优化术中流程对合并下肢深静脉血栓的手术患者术后结局的影响

李春霞, 李慧, 郭榕晨, 贾伟

1 首都医科大学附属北京积水潭医院手术室，北京 100035

2 首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科，北京 100035

随着临床对肺栓塞认识的逐渐提高，肺栓塞病例并不少见[1-3]，特别是在某些高危患者中，肺栓塞的发生率可达10%以上，甚至在肿瘤患者（尸检）中可达90%以上[4-6]。肺栓塞可导致患者的肺动脉压力升高、气体交换能力急剧下降，从而引起顽固性低氧血症，严重者可发生呼吸衰竭甚至猝死[7-8]，因此，及时发现肺栓塞患者和肺栓塞高危患者具有重要的临床意义。肺栓塞的主要血栓来源是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7]。严重的下肢骨折、关节置换、脊柱骨折等骨科重症患者，恶性肿瘤患者，妇科大手术患者，长期卧床的老年患者以及脑部手术或脑卒中患者等发生下肢DVT 的风险均较高[9-12]。在上述高危患者中，常有部分患者需要进行手术治疗，临床中，多于术前先对下肢DVT进行处理，包括通过使用抗凝药物、溶栓药物溶解血栓，放置下腔静脉滤器阻止血栓移行等[7-8]。亦有相当一部分患者并未及时进行紧急手术或拒绝对下肢DVT进行治疗，导致围手术期下肢DVT 存在进一步增长、脱落等风险[13]。另外，术中制动、使用麻醉药物、术中体温发生变化、术中失血或输血等多种因素均可能导致DVT发生。因此，如何尽可能降低手术患者术中及术后住院期间DVT相关不良事件发生风险是临床需要重视的问题。首都医科大学附属北京积水潭医院自2021年5月开始对下肢DVT手术患者的术中处理流程进行了优化，初步取得了较好的效果。本研究探讨优化流程对合并下肢DVT的手术患者住院期间结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2022年2月于首都医科大学附属北京积水潭医院接受手术治疗的合并下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）合并下肢DVT；（3）术前明确无肺栓塞、肺动脉压力增高及呼吸功能衰竭；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并结缔组织疾病；（3）合并凝血功能异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入112例下肢DVT患者，将2019年3月至2021年4月采取术中常规处理的患者作为常规处理组（n=51），将自2021年5月开始采取术中优化流程的患者作为优化流程组（n=61）。两组患者的年龄、手术疾病、体重指数、收缩压、血糖水平、总胆固醇水平、甘油三酯水平、白细胞计数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

常规处理组的干预方法如下：术前对患者进行访视，了解患者的病情、手术部位、麻醉方式等；术中根据需要建立静脉通路、完善监护等，并做好团队配合。

优化流程组在常规干预的基础上对全部流程进行优化，具体如下：手术团队术前进行小组讨论，所有医护人员熟悉患者的病情、手术方式、术中可能出现的并发症、与下肢DVT形成有关的问题；访视并详细了解患者的诊断、手术部位、术前检查与检测结果、患者的精神心理状态、手术拟采用的麻醉方式、患者的主要脏器功能、患者的需求等；手术开始前对患者进行信息核对、心理支持、肢体保暖等，避免在DVT所在的下肢建立静脉通道；术中尽量避免对DVT所在部位的挤压、屈曲；密切监测患者的脉氧饱和度、心率和血压变化；积极控制体温过低；术前、术后在搬运患者的过程中注意避免对下肢DVT所在部位的挤压、屈曲等。

1.3 术前下肢DVT 的诊断

所有患者术前均进行D-二聚体水平的检测，D-二聚体水平正常者可排除下肢DVT的诊断；若D-二聚体水平升高，则进一步进行下肢深静脉超声检查，从而明确是否存在下肢DVT。超声诊断下肢DVT的依据主要有以下几点：（1）压迫时，被检查的静脉管腔不能闭合；（2）被检查的深静脉管腔内可见低回声或无回声；（3）被检查的深静脉管腔内无血流信号或信号微弱；（4）静脉壁搏动消失，静脉内径显著增宽；（5）挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速。

1.4 观察指标

比较两组患者的手术相关指标和术后结局。术后结局指标包括术后相关指标、术后住院期间并发症（肺栓塞）发生情况和死亡情况。术后相关指标包括D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差和血栓长度。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对所有数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

优化流程组患者的手术时间短于常规处理组患者，全身麻醉、术中低体温及术中输血的比例均低于常规处理组患者，术中出血量少于常规处理组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后相关指标的比较

