死亡，属于心血管急危重症[1]。据统计，中国急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）的年发病率约为2.78/10万人年，男性的发病率明显高于女性（3.96/10万人年vs1.59/10万人年）[2]，特别是随着近几年中国高血压、糖尿病患者数量的显著增加以及人口老龄化的加剧，中国AAD 的病例数量处于上升趋势[3]。AAD 通常是突然发病，进展快，病死率高，统计结果显示，约20%的患者在入院前死亡，另有约30%的患者在住院期间死亡，重要的原因之一是AAD 的误诊率、漏诊率、延误诊断率较高[4-6]。研究显示，AAD 患者的治疗每延误1个小时，病死率则升高1%～2%，发病24 h内病死率为33%，发病48 h内可迅速上升至50%[7-8]。因此，尽快诊断并给予及时、有效的治疗具有重要的临床意义。然而，临床上由于多种原因，诊断延迟在AAD 患者中较为常见。近些年，国外报道AAD 发病至确诊的中位时间多为数小时[9-11]，而国内相关研究报道AAD 发病至确诊的中位时间分别为12.6 h 和11 h[11-12]。有研究认为，中国AAD 的院前延迟比较普遍，且严重性被低估[13]，目前AAD 院前救治延迟相关的研究仍比较匮乏。由于不同地域的文化、医疗条件、救治体系等各方面均存在差异，对AAD 的及时诊断和救治会产生影响，因此，有必要进一步基于不同区域广泛开展相关研究，探索与AAD 确诊时间延长相关的危险因素，并针对危险因素制定对策，供急诊临床实践参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年3月至2023年3月于中国人民解放军南部战区总医院接受诊治的AAD 患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因AAD 就诊；（3）符合AAD的诊断标准[14]；（4）临床资料完整。排除标准：（1）猝死或心肺复苏后入院；（2）创伤性AAD；（3）患者或家属因家庭矛盾、宗教信仰的主观因素导致延误就诊。根据纳入、排除标准，最终共纳入188例AAD 患者，发病至确诊时间为40 min～31 h，根据发病至确诊的时间将患者分为延迟组（n=57，＞12 h）和及时组（n=131，≤12 h）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 AAD 的诊断

所有患者急诊时一旦疑诊为AAD，立即行床边心脏超声检查、急诊主动脉计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查或介入血管造影检查[14]。

1.3 数据收集及观察指标

基于医院电子病历系统，收集并比较两组患者的既往病史资料、发病时的基本信息，包括年龄、性别、文化程度、婚育状态、工作状态、发病地点、就诊途径、症状、体征、急诊化验结果、检查结果等，分析AAD 确诊时间延长的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料经进行正态齐性检验均符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

延迟组患者的年龄大于及时组患者，高中以下文化程度的比例、家中发病的比例、自行就诊的比例、无痛的比例以及合并呼吸困难的比例均高于及时组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、工作单位、吸烟史、饮酒史、原发性高血压情况、糖尿病情况、体重指数、收缩压、血糖、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 诊断和治疗的比较

两组患者的确诊方法、夹层分型及治疗情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者诊断和治疗情况的比较[n（%）]

2.3 AAD 确诊时间延迟延长影响因素的多因素分析

将表1、表2中差异有统计学意义的因素作为自变量，将AAD 确诊时间延迟延长作为因变量（确诊及时=0，确诊延迟=1），纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，老年（≥65岁）、高中以下文化程度、家中发病、自行就诊、无痛及合并呼吸困难均是AAD 确诊时间延长的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 AAD确诊时间延迟延长影响因素的多因素分析

3 讨论

主动脉夹层是由于内膜破口的血液进入血管壁而形成，在主动脉内高压血液的作用下，夹层可逐渐向远端延伸，可累及主动脉重要的分支，导致严重的并发症，如心肌梗死、脑梗死等，甚至死亡。因此，及时明确诊断并给予合理的治疗可能可以挽救患者的生命或减少严重并发症的发生。本研究结果显示，大部分患者都能在发病12 h内得到明确诊断，但也有30.3%的患者超过12 h才能得到明确诊断。多因素分析结果显示，老年（≥65岁）、高中以下文化程度、家中发病、自行就诊、无痛及合并呼吸困难均是AAD 确诊时间延长的独立危险因素。

