苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的临床效果

蒋鑫芳

多囊卵巢综合征(PCOS)属于常见内分泌疾病,相关数据显示,多数PCOS伴胰岛素抵抗(IR),PCOS-IR患者卵巢形态及卵泡数目均发生明显改变,易引发不孕和流产[1-2]。目前临床主要对PCOS患者采取激素周期疗法,调节其性激素、胰岛素水平。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)为新型口服短效避孕药,雌激素含量低,安全性相对高,目前为PCOS-IR治疗的首选药物。中医认为,PCOS-IR多为痰湿及血瘀内蕴、冲任失调所致,痰湿阻滞证为最常见中医证型。苍附导痰汤具有通行敛湿、燥湿化痰等功效,将其与西药联合应用于PCOS-IR痰湿阻滞证的治疗有利于解除痰湿、血瘀内蕴状态[3-4]。基于此,本研究观察苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治疗PCOS-IR的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月—2023年6月福建中医药大学附属第三人民医院收治的PCOS-IR患者120例,依据随机数字表法分为中西药联合组(n=60)和西药治疗组(n=60)。中西药联合组年龄23～37(29.78±3.47)岁;病程1～4(2.80±0.37)年;体质指数(BMI)22～30(25.77±1.75)kg/m2。西药治疗组年龄25～37(29.68±3.54)岁;病程1～6(2.86±0.34)年;BMI 23～29(26.09±1.68)kg/m2。2组一般资料比较差异不显著(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合《多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍》[5]中PCOS诊断标准,稀发排卵或无排卵,伴随高雄激素临床表现或超声显示双侧卵巢可见直径2～9 mm小卵泡12个以上、卵巢呈多囊样改变及(或)卵巢体积增大(≥10 cm3);(2)符合《胰岛素抵抗的检测方法及评价》[6]中胰岛素抵抗诊断标准,胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)>1.66;(3)中医辨证属痰湿阻滞证;(4)月经来潮至少2年;(5)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他内分泌疾病者;(2)近2个月内服用过性激素药物或存在宫腔操作史、放置宫内节育器者;(3)因先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征所致雄激素过高,因卵巢早衰、甲状腺功能异常等其他原因所致排卵障碍者。

1.3 治疗方法 西药治疗组自月经周期第1天起口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(Bayer Weimar GmbH und Co.KG生产,规格：每片含炔雌醇0.020 mg和屈螺酮3.000 mg)1片,每天1次,连续服用28 d,持续治疗3个月经周期。中西药联合组在西药治疗组基础上给予苍附导痰汤治疗,方药组成：苍术12 g,香附12 g,制半夏12 g,胆南星6 g,陈皮6 g,茯苓15 g,神曲6 g,枳壳10 g,生姜6 g,甘草6 g,用500 ml清水煎煮成200 ml药汁后分早晚2次口服,于确诊当月月经干净后1 d开始服用,每天1剂,连续服用14 d,持续服药3个月经周期。

1.4 观察指标与方法 (1)中医证候积分：包括月经异常、形体肥胖,以及毛发浓密、颜面及躯干痤疮症状,有症状记为1分,无症状记为0分。(2)HOMA-IR：采集患者空腹静脉血检测空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平,代入公式[HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5]计算。(3)性激素：分别于治疗前1个月经周期的第3～5天、治疗3个月经周期后停药第3天,抽取空腹静脉血测定血清黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。(4)子宫内膜容受性指标：分别于治疗前1个月经周期的第3～5天、治疗3个月经周期后停药第3天,根据彩色超声影像计算2组子宫动脉搏动指数(PI)、子宫内膜厚度。

1.5 疗效评定标准[7]显效：临床症状消失,BMI及HOMA-IR明显下降,LH、E2水平明显下降,疗效指数>66.67%;有效：临床症状减轻,BMI及HOMA-IR下降,LH、E2水平下降,疗效指数33.33%～66.67%;无效：临床症状无改善或恶化,BMI及HOMA-IR、LH、E2水平无变化,疗效指数<33.33%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 疗效比较 中西药联合组总有效率高于西药治疗组(96.67% vs. 83.33%,χ2=5.926,P=0.015),见表1。

表1 西药治疗组与中西药联合组疗效比较 [例(%)]

2.2 中医证候积分比较 治疗前,2组月经异常、形体肥胖及毛发浓密、颜面及躯干痤疮积分比较差异不显著(P>0.05);治疗后,2组各项中医证候积分均低于治疗前,且观察组低于西药治疗组(P<0.01),见表2。

表2 西药治疗组与中西药联合组治疗前后中医证候积分比较分)

