利伐沙班对于预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的效果及安全性

钟黎明

全髋关节置换术能够促进髋关节功能恢复,提升患者生活自理能力。但由于手术创伤大,有较高的出血风险,因此术中及术后会使用药物止血,会明显提升术后下肢深静脉血栓(DVT)发生率。加之手术后患者卧床时间较长,会影响血液循环,如果凝聚在深静脉中,阻碍静脉血液正常回流,就会引发DVT,临床研究证实,静脉血栓发生于下肢几率相对较高[1]。血栓形成初期由于稳定性差,易发生脱落,可能随血液循环进入肺动脉,进而引发肺动脉栓塞(PE),此外还可能引发血栓后综合征,严重影响患者健康及生活质量[2]。鉴于此,接受抗凝治疗是降低相关并发症发生率的关键,可保证预后效果。利伐沙班为具有代表性的新型抗凝药物,其生物利用率和使用稳定性较高,治疗窗较宽。本研究观察利伐沙班对于预防髋关节置换术后DVT的效果及安全性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1—12月于漳州市第三医院行髋关节置换术治疗患者62例,根据随机抽签法分为观察组和对照组各31例。观察组男17例,女14例;年龄40～80(68.82±4.21)岁;原发骨折类型：骨盆髋臼骨折9例,股骨干骨折11例,髌骨骨折4例,股骨髁处骨折6例,胫骨平台处骨折1例。对照组男15例,女16例;年龄42～85(69.13±4.39)岁;原发骨折类型：骨盆髋臼骨折8例,股骨干骨折12例,髌骨骨折3例,股骨髁处骨折5例,胫骨平台处骨折3例。2组患者基线资料比较差异不显著(P>0.05)。本研究经漳州市第三医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准：年龄>18岁;经临床综合检查后确认具备髋关节置换指征;患者自愿接受手术治疗,专业人员详细说明研究具体情况、术后抗凝方案后入组,并签署知情同意书。排除标准：有脑卒中及心肌梗死发病史患者;凝血功能异常患者;合并恶性肿瘤患者;抗凝禁忌或对本研究药物过敏患者;手术前检查结果证实已经发生下肢DVT患者。

1.3 治疗方法 对照组选择常规用药方案,给予低分子量肝素钙注射液(河北常山生化药业股份有限公司生产,规格：0.4 ml ∶4 100 AXaIU)术后6 h开始用药,2 500 U皮下注射,每天1次。观察组给予利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG生产)术后6 h开始用药,10 mg口服,每天1次。2组均维持用药35 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 下肢DVT：统计2组并发症发生率,依据双下肢多普勒血管彩超检查结果进行判定,血栓直径有明显增大(双侧肢体周径差)且≥4 mm。

1.4.2 实验室指标：治疗前后采集患者空腹静脉血液5 ml离心操作(3 000 r/min,10 min)获取上层血清,完成下述指标检测。(1)凝血功能指标：采用KCA-2凝血和血小板功能分析仪测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)及D-二 聚 体(D-D),汇总检查结果并计算平均值进行组间比较;(2)炎性指标：采用全自动血细胞分析仪(Sysmex SE-9000)检测白细胞计数(WBC),采用酶联免疫试剂盒(上海恒远生物科技有限公司)检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)及白介素-1β(IL-1β)水平;(3)血管内皮功能指标：采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)水平,采用酶联免疫试剂盒检测内皮素-1(ET-1)水平。

1.4.3 不良反应：包括牙龈出血、眼底出血、皮下出血及经量增加等。

2 结 果

2.1 下肢DVT发生率比较 观察组和对照组发生下肢DVT患者分别为1例(3.23%)、 6例(19.35%),观察组下肢DVT发生率低于对照组(χ2=4.026,P=0.045)。

2.2 实验室指标比较 治疗前,2组患者凝血功能指标、炎性指标、血管内皮功能指标比较差异不显著(P>0.05);治疗35 d后,观察组PT、APTT长于对照组,Fib水平与NO水平高于对照组,D-D、WBC、CRP、PCT、IL-6、IL-1β、ET-1水平低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组治疗前后实验室指标比较

2.3 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为6.45%,低于对照组的25.81%(χ2=4.292,P=0.038),见表2。