主动脉夹层发病时的主要症状是撕裂样疼痛，疼痛部位与夹层累及的位置有关，因此容易与其他胸痛、腹痛疾病混淆，导致被延误诊断。若以胸痛为主，则容易与急性冠状动脉综合征混淆，而后者比AAD更为常见[15]。若以腹痛为主，则容易与急性胰腺炎、胃肠穿孔等急腹症混淆。部分患者在发病时出现休克或呼吸困难的症状，这些问题更常提示心脏疾病[16]。本研究中，老年患者在确诊延迟的患者中的比例相对更高，而老年患者也是急性冠状动脉综合征、急性胰腺炎和胃肠穿孔等疾病的高发人群，而在临床接诊时通常优先考虑与患者年龄相对应的常见病，导致容易延误诊断AAD。然而，及时明确诊断还与患者的就医行为有密切的关系。本研究显示，文化程度与AAD患者的及时确诊有关。这是因为文化程度与患者的认知能力有关，也在一定程度上与患者的经济收入有关，而患者是否能及时就医与其对自身疾病的认识和经济能力明显相关[17-19]。本研究发现，家中发病和自行就诊也会增加AAD确诊延迟的风险，这与其他类似研究的结果[20-21]基本一致。分析原因为患者在家中发病时通常会存在暂时忍耐的心态，而且家中与公共场合相比，可能还存在到达医院的交通条件的差异。自行就诊的患者可能局限于医学知识和医疗资源的了解，在选择合适的医疗机构时会出现偏差，而通过救护车途径就诊的患者基于急救人员的判断可能会被送往更合适的医院，从而缩短了就诊时间，避免延误病情。本研究中，部分患者以其他症状为主诉就医，没有诉说疼痛的症状，在临床中极易误导医务人员。在Park等[22]的研究中，主诉疼痛的AAD患者发病至确诊的时间为10 h，而没有主诉疼痛的患者AAD患者发病至确诊的时间为29 h。在Tolenaar等[23]的研究中，无痛AAD患者的中位确诊时间为34 h，而有疼痛表现的AAD患者的中位确诊时间为19 h。Imamura等[24]的研究结果亦显示，主诉疼痛的AAD患者入院至确诊的时间为0.5 h，而没有主诉疼痛的患者入院至确诊的时间为2.0 h。杜庆霞等[12]的研究却没有显示出无痛与延迟确诊有关，可能与该研究纳入的样本量偏小有关。本研究还发现，呼吸困难会增加AAD延迟确诊的风险，这与其他相关研究结果[12,25]基本一致。

本研究发现的部分危险因素与之前的研究一致，不一致之处主要在于本研究考虑了非疾病因素，包括文化程度、发病地点、就医行为对患者AAD 确诊时间的影响。事实上，这些因素可能比疾病本身更影响患者及时就医和合理选择医院，因此，在临床实践中应当重点对高危患者进行积极宣教，建议患者一旦发生胸痛，应及时到有条件的医院急诊科就诊。研究发现，AAD 高危患者主要是指未控制的高血压患者，特别是长期未控制血压、血压超高的患者，合并大血管炎、马方综合征的患者等[26-27]。

本研究存在一定的不足之处：首先，属于单中心回顾性研究，在病例的收治方面可能由于医院条件、地域等因素而与其他医院存在一定的差异，导致病例选择存在偏倚；其次，样本量可能相对较小；第三，未分析医院、医务人员因素对AAD 确诊延迟的影响，主要是因为未在服务患者时对医院和医务人员进行评估，缺乏相关数据，但应当清楚地认识到，在患者的诊治过程中，医务人员对疾病的认识、医院医疗条件的了解对确诊时间和治疗效果均会产生很大的影响。因此，建议除了对患者进行积极宣教外，还应该对急救人员、急诊医务人员进行专业知识与技能的培训，同时优化医院胸痛、高危患者的就诊流程。

综上所述，年龄、文化程度、发病地点、就诊途径、症状均与AAD 确诊时间是否延长密切相关，应在急诊工作中强化对AAD 的认识，优化疑似患者的就诊流程，并且在临床实践中对AAD 高危患者进行充分的宣教。