益气温阳活血利水法联合西医常规方法治疗慢性心衰合并顽固性水肿临床研究

杨柳枝，戴小华，许小松

1 安徽省潜山市中医院 安徽潜山 246300

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000

慢性心力衰竭指多种因素引起心脏结构及功能改变，导致心室收缩或者舒张功能障碍，进而引起一系列复杂综合征[1]。研究称[2]，发达国家心力衰竭发生率为1.5%～2.0%，70岁以上人群患病率≥10%。慢性心力衰竭主要表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等[3]。其中水肿最为常见，若利尿剂、纠正低蛋白血症等常规治疗效果依旧不理想，则易成为顽固性水肿。顽固性水肿会引起皮肤张力增加，低血容量性休克，严重情况可能引起死亡。目前关于慢性心力衰竭合并顽固性水肿尚无根治药物，常规西医主要通过利尿药物、血管扩张剂等控制水钠潴留和改善心脏泵功能，但对于顽固性水肿来说，慢性心力衰竭患者体内的静水压力持续较高，且此类患者肾脏灌注减少，肾小球滤过率下降，利尿药物的效果减弱，难以有效清除体内的水分，因此效果有限。另外长期使用利尿药物可能导致耐受性的产生，药物的利尿效果减弱，从而影响治疗效果，增加患者不良反应发生率[4]。中医将此病纳入“水肿”范畴，致病因素与隐匿风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿等有关[5]。中医药治疗慢性心力衰竭合并顽固性水肿患者具有独特的优势。经临床研究表明，中医认为阳气亏虚、血瘀水停为心力衰竭合并顽固性水肿患者基本病机，益气温阳、活血利水法为其基本治法[6]。本次研究主要探讨益气温阳、活血利水法联合西医常规方法治疗慢性心衰合并顽固性水肿效果。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 西医诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准[7]；中医诊断符合《慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗中西医结合诊疗专家共识》[8]。

1.2 中医证型 符合阳气亏虚、血瘀水停证，主症为气短/喘息，乏力，水肿，少尿，心悸。次症包括①害怕寒冷和（或）喜欢温暖；②胃脘/腹/腰/肢体部位具有寒冷的感觉；③身体感觉寒冷，同时伴有出汗的症状；④面色或口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉沉细涩，符合主症任意2项，次症任意1项，并结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合中西医诊断标准；②伴有不同程度顽固性水肿；③年龄45～80岁，男女不限；④病情稳定；⑤至少存在3个月以上的慢性心力衰竭病史；⑥知情同意。

1.4 排除标准 ①合并急性冠脉综合征；②合并先天性心脏病、严重瓣膜疾病、肥厚型心肌病等；③近90d内具有支架植入术、植入式心律转复除颤器植入术史等；④合并恶性肿瘤、精神系统疾病等；⑤处于哺乳期、妊娠期；⑥依从性差；⑦近期内参与过其他临床研究。

2 一般资料

选取2022年10月—2023年3月在潜山市中医院内科住院的慢性心力衰竭合并顽固性水肿患者共80例，采用随机数字表法分为对照组39例和实验组41例。对照组男24例，女15例；年龄61～75岁，平均年龄（67.51±6.42）岁；病程1～8年，平均病程（7.61±1.05）年；体重（66.91±8.92）kg；纽约心脏病协会心功能分级NYHA Ⅱ级23例，NYHA Ⅲ级16例；基础疾病：冠心病20例，高血压11例，高脂血症12例（1名患者可能同时伴有多种基础疾病）。实验组男25例，女16例；年龄61～76岁，平均年龄（67.32±6.31）岁；病程1～8年，平均病程（7.52±1.01）年；体重（66.72±8.05）kg；纽约心脏病协会心功能分级 NYHAⅡ级26例，NYHA Ⅲ级15例；基础疾病：冠心病23例，高血压12例，高脂血症10例。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

3 研究方法

3.1 对照组 采用常规西医治疗，如血管扩张剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、传统利尿剂、强心剂等。

