泮托拉唑钠肠溶片不合理用药现状分析

王育惠

质子泵抑制剂(PPI)是一种H+-K+-ATP酶抑制剂,其结构组成包括3个部分,核心为苯并咪唑环,环所连接的取代基种类和部位不同而产生了不同的PPI。正常情况下,质子泵储存于壁细胞的小管泡膜内,当受到刺激后,质子泵转移到小管膜上,将H+跨浓度梯度转运到分泌小管管腔。PPI入血后可迅速与H+结合并代谢产生活性物质,进而与质子泵结合从而抑制胃酸的形成[1]。PPI在抑制夜间胃酸分泌、抑制基础胃酸分泌、抑制食物引起的胃酸分泌方面均具有优势,临床效果优于组胺受体阻滞剂,且自身有抗幽门螺杆菌作用,故在抗幽门螺杆菌治疗时是首选[2-3]。目前,临床常见的PPI制剂包括6种,即奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑[4]。集合全国909家三甲医院的《合理用药监测系统》显示,2013年,全国消化系统用药种数为395种,总金额为267.5亿元,其中6种PPI销售金额占总金额的25.3%,其中泮托拉唑用药频率较高,为全部药品应用序列的第6位。但随着PPI在临床的广泛应用,其不合理用药现象也逐渐显露,可能加重患者病情,增加患者不必要的医疗花费,甚至导致医疗纠纷等不良事件[5-6]。泮托拉唑钠肠溶片是笔者医院门诊和住院常用的一种PPI,本研究对医院含泮托拉唑钠肠溶片的处方450份进行点评,以期得出不合理用药现状及提出改进措施,进一步推进PPI的合理化用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取2020年1—3月漳州市第二医院门诊开具的含有泮托拉唑钠肠溶片的处方450份。

1.2 方法 收集处方中患者的性别、年龄、主诊断、次诊断和用药情况,分析泮托拉唑钠肠溶片用药目的、处方合理率、不合理用药分布状况。用药情况包括药品名称、每次剂量、频次、疗程、用药方法、用药目的、合理性和抗血小板药物使用情况。根据《中国药典》《临床用药须知》《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》与药品说明书、PPI优化应用专家共识、预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见(2019年)等,分析药物使用合理性及存在的问题[7-8]。统计用药合理和不合理分布状况,计算处方合格率。所有数据由专人培训后收集并核对,确保数据资料的真实性和完整性。

1.3 预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见(2019年) 指导意见中关于非甾体类抗炎药(NSAIDs)溃疡并发症的风险等级及预防建议,见表1。

表1 NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议

2 结 果

2.1 处方中患者一般资料情况 使用泮托拉唑钠肠溶片的患者在各年龄段的男女比例差异不显著;使用年龄以>65岁为主,占比63.56%,其中>65～80岁患者占比最高,为43.56%,见表2。

表2 处方中患者一般资料情况 (份)

2.2 泮托拉唑钠肠溶片的用药目的 用药目的主要为治疗性用药(181份)、预防性用药(241份)和不合理用药(28分),其中,使用目的排名前三的是预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤(占41.56%)、胃食管反流病(占21.56)和消化性溃疡(占14.00%),见表3。

表3 泮托拉唑钠肠溶片的用药目的

2.3 处方合理率和不合理用药分布状况 收集的450份处方中合理422份,合理率为93.78%;不合理28份,占比6.22%。不合理用药类型主要为无适应证用药(21份,占75.00%)和无预防性用药指征用药(7份,占25.00%)。

3 讨 论

第一个PPI奥美拉唑于1988年上市,该类药物作用于H+-K+-ATP酶,抑制胃酸分泌的作用强且持续,是目前发现的作用最强的一类抑酸剂,已成为酸相关性疾病治疗的首选[9-10]。国外一项研究显示,2010—2019年PPI应用者的比例从约1.8%上升到5.3%,而H2受体拮抗剂应用比例从约2.5%逐渐下降到1.9%[11]。PPI的适应证主要有胃食管反流病、消化性溃疡、非静脉曲张性上消化道出血、幽门螺杆菌根除的治疗和应激性溃疡、药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防等。结合各国指南,可预防性应用PPI的指征包括：(1)危急重症,如严重创伤、严重烧伤、颅脑外伤、脓毒血症、器官移植、多器官功能障碍综合征(MODS);(2)合并围术期的高危因素：凝血功能障碍,如国际标准化比值(INR)≥1.5或血小板≤50×109/L、机械通气时间≥48 h;(3)急性胃黏膜损伤、胃肠道手术后引发的上消化道出血、手术时间≥4 h、全麻及术后昏迷患者;(4)长期服用抗凝血药、抗血小板药、NSAIDs、大剂量糖皮质激素等药物的高危人群;(5)年龄>65岁者。近年来,由于低成本、高效率和不良反应的罕见性,PPI的使用量急剧增加,不合理用药问题也逐渐突出[12]。一项基于法国人群的调查显示,使用PPI的患者达到法国成年人口的29.8%,使用者中48.1%为新使用患者,53.5%的新使用者PPI治疗的适应证与使用NSAIDs相关,而其中79.7%的患者无预防性用药指征[13]。国内一项针对住院患者的调查显示,PPI不合理使用率达30.72%,主要类型为适应证不适宜,占50.99%,其余还包括用法用量不适宜及疗程偏长等[14]。国内外均有PPI不合理用药的报道,且多项研究表明,PPI过度使用可能导致肾脏、肝脏和心血管疾病的风险增加,以及痴呆、胃肠道肿瘤、呼吸道和胃肠道感染的易感性及营养吸收受损等[15-16]。PPI最常见的不良反应为胃肠道反应,恶心呕吐、腹痛、腹泻或便秘等为主要表现,发生率1%～4%,停药后一般可自行缓解。长期使用PPI还可导致维生素B12缺乏、低镁血症、骨折、亚急性皮肤型红斑狼疮及增加感染风险等。