2.3 HOMA-IR比较 治疗前,2组HOMA-IR比较差异不显著(P>0.05);治疗后,2组HOMA-IR均低于治疗前,且中西药联合组低于西药治疗组(P<0.01),见表3。

表3 西药治疗组与中西药联合组治疗前后HOMA-IR比较

2.4 性激素水平比较 治疗前,2组LH、E2水平比较差异不显著(P>0.05);治疗后,2组LH、E2水平均低于治疗前,且中西药联合组低于西药治疗组(P<0.01),见表4。

表4 西药治疗组与中西药联合组治疗前后性激素水平比较

2.5 子宫内膜容受性指标比较 治疗前,2组子宫动脉PI、子宫内膜厚度比较差异不显著(P>0.05);治疗后,2组子宫动脉PI低于治疗前,子宫内膜厚度高于治疗前,且中西药联合组降低/升高幅度大于西药治疗组(P<0.01),见表5。

表5 西药治疗组与中西药联合组治疗前后子宫内膜容受性指标比较

3 讨 论

PCOS常发于育龄妇女,多数患者存在IR现象,而IR所引发的卵巢过度分泌雄激素现象会加重IR,同时诱导内分泌调节因子参与到PCOS所致病理生理变化中,PCOS与IR属于相互影响的关系,而两者的形成均与内分泌失调、激素失衡、促炎—抗炎机制失衡有关。胰岛素样生长因子1(IGF-1)与卵巢内雄激素表达密切相关,IGF-1与胰岛素结构类似,其过度表达会增强卵巢对LH的敏感性。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)所含去氧孕烯对LH活性具有抑制作用,可调节雄激素分泌并与双氢睾酮结合,发挥睾酮清除作用,调节机体促性腺激素释放速率,防止孕酮、雄激素过量释放引发高雄激素血症[8]。但考虑到PCOS-IR诱发因素复杂,内分泌失调、促炎—抗炎机制失衡不仅会累及卵巢功能,卵巢功能减退还可能导致子宫内膜血液循环紊乱,间接影响子宫内膜容受性。因此,应在屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)应用基础上针对其他诱发因素进行处理,以遏制PCOS-IR病情的进展。本研究以单用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)为对照,观察苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)对该病治疗的临床效果,结果显示中西药联合组总有效率高于西药治疗组,提示此联合疗法对PCOS-IR治疗效果显著。

PCOS-IR归属于中医“闭经”“不孕”等范畴,以痰湿阻滞、气血互结为主要特征。中医认为PCOS-IR与肝肾、脾脏失调有关,脏器失调所致病理产物内蕴,壅塞胞脉并导致冲任失调,诱发一系列病症[9-10]。痰湿阻滞、气血互结会扰乱子宫气血循环,导致子宫内膜容受性降低,损害子宫内膜功能,致使子宫内膜变薄,影响种精受孕,同时形成“窠囊”,导致卵巢体积增大,破坏胰岛素代谢平衡,切断胰岛素受体底物及相关转运蛋白表达通路进而诱导胰岛素抵抗。解除上述病理状态对遏制相关症状有积极作用[11]。苍附导痰汤出自《叶天士女科诊治秘方》,方中苍术可疏泄阳明之湿,香附及陈皮能疏肝理气,配合制半夏、茯苓燥湿化痰,枳壳下气散结,香附、茯苓等药物能促进排卵并增强胰岛素敏感性,维持胰岛素代谢平衡,诸药合用共奏健脾、化痰祛湿、行气止痛、调理气血之效。将此方与屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)联合应用可针对性调控PCOS-IR所致胰岛素代谢失衡、卵泡发育异常等多个病理生理活动,阻碍痰湿淤积于胞宫,下调炎性因子表达,缓解肥胖、月经不调等症状。

本研究结果显示,治疗后中西药联合组LH、E2水平均低于西药治疗组,与谢蓬蓬等[12]研究结果相近。治疗后,中西药联合组各项中医证候积分、HOMA-IR指数、子宫动脉PI均低于西药治疗组,子宫内膜厚度高于西药治疗组。提示苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治疗PCOS-IR可减轻子宫内膜损伤,改善内膜容受性。苍附导痰汤方具有疏泄阳明之湿、疏肝理气、燥湿化痰、下气散结之功效,可防止病理性产物蓄积危害子宫内膜,在此基础上配合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)可防止高雌激素血症形成增加血液黏稠度,对子宫内膜起到保护作用。在遏制PCOS-IR病情进展的基础上,通过维持激素分泌、胰岛素代谢稳定性保护子宫内膜,扭转子宫病理性改变,最终提高PCOS-IR疗效。

综上所述,应用苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治疗PCOS-IR,可缓解复杂临床症状,扭转内循环紊乱状态并减轻胰岛素抵抗,合理调节雌激素水平,防止激素紊乱影响子宫内膜功能,提高子宫内膜容受性,对子宫内膜起到良好的保护作用。本研究尚未详细阐明苍附导痰汤的药效机制,后续应当围绕其药理学机制展开多样本研究。

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