痛风性关节炎累及不同关节数目时患者部分临床指标及中医证型的差异性研究

周 清,苏语涵,田 秀,胡丽娜,梁学振,蒋雪梅

(1. 山东中医药大学,山东 济南 250061;2. 山东中医药大学附属医院,山东 济南 250011)

痛风是一种代谢性风湿病,是由嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少导致的单钠尿酸盐沉积所致。痛风性关节炎是男性最常见的炎症性关节炎,急性发作时超敏C反应蛋白、血细胞沉降率明显升高[1-2]。尿酸水平升高是痛风发展的主要危险因素,如尿酸盐结晶沉积于肾脏,可诱发炎症反应、免疫应答异常,造成肾脏损伤,促进慢性肾脏病的发生和发展[3-4]。肾小球滤过率、血肌酐水平均可反映肾脏功能,在评估痛风性关节炎并发症的发生与发展中有一定价值[5-6]。痛风发作通常是单关节的,但仍有多关节同时发作的情况存在[7]。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[8]将痛风分为难治性痛风和非难治性痛风。刘敏等[9]的研究表明,难治性痛风累及关节数目更多,炎症指标更高,肾小球滤过率更低,更易合并肾功能不全。有研究表明,超声可评估滑膜血流情况,在明确痛风性关节炎的诊断、评估病变程度及疗效评定上有较大意义[10]。中医对痛风早有记载,如《丹溪心法》[11]云:“四肢百节走痛是也,他方谓之白虎历节风证,大率有痰、风热、风湿、血虚。”目前中医一般将痛风性关节炎分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型和肝肾阴虚型。本研究对比分析了普通性痛风性关节炎累及单关节或多关节时中医辨证分型及部分临床指标的差异性,旨在为痛风性关节炎的治疗及相关并发症预防提供临床指导。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟(ACR/EULAR)颁布的痛风诊断标准[12];②男性;③诊断后72 h内行相关实验室检查及肌骨超声检查。

1.2排除标准 ①患者实验室检查资料不全或超声图像信息不全者;②伴有其他风湿性疾病者;③患有恶性肿瘤或近期手术等影响患者实验室检查指标结果者。

1.3研究方法 收集2020年4月—2023年4月就诊于山东中医药大学附属医院且符合上述纳入、排除标准的80例男性痛风性关节炎患者资料,根据患者关节受累数量分为单关节组40例和多关节组40例,参照《高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南(2021-01-20)》[13]对患者进行中医辨证分型,依据Szkudlarek标准[14]对受累关节滑膜血流进行分级,比较2组患者的中医辨证分型分布情况、实验室指标(尿酸、肾小球滤过率、血肌酐、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白)、受累关节滑膜血流半定量分级情况(按照0～Ⅰ级和Ⅱ～Ⅲ级统计)。

1.4中医辨证分型标准 湿热蕴结型:关节红肿疼痛,拒按,伴发热口渴、心烦不安、尿黄、舌红、苔黄腻、脉滑数;瘀热阻滞型:关节红肿刺痛,局部肿胀变形,屈伸不利,周围或有硬结,苔薄黄,脉细涩或沉弦;痰浊阻滞型:关节肿胀,甚则关节周围漫肿,局部酸麻疼痛,或见块垒硬结不红,伴有目眩,舌胖质紫暗,苔白腻,脉缓或弦滑;肝肾阴虚型:病久屡发,日久不愈,肌肤麻木不仁,甚或关节变形,可见痛风结节,昼轻夜甚,屈伸不利,腰膝酸软,头晕耳鸣,颧红口干,舌质红,少苔,脉弦细或细数。

1.5滑膜血流半定量分级标准 0级:滑膜内无血流信号;Ⅰ级:滑膜内有点状血流信号;Ⅱ级:滑膜内可见融合的血流信号,范围<1/2;Ⅲ级:滑膜内可见融合的血流信号,范围≥1/2。

2 结 果

2.12组患者年龄、关节受累数量比较 单关节组患者年龄15～85(44.2±16.2)岁,累及关节40个;多关节组患者年龄17～75(49.8±13.8)岁,累及关节133个。2组患者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组患者中医辨证分型分布情况比较 单关节组中瘀热阻滞型患者占比明显高于多关节组(P<0.05),多关节组中湿热蕴结型患者占比明显高于单关节组(P<0.05),2组痰浊阻滞型和肝肾阴虚型患者占比比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 单关节组与多关节组痛风性关节炎患者中医辨证分型比较 例(%)

2.32组患者部分实验室指标比较 2组尿酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05);单关节组患者的肾小球滤过率明显高于多关节组(P<0.05),血肌酐、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白水平均明显低于多关节组(P均<0.05)。见表2。

