肺结核患者气管支气管结核的发生率与临床预测因素分析

杨 诚 黄 娟 张伟强

广东省梅州市人民医院呼吸与危重症医学科，广东梅州 514031

气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）常导致耐药和气道狭窄，及早诊断是成功治疗的关键[1]。TBTB的临床表现和CT检查等常缺乏特异性[2]，其诊断必须通过支气管镜检查[3]。然而，支气管镜为侵入性检查，检查指征较为严格[4]。既往的调查发现[5]，女性、咳嗽症状等临床特点可能是TBTB的预测因素。但是，该研究结论在本地区的应用价值仍有待验证。梅州市人民医院（本院）是本地区开展支气管镜检查数量最多的综合医院，具有较好的代表性。本研究回顾性分析接受支气管镜检查的肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）患者，统计TBTB发生率并分析疾病发生的预测因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（hospital information system，HIS）检索2019年1—12月在梅州市人民医院行支气管镜检查共6216例，去除14岁以下258例和重复检查1746例。余下4212例，其中确诊PTB 168例，TBTB 62例，非TBTB 106例。通过HIS系统录入上述确诊PTB患者的临床资料。病例筛选流程见图1。

图1 病例筛选流程图

纳入标准：（1）接受电子支气管镜检查；（2）确诊PTB的诊断依照《肺结核诊断标准（WS 288-2017）》[6]；（3）确诊TBTB[1]，在镜下观察到典型的TBTB黏膜改变，同时合并以下任何一项：①支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片抗酸染色阳性、结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）核酸阳性或MTB培养阳性；②经支气管镜活检组织切片见结核性病理改变。

排除标准：年龄＜14岁的患者；临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜检查流程[7]排除支气管镜检查禁忌证，签署检查同意书，在检查前30 min内，2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021052，规格：10 ml∶0.2 g）2 ml雾化吸入，随后2%利多卡因1 ml口腔和鼻腔局部喷洒。检查前5 min静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H10980026，规格：2 ml∶10 mg）和芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20003688，规格：2 ml∶0.1 mg），支气管镜（Olympus，日本）经鼻进入。在声门上方、气管及主支气管内分别喷洒2%利多卡因2 ml，总量不超过5 mg/kg。依照专家共识[8]获取BALF。

1.2.2 BALF行结核相关的病原学检测 收集的BALF按照临床需要完善病原学检测。其中，使用抗酸染色液（珠海贝索生物有限公司，中国）依照行业标准[6]用萋-尼氏染色法进行抗酸染色。分枝杆菌培养采用罗氏培养基（江门市凯林贸易有限公司，中国）。MTB的检测使用MTB核酸检测试剂盒（PCR-荧光法）（中山大学达安基因，中国）。根据镜下所见异常，行支气管镜直视下活检；或根据CT所见异常，行支气管镜下盲检。

1.2.3 痰液行结核相关的病原学检测 支气管镜检查前/后收集痰液，行MTB的染色、培养和PCR分析。

1.2.4 组织病理学检测 根据病灶位置，通过支气管镜下活检/盲检、超声引导下胸膜活检、内科胸腔镜下胸膜活检、CT引导下肺（胸膜）穿刺活检等获取的组织，常规固定、石蜡包埋、切片、染色、封片，病理科医师完成报告。

1.2.5 组织切片抗酸染色 按常规固定、脱水、包埋、脱蜡、初染、脱色、复染，待玻片干燥后镜检。

1.2.6 组织切片TB-DNA检测 组织切片脱蜡后，核酸的提取使用核酸提取试剂（厦门艾德生物，中国）。使用PCR-荧光法检测MTB核酸。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验。通过logistic回归分析确定TBTB的临床预测因素。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTB患者中TBTB的发生率

在确诊PTB且接受支气管镜检查的患者中，36.9%（62/168）合并有TBTB。其中女性患者TBTB的发生率为60.0%（27/45），男性患者为28.5%（35/123）；病程＜4周的患TBTB的发生率为20.9%（14/67），病程≥4周患者为47.5%（48/101）。见表1。