优化流程组患者的术后D-二聚体水平较术前有下降的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；常规处理组患者的术后D-二聚体水平较术前有所升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。优化流程组患者术后D-二聚体水平低于常规处理组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。优化流程组患者术后大腿周径差、小腿周径差及血栓长度均短于常规处理组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后相关指标的比较（±s）

表3 两组患者术后相关指标的比较（±s）

指标 优化流程组（n=61）常规处理组（n=51） t值 P值D-二聚体水平（mg/L） 7.1±2.3 8.2±2.9 2.238 0.027大腿周径差（cm） 3.9±1.2 4.4±1.4 2.035 0.044小腿周径差（cm） 2.7±1.1 3.2±1.2 2.298 0.023血栓长度（cm） 4.8±2.2 5.7±2.8 2.328 0.022

2.3 术后不良结局的比较

两组患者住院期间均无死亡病例。常规处理组有6例患者发生不同程度的肺栓塞，由于发现得及时，均在发生胸痛、气喘等症状的第一时间进行了检查和确诊，经过积极治疗后均治愈。优化流程组无患者发生肺栓塞，常规处理组肺栓塞的发生率为11.8%（6/51），两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.440，P=0.020）。

3 讨论

下肢DVT已受到临床的足够重视，在患者及家属的配合下可对血栓进行抗凝、溶栓、隔绝、取栓等处理，从而尽可能地避免由于DVT 阻塞血管导致的下肢病变以及脱落移行导致的肺栓塞[14-15]。然而，有相当一部分患者及家属拒绝对下肢DVT进行处理或者患者由于同时存在需要紧急手术的疾病[13]而可能暂时性允许下肢DVT的并存，导致患者在治疗过程中存在一定的风险，因此，如何规避或降低这种风险是临床需要重视的问题。本研究纳入的患者均为急危重症，由于各种原因导致手术前未对下肢DVT进行积极的治疗，常规处理组有6例患者在术后住院期间发生了肺栓塞，但由于患者在住院期间均获得了严密的监测并得以及时发现和处理，无死亡病例出现。本研究中，与优化流程组患者相比，常规处理组患者术后D-二聚体水平升高，两侧大腿和两侧小腿的周径差均有所增大，血栓也有进一步延长，提示优化术中流程可以有效降低下肢DVT患者发生不良结局的风险。

本研究发现，优化流程组患者的手术时间短于常规处理组患者，全身麻醉、术中低体温及术中输血的比例均低于常规处理组患者，术中出血量少于常规处理组患者。既往的研究发现，全身麻醉可能会增加患者术后发生DVT的风险。朱崇军和吴永康[16]的研究发现，与硬膜外麻醉、小剂量静脉麻醉相比，静脉联合吸入性全身麻醉的患者下肢DVT的发生率明显升高。吴静[17]的研究比较了全身麻醉与硬膜外麻醉对下肢DVT的影响，结果显示，全身麻醉患者下肢DVT的发生率明显高于硬膜外麻醉，与类似研究[18-20]的结果较为一致。优化流程组患者手术时间缩短，可能也与全身麻醉的比例降低有关，因为更多的患者避免了全身麻醉的诱导阶段和术后苏醒阶段，手术时间的缩短对于减缓下肢DVT的进展或降低不良结局的发生风险也具有一定的积极意义：首先，手术时间的缩短可能会使患者的体验有所改善，应激的强度和持续时间均会有所降低，同时也缩短了术中肢体制动的时间，患者术后可以尽早抬高下肢或进行相应的治疗。另外，目前尚无证据支持术中出血量减少、术中输血比例与术后下肢DVT进展、临床结局的关系。术中低体温发生率的降低可能与下肢DVT发生风险的变化有关。有研究显示，术中低体温会增加术后发生DVT的风险[21-22]。Li等[22]的研究对接受手术治疗的颅内肿瘤患者的临床资料进行了分析，结果显示，术中发生低体温的患者DVT的发生风险明显升高，因此，术中低体温的发生率降低可能与延缓下肢DVT的进展有关。关于低体温与下肢DVT发生机制之间的关系尚需要相关研究进一步阐述。

本研究中，优化流程组患者术后血栓相关指标有所改善，这可能与全身麻醉的比例相对较低有关。另外，优化流程组无患者发生肺栓塞，表明优化术中流程有利于改善患者的下肢DVT相关症状和体征，而且可以有效降低肺栓塞的发生风险，当然这可能与本研究的样本量较小有关。

综上所述，对于合并下肢DVT的手术患者，优化术中流程可以降低全身麻醉的使用率和输血的比例，减少术中出血量和低体温的发生，最终改善下肢DVT相关的临床表现，并有效预防继发的肺栓塞。