银杏叶提取物联合隔物灸治疗心血瘀阻型冠心病疗效观察

杜晓妹,陈燕华,陆 鹰,蒋 丽,徐翠宏,李深广

(上海市闵行区中西医结合医院,上海 200241)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是由于冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄、痉挛或阻塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死引发的心脏病[1],分为慢性心肌缺血综合征(chronic ischemic syndrome,CIS)和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)。随着人口的老龄化,冠心病的发病率和就诊率居高不下,《中国心血管病报告2018》指出,我国冠心病患者高达1100万人,住院总费用高,公共卫生负担重[2]。中医认为老年人阳气渐衰,或养护失当,心阳耗损,温煦失职,日久血脉瘀阻,出现胸闷、胸痛、心悸、气喘等症状,临床上以心血瘀阻型为主,可兼见痰阻血脉、心阳不足等表现。冠心病心血瘀阻型患者最容易发生心肌梗死及猝死,因此尽早进行活血化瘀等治疗非常重要[3]。银杏叶提取物注射液有清除自由基、抑制氧化应激反应、拮抗血小板活化因子、抑制血小板聚集、清除血管内脂质、降低血黏度、抗动脉硬化、减轻缺血再灌注损伤等诸多功效[4],目前主要用于脑血管疾病、耳循环障碍的治疗,根据其作用机制,也可改善心血管血供,但目前对心脏病的疗效统计分析甚少。隔物灸属于中医外治法,是将药饼灸与穴位敷贴相结合发挥治疗效果,用发热贴代替艾灸发挥温经通络功效的治疗方法。本研究观察了银杏叶提取物联合隔物灸治疗心血瘀阻型冠心病的临床疗效及安全性,为中西医结合、内治外用法联合治疗心血瘀阻型冠心病提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①西医诊断标准:参照《实用内科学》[5]相关诊断标准,经外院冠脉造影明确诊断为冠心病,入院时心电图明确有ST-T改变。②中医诊断标准:参照《中医内科学》[6]辨证为心血瘀阻型,主症为胸闷不舒,心悸不安,胸部刺痛或窒痛,固定不移;次症为疲乏,懒言,眩晕,咳痰,气短,形寒肢冷,两胁胀痛,肢体沉重,纳呆;舌质淡、暗或紫,有瘀点、瘀斑,舌底脉络迂曲,苔厚腻,脉弦、沉、涩、细、结代。

1.2纳入标准 ①年龄65～85岁;②男女不限;③民族不限;④符合上述西医诊断标准;⑤血压控制良好,收缩压<140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压<90 mmHg(正在服用或未服用降压药物者均可);⑥血糖控制良好,糖化血红蛋白(HbA1c)在8%以下(正在服用或未服用降糖药物者均可);⑦符合中医心血瘀阻型辨证标准;⑧患者签署知情同意书,对研究充分了解,自愿参加。

1.3排除和剔除标准 ①既往3个月内发生出血性疾病者;②合并呼吸道、泌尿道、皮肤感染者;③对银杏叶提取物注射液、中药粉剂、隔物灸贴过敏者;④有血液病者;⑤胸部皮肤有破损者;⑥NYHA心功能分级Ⅳ级者;⑦有恶性肿瘤病史者;⑧中医辨证兼阴虚火旺证者。剔除治疗依从性差者,观察期间发生急性心脑血管事件、急性感染、出血性疾病、肝衰竭、肾衰竭、死亡者。

1.4一般资料 从2022年1月—2023年4月就诊于上海市闵行区中西医结合医院老年科、心内科的冠心病患者中选择符合上述标准者70例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组,在研究过程中,治疗组有1例发生隔物灸贴过敏反应,剔除出组,最后纳入研究治疗组为34例,对照组为35例。治疗组男11例,女23例;年龄(77.7±0.9)岁;合并原发性高血压19例,2型糖尿病4例,中风后遗症5例。对照组男8例,女27例;年龄(77.4±0.9)岁;合并原发性高血压19例,2型糖尿病7例,中风后遗症2例。2组患者的性别、年龄、合并疾病等基线资料经统计学分析,差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经上海市闵行区中西医结合医院伦理委员会审核通过(2021伦理审查003)。