3.2 实验组 在对照组的基础上采用益气温阳活血利水法，药方组成如下：茯苓9g，芍药9g，白术15g，生姜9g，制附子9g，当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，桔梗6g，川芎15g，牛膝9g，甘草6g，冬瓜皮15g，大腹皮10g，黄芪12g，泽泻3g，茯苓20g。水煎服，150mL/次，2次/d。2组均以2周为1个疗程，共2个疗程。方剂中利尿药偏弱。

4 观察指标

统计2组患者临床疗效、心功能、中医症状积分、6min步行试验（6 Min Walking Test，6MWT）、血清氨基末端pro脑钠肽（N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）、24h尿量、生活质量。

4.1 临床疗效 显效表示患者心功能等级改善了Ⅱ级以上，患者呼吸困难、腹胀、乏力症状等明显改善，且水肿症状完全消退，有效表示患者心功能等级改善了Ⅰ级以上，但是未达到Ⅱ级，患者症状有所改善，但是水肿改善效果略差，且反复，无效表示患者心功能无明显变化，水肿症状也无明显改善。

4.2 心功能 采用超声诊断仪检测心功能指标左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室舒张末期内径（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）。

4.3 中医症状积分 包括主症气短/喘息、乏力、心悸，次症为畏寒肢冷、盗汗、口唇青紫，主症分别计为0、2、4、6分，次症分别为0、1、2、3分。

4.4 6 MWT 用于评估患者运动耐量，嘱咐患者在45m长廊上往返步行，每隔3m做一个标记，测量6min内患者步行的最大距离，重度心衰＜150m，中度心衰150～450m，轻度心衰≥450m。

4.5 NT-proBNP 抽取患者空腹状态下静脉血3mL，离心3500r/min，10min，获取血清，采用放射免疫法检测。

4.6 生活质量 采用明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHF）评估[9]，包括21个项目，包括身体功能、情绪状态、社交活动和心力衰竭相关症状等，总分范围为0～105分，分数越高表示患者的生活质量越差。

5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，比较用t检验；计数资料用[n（%）]表示，比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 2组临床疗效比较

实验组患者临床有效率95.12%高于对照组患者临床有效率76.92%（χ2=4.770，P=0.0229），差异有统计学意义，见表1。

表1 2组临床疗效比较

2 2组患者心功能比较

治疗前，2组患者心功能比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组患者心功能指标LVEDD均低于治疗前，LVEF高于治疗前，组间比较，实验组患者LVEDD水平低于对照组，LVEF高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者心功能比较（±s）

表2 2组患者心功能比较（±s）

组别例数LVEF/%LVEDD/mm治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3933.48±5.9139.85±6.8359.65±3.1455.92±2.71实验组4132.76±5.4844.65±8.1259.11±3.0753.41±2.32 t 0.5652.8540.7784.457 P 0.5730.0060.439＜0.001

3 2组患者中医症状积分比较

治疗前，2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组患者中医症状积分均较治疗前明显下降，组间比较，实验组患者中医症状积分低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者中医症状积分比较（±s）

表3 2组患者中医症状积分比较（±s）

组别例数主症次症总分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3914.05±2.718.48±1.527.51±1.363.86±0.8221.57±4.1812.35±2.25实验组4113.56±2.616.37±1.157.39±1.283.13±0.6220.92±3.849.51±1.71 t 0.8237.0230.4074.5060.7256.376 P 0.413＜0.0010.685＜0.0010.471＜0.001

4 2组患者6MWT、血清NT-proBNP、24h尿量水平比较

治疗前，2组患者6MWT、血清NT-proBNP水平、24h尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2组患者6MWT、24h尿量均较治疗前明显上升，血清NT-proBNP水平均较治疗前明显下降，组间比较，实验组患者6MWT、24h尿量高于对照组，血清NTproBNP水平均低于对照组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者6MWT、血清NT-proBNP水平比较（±s）

