结合功能解剖选穴电针治疗脑卒中痉挛期步行功能障碍的临床效果

梁金梅 何 苗 王桂华 陈安黎 罗清勇 何崇保

江油市中医医院，四川江油 621700

脑卒中可分为缺血性脑卒中、出血性脑卒中两类，流行病学调查显示，我国脑卒中发病率、病死率、致残率高，经治疗后有60%以上患者仍遗留不同程度的神经功能障碍[1]，其中最常见的功能障碍是步行功能障碍[2]。偏瘫肢体痉挛是造成步行功能障碍的重要因素，调查显示脑卒中患者约60%存在痉挛性偏瘫[3]。临床实践表明电针疗法对改善脑卒中后下肢运动功能障碍，尤其是痉挛性偏瘫疗效显著[4-8]。功能解剖学是介绍人体组织结构、功能的一门交叉学科，以认识解剖学结构为基础，再进行功能分析。既往有研究者将针灸选穴与功能解剖学相结合来为肌骨疼痛治疗提供指导[9]。本研究旨在观察结合功能解剖选穴电针对脑卒中痉挛期的患者步行功能障碍的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将130例来自江油市中医医院（本院）心脑血管病科、神经外科、针灸康复科的脑卒中痉挛期步行功能障碍患者（2020年5月至2021年10月）随机分为观察组（66例）和对照组（64例）。治疗组女20例，男46例；脑梗死46例，脑出血20例；年龄66.50（55.00，72.50）岁；病程18.50（16.00，31.00）d。对照组男32例，女32例；脑梗死47例，脑出血17例；年龄64.50（57.00，69.00）岁；病程20.00（15.00，29.00）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。纳入标准：①符合中医[10]和西医诊断标准[11]；②35岁≤年龄≤75岁；③头颅CT/MRI示初次发病或既往脑卒中无明显后遗症状；④病程15 d～3个月，下肢有运动功能障碍且肌张力为1～3级（改良Ashworth量表）[12]；⑤患者病情稳定，沟通无障碍，无严重基础疾病，针灸康复治疗接受度高，依从性好。本研究通过本院医学伦理委员会审查批准[2019年审（02）号]，并取得患者及其家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组均给予常规药物治疗[13]、常规康复训练[14]，如营养神经、抗血小板聚集、降压、良肢位摆放、床上主/被动训练、坐/站位平衡训练等。

1.2.2 治疗 对照组取穴：悬钟、足三里、阳陵泉、血海、伏兔、髀关等[15]。操作：患者仰卧，常规消毒，用0.3 mm×40 mm或0.3 mm×60 mm针灸针直刺/斜刺至相应穴位，予平补平泻手法至得气，连接电针仪，髀关、阳陵泉一组，足三里、太冲一组，正极接上部穴位，下部穴位接负极，选用断续波，波幅大小因人制宜，留针30 min，1日1次，隔6 d休息1 d，治疗4周。观察组取穴：太冲、承山、足三里、委中、血海、殷门、伏兔、环跳、患侧腰夹脊。操作：患者侧卧，健侧在下，偏瘫侧上下肢放枕头上，针刺操作大致同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前、治疗4周后由同一名康复治疗师进行偏瘫步行能力评定量表（functional ambulation category scale，FAC）[16]，简化Fugl-Meyer运动功能评分表下肢部分[Fugl-Meyer assessment scale （lower limbs），FMA][17]，Tinetti步态评估量表（Tinetti gait analysis scale，TGA）[18]，日常生活活动能力评分表（改良Barthel指数）（modified Barthel index，MBI）[19]，髋、膝、踝主动关节活动度（active range of motion，AROM）的评定[20]。患者仰卧/侧卧，治疗师用量角器测定髋屈曲/内收/外展AROM；俯卧位测髋伸展、膝屈曲AROM；坐位测踝背屈/跖屈/内翻/外翻AROM。各指标得分与患者日常生活能力、下肢运动功能呈正相关。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 20.0统计学软件进行，不符合正态分布的计量资料使用[M（P25，P75）]描述，采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验和W符号秩检验）；计数资料以例数表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FAC、FMA、TGA、MBI比较