1.5治疗方法 2组患者均给予低盐低脂饮食健康宣教,口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊(珠海润都制药,国药准字H20073915),40 mg/次,1次/d;阿司匹林肠溶片(拜耳制药,国药准字J20130078),100 mg/d,1次/d;阿托伐他汀钙(齐鲁制药,国药准字H20193143),10 mg/次,临睡前服。对照组在基础治疗基础上予银杏叶提取物注射液(悦康药业集团股份有限公司,国药准字H20070226)15 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静滴14 d。治疗组在基础治疗基础上予银杏叶提取物注射液15 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴+隔物灸于膻中穴14 d。隔物灸饼组成:三七粉2 g、桃仁粉5 g,以白醋调制成饼状。选用海旭隔物灸贴(鲁械注准20152090594)。隔物灸饼置于无纺布穴位贴,与皮肤隔开放置于膻中穴,外敷隔物灸贴,每次贴敷6 h,每天更换。

1.6观察指标 ①观察2组治疗前后中医证候积分(参照2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]),对主症、次症实行半定量评分,重度为3分,中度为2分,轻度为1分,无为0分,计算总分。②治疗前后检测血清N端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、超敏肌钙蛋白T(cTnT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)水平。③参照2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关标准评估比较2组心电图疗效和中医证候疗效。a.心电图疗效评定标准。显效:心电图基本恢复正常或接近正常;有效:S-T段回升>0.05 mV;无效:与治疗前比较心电图无明显变化;加重:与治疗前比较S-T段降低>0.05 mV。b.中医证候疗效评定标准。痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%～94%;有效:中医临床症状、体征有好转,证候积分减少≥30%～69%;无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。④安全性指标:全程记录是否出现不良事件。

1.7统计学方法 全部数据采用SPSS 24.0版统计软件分析。计数资料用例(%)表示,差异比较采用2检验;计量资料符合正态分布和方差齐的,治疗前后比较用配对t检验,组间比较用成组t检验,不符合正态分布或方差不齐的,用秩和检验;等级资料用秩和检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗后中医证候积分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组心血瘀阻型冠心病患者治疗前后中医证候积分比较分 )

2.22组患者治疗前后血清心功能相关指标水平比较 2组患者治疗后NT-proBNP、cTnT、FIB、D-D、CRP、SCr、BUN、UA水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且治疗组NT-proBNP、cTnT、D-D、CRP水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组心血瘀阻型冠心病患者治疗前后血清心功能相关指标水平比较

2.32组患者治疗后主要症状比较 治疗后治疗组胸闷、胸痛、气短、形寒肢冷、两胁胀痛、咳痰、肢体沉重所占比例明显低于对照组(P均<0.05),2组心悸不安、疲乏懒言、眩晕、纳呆所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组心血瘀阻型冠心病患者治疗14 d后主要症状比较 例(%)

2.42组患者心电图疗效比较 治疗后2组患者心电图总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组心血瘀阻型冠心病患者治疗14 d后心电图疗效比较 例(%)

2.52组患者中医证候疗效比较 治疗后治疗组中医证候总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组心血瘀阻型冠心病患者治疗14 d后中医证候疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 2组患者均未发生银杏叶提

取物注射液过敏事件。治疗组有1例出现敷贴部位皮肤淡红色皮疹、瘙痒,剔除出组,未再贴敷隔物灸后皮疹自行消退,瘙痒缓解。2组均未发生肝肾功能受损、消化道出血、急性心脑血管事件、凝血障碍等不良反应。

3 讨 论

冠心病是因冠脉血流量下降导致心肌缺血、缺氧所致,西医给予扩冠、调节心律、抗血小板聚集等对症治疗,必要时给予介入治疗。西药长期应用有明显不良反应且有些症状无法改善,而中医中药可发挥互补作用,目前西医联合中医中药治疗越来越受到医患的肯定。

