补肾活血汤合五苓散治疗阳虚血瘀型射血分数降低性心力衰竭的临床观察*

刘楠，余希文，喻怀斌，吴宁波

安徽中医药大学附属六安市中医院 安徽六安 237000

心力衰竭是心脏结构损害和/或功能降低达到一定程度后出现的一组复杂临床综合征[1]。在符合心力衰竭诊断的基础上，LVEF＜40%者称为射血分数降低性心衰。根据2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告[2]，我国心衰患者分数降低性心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭 HFmEF、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）分别占40.2%、21.8%和38.0%，其中HFrEF位居首位。本研究旨在探究补肾活血汤合五苓散对慢性射血分数降低性心力衰竭患者心功能、B型钠尿肽(BNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、超敏肌钙蛋白（hs-cTnI）影响。现报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]中HFrEF的诊断标准：符合心力衰竭的症状和/或体征，且心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）≤40%，即可诊断为HFrEF。

1.2 中医诊断标准 参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[3]中关于阳虚血瘀型心衰的诊断标准：①主症：气短/喘息、乏力、心悸。②次症：怕冷和/或喜温；胃脘/腹/腰/肢体冷感；冷汗；面色/口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。具备主症2项，次症2项，结合舌脉，即可诊断。

2 入组标准

2.1 纳入标准 年龄40～80岁；符合中、西医诊断标准；无本研究使用药物的禁忌证；签署相关知情同意书。

2.2 排除标准 伴有恶性肿瘤、严重感染、严重肝肾功能损害；电解质紊乱；伴严重心律失常、严重房室传导阻滞、急性心肌梗死、心包压塞、心源性休克；伴有精神障碍或无法配合本研究；合并神经系统疾病。

2.3 中途退出标准 违反试验方案，依从性较差的患者；试验期间，同时参加其他临床试验，影响该试验进程；研究过程中出现与治疗相关的安全指标严重异常，或并发其他严重疾患，或不适宜继续配合研究者。

3 一般资料

实验对象均为2021年11月—2022年10月六安市中医院心内科住院且符合入组标准的患者。观察组50例，男29例，女21例；年龄（67.12±6.41）岁；吸烟史：有17例，无33例；酗酒史：有18例，无32例；冠心病史：有24例，无26例；糖尿病史：有10例，无40例；高血压病史：有38例，无12例；NYHA心功能分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级17例。对照组50例，男26例，女24例；年龄（68.58±6.76）岁；吸烟史：有22例，无28例；酗酒史：有21例，无29例；冠心病史：有31例，无19例；糖尿病史：有13例，无37例；高血压病史：有34例，无16例；NYHA心功能分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级10例，Ⅲ级24例，Ⅳ级16例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本项研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

4 治疗方法

4.1 对照组 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]，给予患者常规西药治疗：①琥珀酸美托洛尔缓释片 11.875～47.5 mg，1次/d；②单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，1次/d；③阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次；④阿托伐他汀钙片10 mg，每晚1次；⑤沙库巴曲缬沙坦钠片12.5～50 mg，2次/d；⑥螺内酯片20 mg，1次/d；⑦呋塞米片20 mg，1次/d；⑧地高辛片0.125 mg，1次/d。其他基础疾病给予相应对症药物。若心衰加重，予临时加用利尿剂及洋地黄类药物。试验期间不使用中药或中成药。

4.2 观察组 在对照组治疗基础上，予患者加用补肾活血汤合五苓散：制附片15g（先煎），补骨脂10g，熟地10g，山茱萸10g，党参20g，黄芪20g，丹参10g，赤芍10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，猪苓 10g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g，桂枝6g，大枣6g。汤剂由六安市中医院统一煎制，浓煎至100ml，每日2剂，早晚饭后温服，疗程4周。

5 观察指标

5.1 NYHA心功能分级 患者于入院和治疗结束的24h内接受NYHA心功能分级评定，评定由指定的同一名医师进行。心功能分级疗效判定参考2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]：治疗后心功能达到1级或心功能提高2级为显效；心功能提高1级，但不足2级为有效；心功能分级无变化为无效；心功能恶化1级或1级以上为恶化。

