地龙舒腰汤治疗退行性腰椎管狭窄症（肾虚血瘀型）临床疗效观察*

董唐博，廖承友，赵光辉，于其华，指导老师：辛坤

安徽中医药大学附属太和中医院 安徽太和 236600

退行性腰椎管狭窄症是脊柱外科较为常见的腰椎退行性病变。其主要病理变化为由关节突关节、腰椎间盘及其相连的上下腰椎椎体组成的三关节复合体退行变所致，导致椎管容积减小，引起椎管内压力增加，神经根受压、缺血和水肿，从而表现为长期反复的腰腿疼痛及间歇性跛行等症状[1]。目前临床上对于症状较轻或无手术意愿的高龄患者，西医通常予以非甾体类抗炎药及营养神经药物为主[2]。目前祖国医学对退行性腰椎管狭窄症认识，该病应属于“腰痛”“腰腿痛”“痹证”范畴，其中肾虚血瘀型是较为常见的一种证型。主要病机为随着年龄增长，脏腑功能逐渐衰退，肾气亏虚，瘀血阻滞经络，不通则痛[3]。治法当以补益肾气，活血化瘀为主。在腰痛病的治疗上，祖国医学中的中药汤剂具有相当丰富的经验。地龙舒腰汤具有补养肝肾、活血舒筋、温经通络之功效。因此，本研究选取2021年12月—2022年12月本院收治的68例肾虚血瘀型患者，探讨地龙舒腰汤治疗退行性腰椎管狭窄症的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 参考《脊柱外科学》及中华医学会对腰椎管狭窄症的诊断[5-6]标准：①典型表现为间歇性跛行，并出现一侧或者双侧腰酸、腿痛、麻木等感受；②双腰椎前屈功能不受限，过伸及侧屈功能受限，双下肢感觉障碍、肌力减退；③腰椎x线平片、ct、核磁共振成像辅助诊断。

1.2 中医诊断标准 依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中肾虚血瘀型的诊断标准：面色晦暗，耳鸣耳聋，腰膝酸软，痛如针刺且痛处固定，腰部活动受限，俯卧翻身不利，舌黯淡有瘀斑，苔薄白，脉涩。

2 入组标准

2.1 纳入标准 年龄40～75岁;临床病历资料完整;符合上述中西医诊断标准；患者知情同意。

2.2 排除标准 年龄＜40岁或＞75岁以上患者；曾有腰背部外伤及手术史；严重骨质疏松患者；严重胃溃疡穿孔不宜服用中药患者；严重神经受压损伤改变患者。

3 一般资料

本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关伦理学要求[4]。选择2021年12月—2022年12月就诊于我院中医骨伤科，诊断为退行性腰椎管狭窄症的患者68例，按照随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，每组各34例。治疗组中男19例，女15例；年龄42～66岁，平均年龄（57.63±5.22）岁；病程7个月～5年，平均病程（3.47±0.82）年。对照组中男22例，女12例；年龄42～65岁，平均年龄（55.37±4.16）岁；病程6个月～5年，平均病程（3.49±0.73）年。2组一般资料进行比较，差异无统计学意义，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 对照组 予以现代医学常规治疗，嘱咐患者平卧位休息，避免腰部剧烈运动以及长时间坐姿状态，予以口服塞来昔布胶囊（奈奇，青岛百洋制药有限公司，批准文号：国药准字H20203325；规格0.2g/粒，12粒/瓶，），每次1粒，2次/d；口服甲钴胺片（欣昆，江西青峰药业有限公司，国药准字H20051440，规格：0.5 mg/片），每次1片，3次/d。

4.2 治疗组 在对照组的基础上加用地龙舒腰汤治疗，地龙舒腰汤药物组成：当归15g，赤芍10g，地龙9g，生麻黄5g，防己9g，独活9g，秦艽9g，威灵仙10g，鸡血藤12g，川牛膝9g，紫苏梗6g。加水煎至200 mL，所有中医汤剂均由安徽中医药大学附属太和县中医院中药房制剂室统一代煎。分早晚2次服用。2组均持续治疗28d。

5 疗效观察

5.1 疼痛程度 采用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）来评价患者的疼痛程度。在纸上画一条细线，让患者根据自身的感受在细线上做上标记，以此来表达疼痛的程度。将疼痛分为10分，0分代表无疼痛；1～3分代表较轻程度的疼痛，不用服用药物可忍受；4～6分代表中度疼痛，影响睡眠但依旧可以入睡；7～9分代表重度疼痛且患者无法入睡；10分代表想象中的最剧烈疼痛。

