CT 血管造影与动态心电图对无痛性心肌缺血的诊断价值

雷 蕾，杨 玲，王琳玲

（黔东南州人民医院心电图室 贵州 黔东南 556000）

无痛性心肌缺血在心血管疾病中比较常见，患者出现无痛性心肌缺血的主要原因是心脏内的血液灌注量不断的降低[1]。大部分患者在患病早期无明显临床症状，故而大多数患者一旦确诊就处于病情严重时期，且伴有部分并发症，严重影响临床治疗效果[2]。针对无痛性心肌缺血，选择一种诊断效能较高的诊断方式对疾病的早期治疗十分重要[3]。在过去的临床实践中，主要依靠常规心电图来对患者进行诊断。然而，近期的研究显示，心电图检查在诊断效果上表现较差，其临床检出率较低[4]。为了提高无痛性心肌缺血的诊断准确率，临床开始采用动态心电图进行检查，并且发现其效果优于常规心电图。此外，CT 血管造影在此类疾病中的诊断价值较高。通过深入研究发现动态心电图和CT 血管造影在诊断无痛性心肌缺血方面都具有重要的价值。然而，动态心电图具有较高的特异度和灵敏度，而CT 血管造影在判断病变血管部位上具有优势。因此，在实际临床应用中，结合动态心电图和CT 血管造影以获得更高的诊断效能。本文旨在讨论动态心电图以及CT 血管造影对无痛性心肌缺血的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月—2023 年7 月黔东南州人民医院治疗的54 例疑似无痛性心肌缺血患者。其中女性25 例，男性29 例，年龄41 ～72 岁，平均年龄（52.35±4.21）岁，体质量指数21 ～28 kg/m2，平均（22.95±1.34）kg/m2。患者均进行动态心电图、CT 血管造影检测。

纳入标准：（1）患者出现不同程度的疲劳、恶心、呕吐等症状，临床初步诊断为疑似无痛性心肌缺血[5]；（2）均行动态心电图、CT 血管造影检查；（3）自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）患者对于对本研究中的检测方法不耐受；（2）患者出现脏器功能障碍；（3）机体中的酸碱平衡失衡；（4）患者为妊娠期的孕妇。

1.2 方法

1.2.1 核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）检查 患者需要在检查前一天晚上禁食，检查前12 h 之内不得服用相关药物。首先需要对患者进行压力测试，在此过程中如果患者出现心绞痛，护理人员需立即对患者静脉注射心肌缺血药物，饮食需要调整为预防心肌缺血的食物。将适配的准直器安装在双探头系统中，之后对患者进行SPECT 图像的采集，采集时能量窗设置15%，将矩阵面积设置为64×64，采集时将探头旋转180°。采集完成的第二天，使用静态MPI 对患者检测，将采集到的图像重建。采用美国心脏协会中的诊断方式，如果检测到患者相同的心肌节段中出现大于两个连续层面的缺损，而且在检测过程中发现两个层面图像中出现呈放射性分布缺损，如果出现上述情况即确诊为心肌缺血。

1.2.2 CT 血管造影 使用GE 64 排螺旋CT 机对患者血管进行CT 造影。将扫描参数设置如下：电压120 ～140 kV，电流250 ～360 mA，层厚为1 mm，转速设置为500 ms/r。扫描患者气管中隆起处至心脏横膈膜部位。之后对患者进行静脉注射造影剂，需要注射碘铋120 ～150 mL，浓度为300 mgI/mL，将静滴的流速设置在4 ～5 mL/s 之间。造影剂注射完成之后检查。使用专业的软件分析所得图像。分析图像的人员为经验丰富的放射科医生，主要分析所得图像中冠状动脉及其主要分支的15 段模型，同时对、评估冠状动脉的狭窄程度。

1.2.3 动态心电图 使用动态心电图采集患者24 h内心电图；首先由医护人员使用乙醚棉球擦去皮肤表面的油脂，擦拭完成后采用细砂纸再次擦拭皮肤；完成皮肤表面清洁工作后启用肢体引导系统；在皮肤表层放置胸壁导联V1 ～V6 电极，使用电极贴将其固定在皮肤相应的位置中，之后使用胶带同时将电极丝固定住，开启心电图监测。记录患者开始、结束的日常活动的心电图，同时需要询问患者的感觉或者症状，在监测的过程中，患者避免剧烈运动或过度劳累；动态心电图需要记录患者24 h 中ST 段的频率、总缺血时间、ST 段减少的程度、缺血的最大时间和能够持续的平均时间，之后打印心电图信息。对患者ST 段压低是否出现了缺血性症状进行检测分析。

1.3 观察指标

1.3.1 诊断效率 以MPI 检查结果为金标准，记录两种诊断方式及联合诊断的阴性与阳性人数，同时计算诊断准确率、灵敏度与特异度，观察不同诊断方法在无痛性心肌缺血中的诊断价值。

1.3.2 MPI （1）患者心肌灌注正常：采用MPI检测，心肌部分未出现缺损或发现的缺损部位较少，静态MPI 中心肌段中未发现放射性缺损。（2）可逆性缺血：压力MPI 结果发现心肌节段缺损稀疏，静态MPI 结果中心肌节段无放射性缺损。（3）心肌梗死：应力MPI结果表明心肌节段出现缺损，静态MPI 中心肌节段放射性缺损。