合理用药是指根据患者所患疾病的种类、患者状况和药物药理学,选择最合适的药物及其制剂,制定并及时调整用药方案等一系列安全、有效、经济的防治措施。合理用药包括：(1)避免超适应证用药：需要结合患者疾病种类、程度、合并症和基础用药等选择合适的药物;(2)避免超剂量用药：为保证用药安全,尽量应用小剂量达到最佳治疗效果,并根据病情个性化调整;(3)避免剂型不恰当：同一种药物不同的剂型会导致药物代谢动力学的不同,血药浓度的差异会导致疗效的差异,因此需个性化选择给药途径和剂量;(4)避免疗程不恰当：一般用药至患者症状消失,慢性病则按照规定疗程用药。泮托拉唑为第三代PPI,在弱酸环境中比奥美拉唑、兰索拉唑等更为稳定,被激活后只与质子泵上有活性的5、6片断结合呈高度特异性,选择性较高,止痛效果也优于奥美拉唑。有研究指出,其静脉滴注治疗急性胃黏膜病变、复合性溃疡及消化性溃疡时,总有效率可达98.04%,此外对于高剂量H2受体拮抗剂无效的消化性溃疡,其也可达到治愈效果[17-18]。吴桂芹等[19]分析了160例住院患者使用注射用泮托拉唑钠情况,结果显示,该药物的使用科室以肿瘤内科、肿瘤外科、普外科为主,而药物不合理使用率达31.9%,不合理用药类型主要为用药时间过长、用药指征不明确等。一项涉及武汉地区31家医院的PPI使用情况的研究,对PPI的种类、剂型、用药频度、销售金额排序/用药频度排序、限定日费用等进行调查,结果显示,PPI使用的剂型仍以口服为主,销售金额和用药频度逐年增长,其中口服泮托拉唑的销售金额增速最快,且用药频度排序连续3年居第1位[20]。立足于当前PPI的临床使用现状,分析其用药特点、不合理用药情况并针对性提出改进措施十分必要。

本研究结果显示,使用泮托拉唑钠肠溶片的患者在各年龄段的男女比例差异不显著;使用年龄以>65岁为主,占比63.56%,其中>65～80岁患者占比最高,为43.56%。分析原因,该年龄段患者身体机能下降,消化道疾病高发,加之此年龄段人群常合并心血管疾病,使用抗血小板药物和NSAIDs药物的比例高,>65岁也是两种药物导致胃黏膜损伤的危险因素,因而预防性使用的需求量高[21]。在用药目的方面,医院主要以预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤为主,此外是用于治疗胃食管反流病和消化性溃疡。以往研究显示,PPI用于治疗消化性溃疡的占比最高,与本研究结果并不一致。本研究结果显示,医院的处方合理率为93.78%,不合理处方28份,类型主要为无适应证用药21份,患者既无胃肠道症状与疾病,也未合并使用NSAIDs、抗血小板药物或激素等,用药不合理;无预防性用药指征用药7份中3份用于预防NSAIDs引起的胃黏膜损伤,实际患者无NSAIDs溃疡并发症的危险因素,属于低风险,无预防性使用PPI的指征,4份用于预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤,而实际患者并不具备消化道损伤风险的高危因素。综合分析不合理用药的原因：(1)临床医师对泮托拉唑钠肠溶片的适应证掌握不到位,部分医师凭经验用药,未掌握指南的最新要求,导致无适应证用药;(2)临床医师选用预防性用药的种类时较为随意,未按要求执行,导致遴选药品不适宜。针对上述现象,笔者提出以下建议：(1)经常性开展用药培训,培训内容纳入PPI的适应证、禁忌证、用法用量、最新指南和专家共识等,各科室应配备专业的药师指导其合理用药;(2)增强医师的责任心,引导临床医师严格遵守用药指导,不盲目预防性用药;(3)强化监督管理,临床药师应经常性监测患者医嘱(包括临时医嘱、长期医嘱),通过每月的处方点评,评价临床用药合理性,对开具不合理用药处方的医师进行批评教育,必要时制定处罚措施,从而保证用药的合理性和安全性。

综上所述,泮托拉唑钠肠溶片不合理用药类型主要为无适应证用药和无预防性用药指征用药。医院应多措并举,纠治临床不合理用药现象,规范化用药,保证临床用药安全。

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