5.2 腰椎功能评估 采用日本骨科学会腰椎评估治疗分数评分（JOA评分）来评估患者治疗前后的腰椎功能。其评分标准包括患者的腰部疼痛、下肢麻木及疼痛和步行距离等自觉症状，病理征、感觉及肌力的临床体征表现、日常生活工作受限制程度和膀胱功能4个部分，共计29分。分数越高，表示患者腰椎功能越好，反之则越差。

5.3 中医证候积分评分 中医证候积分采用四级评分法，对腰痛如刺、腰背部僵硬、腰膝酸软及耳鸣耳聋等4个指标进行评分，按重、中、轻、无分别计为6、4、2、0分，分值越低代表症状越轻。于治疗前及治疗后第28天时对患者进行评分。

5.4 临床疗效评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中关于腰椎管狭窄症的疗效评定，疗效标准可分为：治愈：腰腿痛完全消失，可以正常生活及工作；显效：腰腿痛明显减轻，腰部功能及活动度部分改善；有效：腰腿痛稍微减轻，但仍影响正常生活；无效：腰腿痛等症状、体征无明显改变。

6 统计学方法

采用SPSS23.0统计分析软件，计量资料以（±s）表示，2组间符合正态分布及方差齐用t检验，否则用秩和检验;组内差值符合正态分布用配对样本t检验，否则用秩和检验。计数资料以个数表示，采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 比较2组患者的临床疗效

治疗组有效率为97.06%，明显高于对照组，差异存在统计学意义（Z=2.632，P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者疗效比较

2 比较2组患者治疗前后中医证候积分评分、VAS评分和JOA评分

2组患者治疗前的中医证候积分、VAS评分和JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，2组患者治疗后的中医证候积分、VAS评分降低，JOA评分升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组患者治疗后的中医证候积分、VAS评分更低，JOA评分更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分、VAS评分、JOA评分水平比较（±s）

表2 2组患者治疗前后中医证候积分、VAS评分、JOA评分水平比较（±s）

组别例数时间中医证候总积分VAS评分JOA评分治疗组34治疗前18.82±1.787.26±1.758.47±3.11治疗后8.24±1.63 2.56±1.40 22.82±1.78对照组34治疗前18.82±2.217.53±1.608.29±1.66治疗后10.62±1.37 3.68±1.43 14.82±2.21 t 6.5123.26116.434 P＜0.05＜0.05＜0.05

讨 论

本次研究对68例肾虚血瘀型退行性腰椎管狭窄症患者进行前瞻性的临床观察研究，从临床有效率、中医症候评分、疼痛程度VAS评分、腰椎JOA评分等方面来评价干预措施（地龙舒腰汤）下患者的用药后的疗效和安全性。

结果显示，地龙舒腰汤治疗退行性腰椎管狭窄症（肾虚血瘀型）的临床有效率明显优于对照组，治疗后中医证候积分、VAS评分显著下降，JOA评分高于对照组，且整个治疗期间患者均未出现明显副作用，安全有效。符合本研究的预期，且诸多研究表明[8-10]，中医药在治疗退行性腰椎管狭窄症等慢性骨科疾病上常表现出不俗的疗效。

目前，随着我国人口老龄化的加剧，腰椎管狭窄症的发病率已经达到了11.0%，远远超过某些发达国家的5.7%。其主要临床表现为腰腿疼痛、间歇性跛行[11]。有研究表明，退行性腰椎管狭窄症对我国老年人生活质量的不利影响已经超过心脑血管疾病。目前针对腰椎管狭窄症的治疗[12]主要分为手术与保守治疗，保守治疗主要是通过非甾体类抗炎药与营养神经类药物来缓解疼痛，但长期服用可能会加重胃肠道与心血管的负担；手术治疗虽然能取得较好效果，但费用昂贵及部分老年患者因自身身体条件，而无法进行手术治疗[13]。长期慢性疼痛不仅影响患者的生活质量，加重患者身心负担，也降低医生和患者对本病治疗的信心。随着中医学的不断发展，中西结合治疗将是大势所趋，在现代医学理论的指导下，明确中药中有效成分及作用靶点，发挥相应优势，相互取长补短。