1.3.3 CT 血管造影 将得到的数据采用3D 图像重建，重建的内容为容积再现、表面、最大密度投影三方面。冠状动脉的狭窄程度分为三种，如果＜50%表明患者为轻度狭窄、如果在50%～70%之间表明为中度狭窄，如果＞70%表明为重度狭窄，将狭窄程度＞50%确诊为阳性。将数据导入到软件VitaFX 中，可以计算出左心室双壁心肌灌注指数（TPR）并且可以对CT 血管造影分析。

1.3.4 动态心电图 与相同电位基线相比，患者的ST 段中出现电位下移程度≥0.1 mV，持续时间≥2 次，患者就可以确诊为心肌缺血；2 次ST 段的间隔≥1 次也可以确诊为心肌缺血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法的诊断结果比较

54 例患者经MPI 检查显示阳性46 例，阴性8 例。动态心电图检测出阳性38 例、阴性16 例，CT 造影检测出阳性44 例、阴性10 例，联合检查检出阳性45 例、阴性9 例，联合检查诊断无痛性心肌缺血的灵敏度为97.83%、特异度为100.00%、准确率为98.11%、阳性预测值为100.00%、阴性预测值为88.89%，其中联合检查的灵敏度、准确率、阴性预测值高于动态心电图与CT 造影单一检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 三种检查方法的诊断结果比较 单位：例

表2 三种检查方法的诊断效能比较[%（n/m）]

2.2 不同时间点心电图对比

患者心电图ST 段压低的总次数为383 次，其中6:00—12:00 发生率为51.70%，12:00—18:00 发生率为12.01%，18:00—0:00 发生率为18.54%，0:00—6:00 发生率为17.75%，见表3。

表3 不同时间点心电图ST 段压低次数

3 讨论

无痛性心肌缺血在临床中又被称为无症状性心肌缺血，该疾病是指患者被确诊为心肌缺血后，并未出现胸痛等临床症状。通过静态心电图检查，可以偶尔发现该疾病的存在，而在对其进行连续动态心电图检测的过程中发现，心肌缺血会不间断地出现[6-7]。有研究认为，无痛性心肌缺血患者在临床中通常患有冠心病。由于该疾病的症状不明显，因此很少有患者能够及时就医[8]。这会导致患者的心脏长时间缺血，心肌会受到损伤，而且产生的损伤不可逆，进而导致机体出现多种心脏病，所以如何诊断无痛性心肌缺血逐渐在临床受到重视[9]。

本文结果表明，54 例对象经MPI 检查显示阳性46 例，阴性8 例。联合检查诊断无痛性心肌缺血的灵敏度为97.83%、特异度为100.00%、准确率为98.11%、阳性预测值为100.00%、阴性预测值为88.89%，其中联合检查的灵敏度、准确率、阴性预测值高于动态心电图与CT 造影单一检查，差异有统计学意义。这表明使用CT血管造影联合动态心电图对诊断无痛性心肌缺血的临床价值较高。动态心电图在临床中检查的优点是简单而且无创，现在已经在心肌缺血的检查中得到应用，使用动态心电图检测能够记录患者24 h 内的活动，以及睡眠等活动的心电图变化。采用动态心电图对心肌缺血的诊断价值明显高于普通心电图，但是动态心电图在监测的过程中无法同时记录机体冠状动脉中的相应解剖信息，而且也无法定位产生冠状动脉狭窄的位置[10]。所以对无痛性心肌缺血患者的临床诊断以及治疗方案的指导有一定的局限性。CT 血管造影检查对冠状动脉病变的诊断应用广泛[11]。CT 血管造影可以对患者的缺血程度以及冠状动脉狭窄程度评价，而且还可以使医师了解管壁中的斑块性质，同时还可以观察到冠状动脉中供血区的心肌密度，但是该检测方法会受到患者呼吸运动、心率，以及操作仪器的医师的水平等因素的影响，所以临床检查时往往会高估或者低估患者心肌缺血的损伤程度，容易出现误诊以及漏诊的现象[12]。患者心电图船ST 段压低的总次数为383 次，其中6:00—12:00 发生率为51.70%，12:00—18:00 发生率为12.01%，18:00—0:00 发生率为18.54%，0:00—6:00 发生率为17.75%；现在临床中对心肌缺血患者使用心电图诊断的指标主要是ST 段位移。机体中ST 段出现变化的机制如下：（1）心肌细胞受损。患者处于静息期时，机体中的正电荷会快速移动到受损心室肌细胞膜的外部，这样能够降低患者细胞外的电位[13]。但是健康细胞外面的电位会比受伤区域中的电位要高，这样会使TP 段下降、ST 段上升，进而产生明显电位差。（2）心肌细胞产生损伤后，受到损伤部位的心室肌细胞无法正常极化。所以在完成去极化后，正常心室肌细胞出现损伤的细胞膜外会生成相应的正电荷。和健康心室肌细胞对比，受损的部位中会产生较高的电位。所以受损区域中的细胞所产生的电流无法再次流向健康心肌细胞中，所以机体会产生轴损伤电流，上述症状均会导致ST 段抬高。TP 主要存在于等电位，如在对其检测时可能会出现误诊。而将CT 血管造影联合动态心电图使用，可以将优点以及缺点互补，进而提高诊断的准确性。

综上所述，临床中CT 血管造影与动态心电图联合应用，对无痛性心肌缺血患者具有较高的诊断价值，值得推广。