5.2 6 min步行距离（6MWD） 患者于入院和治疗结束的24h内行6MWD检查，要求患者试验前保持平静状态至少15min。

5.3 LVEF 患者于入院和治疗结束的48h内经由指定超声医师使用GE-ViVid7彩色多普勒超声诊断仪行心脏超声检查，测定LVEF。

5.4 血清BNP、hs-CRP、hs-cTnI 患者于入院和治疗结束的24h内测定血清BNP、hs-CRP、hs-cTnI水平。BNP及hs-cTnT水平采用免疫荧光法，使用美国雅培公司i2000全自动微粒子化学发光免疫分析仪及配套试剂检测；hs-CRP采用免疫比浊增强法，使用日本Syxmex公司CA6001全自动生化仪及配套试剂测定。

5.5 安全性指标 患者于入院和治疗结束的24h内检验血常规、肝肾功能及凝血功能。

6 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件分析。符合正态的计量资料记为（±s），采用t检验；不符合正态的计量资料记为M（P25，P75），采用秩和检验；无序分类资料采用χ2检验，有序分类资料采用秩和检验。显著性水平α= 0.05。

结 果

1 NYHA心功能分级比较

2组心功能分级基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组治疗后心功能分级均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后心功能分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组心功能分级疗效及总有效率（90.0%）优于对照组（84.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 心功能分级比较（n=50）

2 6MWD及LVEF比较

2组6 MWD、LVEF基线水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组治疗后6MWD、LVEF水平较治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后6MWD、LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 6MWD及LVEF比较（n=50）

3 BNP、hs-CRP及hs-cTnI比较

2组BNP、hs-CRP、hs-cTnI基线水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组治疗后BNP、hs-CRP水平较治疗前均有降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组治疗后hs-cTnI水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后hs-CRP、hs-cTnI水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 BNP、hs-CRP及hs-cTnI比较（n=50）

4 安全性指标

治疗过程中，2组患者均未出现与治疗相关的严重安全指标异常，未出现严重不良反应及不良事件。

讨 论

心衰病机总属本虚标实，本虚多以心肾为主[5-7]，标实则常责之水与瘀[8-10]，故强心、补肾、益气以补其虚；活血、利水以泄其实，可作为心衰病的治法之一。补肾活血汤出自《伤科大成》，滋补中兼有化瘀之功是其配伍特点，已有动物实验证明[11]：补肾活血汤可明显改善心力衰竭大鼠的心功能，抑制心室重塑。五苓散是临床治疗心衰病的常用方，其疗效已在广泛的临床实验中得以证明[12-14]。两方一补一泄，双剑合璧，可打破因虚致实又因实致虚的恶性循环。从现代药理学进行分析：附子可调节心肌细胞内钙浓度、激活AMPK/mTOR等信号通路、提高Na+-K+-ATP酶的活性发挥强心作用[15]；补骨脂可通过调控大鼠心肌细胞凋亡途径中关键基因的转录水平改善心肌损伤[16]；肉苁蓉可提高运动耐量，增加冠脉血流，减轻心肌超微结构损伤[17]；黄芪可有效改善患者心功能，减轻心脏负担[18]；丹参中的丹参酮IIA能够抑制心衰大鼠心肌NADPH氧化酶中Nox4的表达，抑制心肌氧化应激，抑制心衰大鼠心肌纤维化[19]。

在本研究中，我们证实了补肾活血汤合五苓散对阳虚血瘀型HFrEF患者心功能相关指标的改善作用，但与葛昭、李建华、张虎等人的同类研究比较[20-22]，本研究的治疗方案并未展现出绝对的优势。其原因可能是各家治疗观念各有所重，难于面面俱到，若集各家所长，另组新方，或可达到更好的临床疗效。另外，遗憾本研究未能证实本治法对hs-CRP及hs-cTnI等心衰危险因素[23-25]的降低作用，但不排除样本不足所致。在同类研究中，将hs-CRP及hs-cTnI等危险因素的纳入观察指标者较少，故难以形成比较。综上，临床疗效显著，可为今后中医古方防治射血分数降低性心力衰竭提供更多思路。日后可进一步扩大样本量，并从神经体液调节、心肌重塑等方面进一步探讨其作用机制。