治疗前两组FAC、FMA、TGA、MBI比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，两组FAC、FMA、TGA、MBI优于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。治疗后，观察组FMA高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组FAC、TGA、MBI比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组FAC、FMA、TGA、MBI比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组髋、膝、踝AROM比较

治疗前两组髋、膝、踝AROM比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，两组髋、膝、踝AROM优于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。治疗后，观察组髋前屈和外展、膝屈曲、踝跖屈AROM大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组髋伸展和内收、踝背屈及内翻外翻AROM比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

3 讨论

脑卒中后出现痉挛性瘫痪的机制目前有两种观点，一是牵张反射增强所致的痉挛，二是非反射性介导的痉挛。脑卒中患者发病2～3周左右开始偏瘫肢体出现痉挛，主要是上肢的屈肌群和下肢伸肌群[12]。现代医学研究表明[4-8]，针刺疗法可促进脑卒中患者脑循环，激活受损脑区，促进脑组织功能的恢复与重建，加强大脑中枢与周围神经的联系，从而改善肢体功能。针灸治疗脑卒中后肌痉挛常规选穴理论依据为中医经络腧穴等理论，主要选择四肢部位的阳经穴位，尤其是手足阳明经穴；主穴多选用特定穴，如交会穴、八脉交会穴、合穴、络穴等；根据辨证、症状或部位选择配穴，辨证则多从风、痰、虚等致病因素考虑[21]。虽有电针拮抗肌运动点、经筋结点刺法、基于肌群选穴电针治疗、结合Brunnstrom理论选穴、针刺夹脊穴等针灸选穴方法的研究[22-26]，但此类研究具有针刺点为非经穴、疗效评价指标单一、对照组未接受常规针刺治疗、选穴依据仅从中医针灸理论出发等特点[27]。

本研究电针治疗的选穴依据为传统穴位解剖、功能解剖学、脑卒中后的痉挛性瘫痪机制等现代康复相关理论。取穴点选取位于髂腰肌处的腰夹脊、臀部外侧的环跳、大腿后侧殷门（半肌腱、股二头肌之间）、腘窝中的委中（股二头肌腱、半腱肌肌腱之间）、小腿后侧承山。通过强化腰背部核心肌群、刺激下肢屈肌从而拮抗下肢伸肌痉挛，再结合下肢前侧的伏兔、血海、足三里、太冲等穴位，协调下肢屈肌伸肌的运动模式，从而改善患者的步行功能障碍。本研究采用FAC、FMA、TGA、MBI及髋、膝、踝AROM等多项指标进行更全面的疗效观察。通过与常规选穴电针疗法比较发现，下肢伸肌的痉挛得到拮抗后，下肢髋屈曲、膝屈曲等运动改善更显著；偏瘫患者由于下肢伸肌痉挛故常存在踝内翻跖屈畸形，通过抑制下肢伸肌痉挛，可纠正患者踝内翻跖屈的程度，可在一定程度上增加患者踝跖屈AROM范围。不仅如此，通过强化腰背部核心肌群、刺激下肢屈肌来拮抗下肢伸肌的痉挛、协调下肢屈肌伸肌的运动模式，患者下肢运动功能、下肢协调性、步态评分及日常生活活动能力均得到提高。且结合功能解剖选穴电针治疗在FMA及髋前屈和外展、膝屈曲、踝跖屈AROM五方面优于常规取穴法。

综上所述，改善患者偏瘫步行能力、行走步态、日常生活活动能力以及髋伸展/内收、踝背屈/内翻/外翻等方面，结合功能解剖选穴、常规选穴两者无太大差异。该结果可能是样本量较小、对照组疗效显著、本研究选穴处方及针刺操作待优化、观察周期太短等所致。今后可进一步优化试验设计来证实结合功能解剖选穴电针治疗的有效性。