我国传统医学虽然没有对腰椎管狭窄症的直接记载，但根据其临床表现及体征可属于“腰痛”“腰腿痛”“痹证”范畴。中医经典古籍《内经》中描述“腰者，肾之腑也……”《丹溪心法·腰痛》中记载：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积……肾虚者，疼之不已者是也，瘀血者，日轻夜重者是也”[14]。并指出肾虚为腰痛的主要原因[15]，根据肝肾同源、精血同源理论，肾精不足，则肝血不足，经脉、筋骨失于濡养，发为腰痛。肾乃先天之本，肾之亏虚则无力化气，气虚则血难行，形成瘀血，瘀血形成，机体气血生新受阻，更一步加重肾虚。所以本病为肾虚为本，瘀血为标的本虚标实之证[16]。治疗当以补养肝肾、活血舒筋为主[17]。

本研究选用中药汤剂地龙舒腰汤来源于上海名医施维智老先生的祖传经验方，我院全国名老中医于其华教授于上海跟随施维智老先生学习后引进本院，在治疗腰痛的多年临床实践中取得较好疗效。根据其方药组成及中医理论，用以治疗肾虚血瘀型腰椎管狭窄症。方中[18]当归性温味辛甘，起甘补血、辛活血之功，赤芍[19]入肝经，善行血中之滞，发活血化瘀之效，二者和为君药。地龙、防己、秦艽为臣，地龙[20]善走窜，通经络之功强，通则不痛，用于瘀血痹阻经络之疼痛，配伍防己、秦艽一方面可祛风寒湿之邪，止筋骨之痹痛，另一方面可以缓解地龙之咸寒。独活、威灵仙、川牛膝、鸡血藤、生麻黄为佐[21]，独活性温，有散寒止痛之功强，威灵仙祛风除湿之效甚，二者配伍生麻黄尤甚经脉拘挛疼痛；川牛膝[22]入肝肾二经，起补益肝肾、强筋壮骨之功效；鸡血藤[23]善入血分，即可活血行血，又能通经活络，取藤类药物状如脉络皆可通经入络之意。紫苏梗为使用以固护中焦胃气，防止诸药太过而伤胃。诸药配伍，全方可奏补益肾气之功、活血化瘀之效。本团队前期临床研究[24]也表明地龙舒腰汤能有效缓解患者腰部疼痛，提高临床治愈率。现代药理学通过对本方中多个药物化学成分研究分析证实该方可以通过多种酶及多种离子通路来发挥抗炎镇痛、活血祛瘀、强壮筋骨的作用。本方中当归[25]通过蒸馏法提取出的藁本内酯等物质可以减少白介素-6（IL-6）与前列腺素E2（PGE2）的生成从而阻断机体炎症反应中信号的传导，发挥抗炎作用；吴玲芳等[26]发现不同浓度的赤芍溶液均能减少环氧合酶的合成发挥镇痛作用；地龙[27]中的多种复合酶可以减少体内血栓的形成，降低血液高凝态；独活、秦艽及威灵仙[28]中有效化学成分可以抑制相关信号通路的表达来发挥其抗炎止痛的作用；杨柳[29]等通过给大鼠注射川牛膝提取液证实其抗炎及促进骨折愈合的作用。本次研究中患者所服用中药汤剂均由我院中药房制剂室煎煮，既避免了患者自己煎煮药物的不便，又最大程度的保存了药物的有效成分。地龙舒腰汤原为施维智老先生治疗腰椎间盘突出症之家传经验方，在本次研究中，我院全国名老中医于其华教授基于中医“异病同治”理论创新性的用其治疗腰椎管狭窄症，到达了预期治疗效果，同时也证实了该理法方药的合理性，为中医药基于“肾虚血瘀”理论治疗腰椎管狭窄症提供了新依据。

综上所述，地龙舒腰汤治疗退行性腰椎管狭窄症（肾虚血瘀型）的临床疗效值得肯定，不仅能缓解患者的疼痛，改善腰椎功能，提高生活质量，且预后较好、副作用小。值得临床参考。但本次研究所纳入病人仅有68例，病例数较少，且均来自安徽中医药大学附属太和中医院中医骨伤科，为小样本单中心研究，有机会可行多中心的大样本量数据统计，并从白细胞介素IL-6及IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等客观指标进一步探讨其作用机制。