表4 2组患者6MWT、血清NT-proBNP水平比较（±s）

组别例数6MWT/mNT-proBNP/ng·L-124h尿量/ml治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组39295.12±31.97348.31±27.121446.91±16.12633.82±65.72457.11±102.751052.02±65.75实验组41294.96±31.75366.06±28.071447.32±16.26440.72±46.08448.05±87.631128.35±115.25 t 0.0222.8740.11315.2780.4253.614 P 0.9820.0050.910＜0.0010.6720.001

5 2组患者MLHF评分比较

治疗前，2组患者MLHF评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组MLHF评分均下降，组间比较，实验组患者MLHF评分低于对照组患者（P＜0.05），见表5。

表5 2组患者MLHF评分比较（±s）

表5 2组患者MLHF评分比较（±s）

组别例数治疗前治疗后对照组3925.86±4.7216.39±2.49实验组4125.71±4.2911.91±2.57 χ20.1497.912 P 0.882＜0.001

讨 论

《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》指出[10]，目前我国约1205万有心衰，其中1.38%患者年龄均在35岁以上，平均住院次数3.3次，平均费用8968元，因此，积极控制心力衰竭症状，对于减轻患者家庭负担，节约医疗资源具有重要意义。随着临床上对慢性心力衰竭疾病的深入研究，早期治疗策略为强心、利尿、扩血管转变为抑制交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，再到联合SGLT-2i，在改善患者远期预后方面具有良好效果[11]。近几年来，多项研究均表示在心力衰竭患者一线用药的基础上增加中医治疗在改善患者症状、生活质量方面均存在优势，可能成为未来发展趋势[12-13]。

《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》指出心衰特点是本虚标实，虚实夹杂，因此，对于心衰阳气亏虚、血瘀水停证，应以益气温阳、活血利水为治疗原则。本研究益气温阳活血利水法药方组成中制附子、茯苓、白术、生姜、芍药均来自于张仲景《伤寒论》，属于温阳利水代表药方，方中制附子峻补元阳，又如《本草求真》所言，“附子，为补先天名门真火第一要剂”。茯苓、白术健脾祛湿，生姜温中健脾，又可辅助附子化气，芍药利尿祛湿。现代药理研究表明，上述药方能够提高神经内分泌细胞阈值，从而发挥温阳利水的作用。其余药方均来源于王清任《医林改错》，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花均具有活血化瘀之效，牛膝祛瘀血，桔梗开宣肺气，桔梗联合枳壳一升一降，宽胸行气，生地黄凉血清热，生地黄联合当归还具有养血润燥之效，柴胡清热除湿，冬瓜皮、大腹皮、泽泻利水消肿，黄芪是治疗表虚和虚性水肿要药，具有利水消肿作用，茯苓利水消肿、渗湿健脾，还可调节机体免疫力，甘草用于调和诸药。

本次研究结果发现，实验组患者心功能、中医症状积分、6MWT、24h尿量均优于对照组，说明益气温阳活血利水法联合西医常规方法在改善心力衰竭并顽固性水肿患者心功能、症状、运动耐量方面均具有更大优势。NT-proBNP可反映左室舒张末容积压力上升情况，血液中水平较高，稳定性好，临床上常通过检测其水平预测患者心衰[14]。NT-proBNP较BNP可信度高，室温稳定性好，检测准确度高[15]，因此，本次研究选用NT-proBNP作为检测指标。本次研究结果显示，实验组患者血清NT-proBNP水平均低于对照组，说明益气温阳活血利水法可通过抑制心力衰竭患者心肌细胞氧化应激及炎症反应，抑制心肌重塑，保护心肌细胞，从而提高心功能。

综上所述，益气温阳活血利水法联合西医常规方法治疗慢性心衰合并顽固性水肿具有积极作用，尤其在改善患者症状、心衰、生活质量方面均有优势。但是本次研究也存在局限性，如随访时间短、样本量有限，未来将进一步延长随访时间，增加样本量，并进一步探讨益气温阳活血利水法的分子机制。