表1 PTB患者中TBTB的发生率[n（%）]

2.2 两组患者临床特征

与无TBTB的PTB患者比较，合并TBTB患者的男性比例更低、BMI更高、吸烟史比例更低、病程≥4周的比例更高、咳嗽和咳痰症状的占比更高（P＜ 0.05）。两组患者在年龄、肺结核史、合并症（糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病）、其他临床症状（气促、咯血、消瘦、盗汗、发热）、检验结果（血红蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞比例、白蛋白）比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者临床特征比较（n=168）

PTB的确诊主要依靠肺泡灌洗液或痰病原学检查，如MTB核酸、培养，而在合并TBTB的患者，则在MTB核酸检测基础上，更多有病理学阳性发现，见表3。

表3 支气管镜检查和实验室检查结果

2.3 PTB患者发生TBTB的临床预测因素

单因素分析显示，发病病程≥4周、BMI、无吸烟史、女性、有咳嗽症状是TBTB的预测因素（P＜ 0.05）。经多因素logistic回归分析显示，病程≥4周（OR=2.573，95%CI：1.159～5.709）、女性患者（OR=2.395，95%CI：1.007～5.696）以及有咳嗽症状（OR=3.167，95%CI：1.024～9.798）是PTB患者合并TBTB的独立危险因素（P＜ 0.05），即主要临床预测因素。见表4。

表4 PTB患者发生TBTB的临床预测因素

3 讨论

TBTB在早期因无典型症状，因此容易被漏诊及延误治疗，可发生严重并发症，影响患者预后[9-10]。支气管镜因能直接观察气道情况，且能获取病灶标本，完成后续病原学、病理学检查，因此是确诊TBTB的可靠方法[11]。及早安排支气管镜检查有助于减少TBTB的误诊率[12]。支气管镜检查为侵入性操作，且本地区部分县级医院未常规开展该检查[13]。因此，探讨TBTB的临床预测因子，为及时、准确发现潜在患者，仍具有重要的临床意义。

研究发现，在活动性PTB患者中，高达50%合并TBTB，女性患者、病程长是合并TBTB的主要预测因素[14]。有研究结果显示，23.9%的PTB患者合并TBTB，中青年女性、症状持续≥4周是TBTB的预测因素，因此这部分患者在诊断肺结核后应尽快完善支气管镜检查[5]。本研究回顾性分析了TBTB患者的临床特点。结果发现新诊断的TBTB患者有36.9%合并TBTB，女性、病程≥4周、有咳嗽症状的患者更容易合并TBTB。

本研究统计的TBTB在PTB患者的患病率高于Su等[5]在华南地区的调查，可能的原因是本研究为回顾性分析，并未把所有诊断PTB的患者纳入分析，有部分诊断明确的PTB患者因无明确的指证而未安排支气管镜检查。在预测因素方面，本研究与既往研究[5]的结果相似，提示女性、症状持续时间长、有咳嗽症状是罹患TBTB的独立危险因素，应尽早安排支气管镜检查。

多个研究[14-15]均发现女性更容易合并TBTB，可能的原因是女性气道更小，痰液不易咳出，导致结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）在气道滞留时间延长。PTB患者发生TBTB的另一个预测因素是症状持续时间长，说明气道暴露于MTB的时间越长，TBTB越容易发生，且既往研究发现症状持续时间长还是气道狭窄的独立危险因素[5]。

值得注意的是，因为是回顾性调查，本研究涉及症状、合并疾病、吸烟史等方面的数据准确性和可靠性有待提高；且操作支气管镜的医师是当班医生，不是固定的临床研究者，也没有接受固定方案的统一培训，TBTB的镜下诊断的同质性也有待提高。因此，结果的可靠性仍有待前瞻性研究进一步验证。

综上所述，女性、病程≥4周、有咳嗽症状可能是PTB患者发生TBTB的主要预测因素。有上述临床特点的PTB患者应该被安排行支气管镜检查，以便尽早诊断和治疗TBTB。