3 讨 论

外科临床中髋关节置换术属于较为常见的治疗手段。目前,选择关节置换促进关节功能改善,缓解疼痛感,实现疾病治疗同时提升患者的生活质量,手术得到广泛的认可和好评。且机器人手术的应用,推动了精准治疗的发展,手术效果更加完善。但是术后仍有一定几率发生并发症,其中较为严重的为静脉血栓栓塞症,主要包括下肢DVT和PE两种,其中发生率较高的是下肢DVT[3]。并发症发生,会导致下肢水肿、疼痛,可能引发慢性皮肤溃疡,不利于机体健康及术后恢复,甚至导致PE危及生命安全。目前临床中可根据实验室指标及影像学检查判断疾病是否发生,以及疾病的严重程度[4-5]。考虑到接受髋关节置换术治疗患者中,老年人占比相对较高,患者自身生理机制已经发生衰退,且血液循环功能差,凝血时间相较年轻人延长。另外,手术等因素会对血管内皮细胞产生刺激,进而大量释放凝血因子,同时术后需要较长时间卧床休养,活动时间短,会影响下肢静脉回流速度,因此易引发下肢DVT[6]。临床汇总结果证实,接受髋关节置换术治疗后52%～84%几率发生下肢DVT,不利于老年患者术后恢复,且对其生命安全构成威胁[7]。因此如何在术后采取有效措施降低下肢DVT发生率,对预后具有积极作用。

对静脉血栓形成开展病理研究证实,其以红色血栓形态,含有丰富的红细胞和纤维蛋白,与动脉中的血栓不同。静脉血栓形成一方面因为机体高凝状态,另一方面因静脉血流速度慢,机体凝血系统激活属于血栓形成的重要诱因,其次也受血小板功能活化影响。因此一般情况下,会借助抗凝药物治疗或预防下肢DVT发生。临床抗凝药物种类较多,应用最为广泛的是普通肝素和低分子肝素。低分子肝素皮下注射,较普通肝素安全性更高,在药物利用度、半衰期方面表现更优,但长期使用有引发血小板减少的可能,且药物使用时需要专业人员完成注射,患者依从性较差,因此使用时有一定局限性。

利伐沙班属于新型抗凝药物,归为Ⅹa因子抑制类药物,对Ⅹa游离和结合状态的选择性及竞争性均较高。药物口服使用,使用过程中不需要接受实验室检测,因此提高了应用可行性及便利性。临床研究证实,相较于低分子肝素使用利伐沙班进行抗凝治疗,可最大程度降低DVT发生率,此外药物安全性优异,因此临床中接受手术治疗患者预防术后DVT发生时,已将利伐沙班作为优先使用药物,且其效果得到广泛认可[8]。本研究中,观察组下肢DVT发生率低于对照组,说明利伐沙班抗凝治疗较低分子肝素更能有效预防术后下肢DVT发生。观察组治疗后PT、APTT长于对照组,Fib水平与NO水平高于对照组,D-D、WBC、CRP、PCT、IL-6、IL-1β、ET-1水平低于对照组。说明利伐沙班抗凝治疗在改善凝血功能指标、炎性指标及血管内皮功能指标方面有着突出表现。观察组用药期间不良反应总发生率低于对照组,说明利伐沙班抗凝治疗安全性高。结果证实,新型抗凝药物在抗凝效果上表现更为优异,可改善术后血液循环,对术后患者安全及恢复有利。在髋关节置换术后由于长期制动、手术创伤等因素影响导致凝血功能异常,并激活免疫炎性反应机制,损伤到血管内皮功能。临床对DVT发生诱因尚无明确定论,但得到广泛肯定的三大影响因素为高凝状态、血液流速慢、内皮损伤,并诱发炎性反应机制,上述因素一项或全部对机体造成影响,就会形成血栓。PT、APTT、Fib、D-D属于临床评价凝血功能的典型指标,可直接反映机体血液高凝状态发展情况,WBC、CRP、PCT、IL-6、IL-1β为临床常用评价炎性反应机制指标,一定程度反映术后患者血管壁损伤程度;NO、ET-1为常用血管内皮功能指标。利伐沙班能够刺激血管内皮,加速纤溶酶原激活,促进纤维蛋白降解,确保改善机体高凝状态,降低内皮功能损伤,抑制炎性反应,从而避免形成血栓。从用药安全性分析,接受抗凝药物治疗过程中,与传统抗凝药物相比,利伐沙班安全性更高,可一定程度降低出血发生率。

综上所述,髋关节置换术术后预防下肢DVT属于临床关注重点,选择新型抗凝药物利伐沙班,能够获得良好的抗凝效果,降低下肢DVT发生率,可有效改善凝血功能、炎性因子水平及血管内皮功能,且药物使用安全性高,可降低出血风险,应用价值高。但考虑到本次研究纳入样本有限,会一定程度影响结果准确性,鉴于此,后期条件成熟可开展大样本量研究,以提升研究全面性、准确性。

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