表2 单关节组与多关节组痛风性关节炎患者部分实验室指标比较

2.42组患者受累关节滑膜血流半定量分级情况比较 单关节组患者滑膜血流半定量分级为0～Ⅰ级的关节共29个占72.50%(29/40),滑膜血流半定量分级为Ⅱ～Ⅲ级的关节共11个占27.50%(11/40);多关节组患者滑膜血流半定量分级为0～Ⅰ级的关节共74个占54.01%(74/137),滑膜血流半定量分级为Ⅱ～Ⅲ级的关节共63个占45.99%(63/137)。单关节组患者的滑膜血流半定量分级明显低于多关节组(2=4.349,P=0.037)。

3 讨 论

痛风性关节炎属于虚实夹杂的疾病,瘀热阻滞型患者病程较湿热蕴结型患者长,湿热浊毒熏蒸煎熬,凝为瘀血痰浊痹阻经络,气滞血瘀、经气不行,痰瘀无以排出体外而着于关节。本研究结果显示,多关节组湿热蕴结型患者占比和超敏C反应蛋白、红细胞沉降率均高于单关节组,此与《痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南》[15]中的结论一致。这可能是由于湿热蕴结型患者体内湿热蕴结,热毒壅盛,正邪相争,导致炎性因子水平升高,炎症反应更加明显,与曹跃朋等[16]的研究结论相符。刘明岭等[17]研究指出,瘀热阻滞型关节肿痛数目较少,热象较轻。本研究单关节组中瘀热阻滞型患者占比明显高于多关节组,这与刘明岭等[17]得出的结论基本一致。本研究所得痛风性关节炎累及多关节时湿热蕴结型更多、累及单关节时瘀热阻滞型更多这一结论,或可成为当患者的中医辨证分型存在困难时的一定分型依据。

痛风性关节炎后期可影响患者肾脏功能,严重者还可伴发心血管疾病,且心血管疾病是痛风患者病死率增加的主要原因[18-19]。肾小球滤过率和血肌酐是反映肾脏功能的可靠指标,本研究中单关节组患者的肾小球滤过率明显高于多关节组,血肌酐水平明显低于多关节组,提示当痛风性关节炎累及多个关节时,患者的肾脏功能比其累及单个关节时更差,这可能与多关节受累者病程较长有关。另有研究表明,肾小球滤过率可以作为一个独立的危险因子去预测心血管疾病[20],这可能同时意味着累及多关节的痛风性关节炎患者并发心血管疾病的概率更高。提示当临床发现痛风患者多关节受累时,需更加关注患者肾小球滤过率及血肌酐的变化,警惕慢性肾脏疾病及心血管疾病的产生及发展,及时给予干预,加强对痛风患者的管理。

红细胞沉降速率受急性期蛋白水平的影响,因此其是最常用的用于诊断和监测炎症情况的实验室检查指标[21]。超敏C反应蛋白是一种通过补体激活的免疫反应物质,被广泛用作炎症标志物[22]。尽管红细胞沉降率和超敏C反应蛋白缺乏疾病特异性并受到多种因素的影响,但它们在提示炎症活动情况方面为临床医生提供了有价值的信息[23]。本研究中,单关节组的红细胞沉降率和超敏C反应蛋白水平均低于多关节组,提示痛风性关节炎累及多关节时,其炎症程度更高。可能是因为多关节受累者多非首次急性发作,而痛风发作的间歇期仍有持续的炎症反应和关节破坏[24],故患者就诊时炎症反应更重。因此对多关节受累痛风性关节炎患者,需更加关注炎性指标,采取个性化治疗。

痛风性关节炎急性发作时,可加速关节周围血运,造成滑膜血流增多,滑膜内血流多少可有效评估滑膜炎的严重程度[25-27]。陆蓓蕾等[28]研究表明,痛风患者的超敏C反应蛋白水平越高,其病变部位滑膜的血流等级越高。本研究中多关节组患者的超敏C反应蛋白水平、滑膜血流半定量分级均明显高于单关节组。提示多关节受累患者的滑膜炎严重程度更高,对多关节受累这需更加关注其所累关节的滑膜情况,及时给予适当治疗,避免更加严重的关节损伤。

综上所述,痛风性关节炎累及单个关节或多个关节时,其中医辨证分型、部分相关实验室指标及滑膜血流半定量分级有一定差异性,多个关节受累者的炎症程度更高,肾脏功能更为低下。患者本身需提高对自身所患疾病的重视程度,不应局限于治疗急性发作。临床医师应该更加关注该类患者的肾脏功能及其心血管功能,如有需要,可尽早干预,避免并发症的产生及过快发展,尽可能延长患者生命。另外,痛风性关节炎累及单关节或多关节时的中医辨证分型的分布差异或可成为痛风性关节炎患者中医辨证分型困难时的参考依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。