中医认为,老年人年老体弱,气虚无力运血;情志失节,气滞血行不畅;心阳不足,不能温煦心血运行等因素均可使脉络瘀阻,心脏缺乏血液濡养致冠心病的发作。因此,心血瘀阻是老年人冠心病的基本病机和主要中医证型,心血瘀阻贯穿冠心病发生发展的始终[8]。冠心病病位在心,可涉及肝、脾、肺、肾等多个脏腑,也可由肝、脾、肺、肾等脏腑病变迁延及心,导致心脉血瘀而发病。老年人阳气不足,气虚失运,气滞不行,水气不化,血行无力,停而产瘀,水湿停滞,或阴虚火旺,虚热内灼,炼津为痰,或饮食不节,中焦受损,聚湿成痰,痰瘀互结,气血失畅,更耗心阳,则见胸闷、胸痛、心悸、气短、水肿等症状及体征。心血瘀阻型冠心病可出现胸闷、胸痛、心悸,部位固定,兼气虚者,见倦怠乏力、少气懒言;兼阳虚者,见腰酸乏力、面浮肢肿;兼血虚者,见面色晄白、头晕眼花;兼气滞者,见两胁胀痛、善太息;兼寒凝者,见遇寒而作、形寒肢冷;兼痰浊者,见气短、喘促、咳痰。还可见舌质暗或紫,有瘀斑、瘀点,舌苔腻,舌底脉络迂曲,面色晦暗,脉沉涩、弦涩、细涩、结代等体征。临床实践及研究证明,中医药在缓解及改善冠脉狭窄、冠脉再灌注,降低心血管事件发生率等方面具有一定的优势[9]。韩文博等[10]通过Meta分析发现,西药治疗基础上加用温阳活血中药(温阳药以附子、桂枝为主,活血药以丹参、当归、红花、川芎为主)疗效确切,是治疗冠心病的有效方法。

银杏叶提取物注射液的主要成分是银杏内酯类和银杏黄酮类化合物,具有活血化瘀、通络降脂功效,能保护血管内皮细胞,改善心肌缺血状态,提高机体抗氧化能力,可改善机体循环,保护缺血组织[11]。隔物灸用药中三七可活血止血、散瘀定痛,主要化学成分为皂苷类,具有抗心律失常、抑制血小板聚集、镇静镇痛、抗炎、扩张冠状动脉、改善心肌微循环、降低心肌耗氧量、提高心肌细胞对缺氧的耐受性作用[12-13]。桃仁可活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘,现代药理研究表明桃仁能抑制血小板聚集,抗凝血,改善血流动力学,有保护心脑血管内皮、抑制动脉粥样硬化、抗炎等作用[14]。调制剂为食用白醋,其含有有机酸类、氨基酸类、醇类等成分,性味酸,收敛固涩,能引药入肝,疏肝解郁,降低药物毒性、刺激性,促进药物有效成分溶出或吸收,从而增强生物利用度[15]。三七、桃仁磨成粉状,予醋调制,有利于三七、桃仁有效成分溶出和有效物质的吸收,三者相须为用,增强了活血化瘀、软坚止痛的功效。隔物灸贴由发热袋、无纺布、远红外中心区域、压敏胶和硅油纸组成,温度范围在40～70 ℃,远红外发射波长范围8～15 μm,对皮肤刺激小,温热作用持久,可促进药物通过皮肤吸收,避免传统艾灸发生烫伤、起火等危险,操作方便,随时随处均可施治。

现代研究认为,冠心病的形成与高血脂症、高血压、糖尿病等疾病密切相关,上述疾病均可损伤血管,导致及加重血管硬化、血管斑块形成,逐渐出现血管管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死引发冠心病。FIB及D-D水平可反映患者有无高凝状态,是体内高凝状态的分析标志物[16]。CRP是炎症免疫标志物,而心力衰竭与炎症反应密切相关[17]。心力衰竭患者心排血量减少,肾脏缺乏灌注,肾小球滤过率降低,尿酸排出量降低,血尿酸、血尿素氮、血肌酐水平会升高,这些指标可间接反映心功能是否损伤[18]。B型钠尿肽前体源于左心室心肌细胞,不仅能反映心肌细胞容量和压力负荷, 还能反映心力衰竭的严重程度,是心力衰竭的标志物[19]。cTnT是心肌细胞特有抗原,属于心肌肌钙蛋白复合物亚单位,可有效反映心肌受损状态[20]。

本研究结果显示,2组治疗后中医证候积分及血清NT-proBNP、cTnT、FIB、D-D、CRP、SCr、BUN、UA水平均较治疗前降低,但治疗组治疗后中医证候积分及NT-proBNP、cTnT、、D-D、CRP水平明显低于对照组,且患者胸闷、胸痛、气短、形寒肢冷、两胁胀痛、咳痰、肢体沉重症状所占比例明显低于对照组;2组患者心电图总有效率比较无明显差异,但治疗组中医证候总有效率明显高于对照组;2组均未发生明显不良反应。表明银杏叶提取物注射液联合三七粉、桃仁粉隔物灸于膻中穴治疗心血瘀阻型冠心病不仅能明显改善患者阳虚、痰饮、血瘀症状和血液高凝状态,还能减轻炎症反应,保护心肌,提示中西医结合治疗、内治外用结合治疗更有效,且简便、安全性好,值得临床推广应用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。