颈动脉内-中膜厚度、斑块积分联合超声心动图在糖尿病肾病中的诊断效能

徐子璇，陈 勇（通信作者），杨 菲，包 萍，袁 静

（1 扬州大学临床医学院 江苏 扬州 225000）

（2 扬州市中医院超声科 江苏 扬州 225000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种代谢性疾病，严重威胁人类健康。随着人们生活水平提高，其发病率逐年上升。预计到2030 年，全球范围内糖尿病患病人数将达到5.78 亿[1]。糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是DM 最常见的微血管并发症之一，也是引起心血管疾病危险性增加的独立危险因素[2]。分析其对心血管损伤的危险因素，对阻止其病情进展有积极意义。本研究旨在探讨颈动脉超声联合超声心动图技术在DKD 中的诊断效能，以帮助临床医生早期及时进行病情诊断，提高DKD 防治水平。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年7 月—2023 年7 月于扬州市中医院接受治疗的96 例2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者为研究对象，其中男51 例，女45 例，年龄37 ～87 岁，平均年龄（65.89±10.95）岁。据尿白蛋白/ 肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）[3]是否增高分三组。（1）A 组：UACR ＜300 mg/g，eGFR ≥60 mL/（min·1.73 m2），共31 例，其中男13 例，女18 例，年龄37 ～81 岁，平均年龄（63.65±11.85）岁；（2）B 组：UACR 介于30 ～300 mg/g，eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2），共30 例，其中男18 例，女12 例，年龄49 ～83 岁，平均年龄（65.43±9.26）岁；（3）C 组：UACR ＞300 mg/g，eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2），共35 例，其中男20 例，女15 例，年龄41 ～87 岁，平均年龄（68.23±11.28）岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则，患者均知情同意。

纳入标准：（1）T2DM 患者符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[3]的诊断标准；（2）DKD 患者符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[4]的DKD诊断标准。排除标准：（1）资料不完整者；（2）合并泌尿系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等；（3）1 型糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 患者入院当日收集其一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、糖尿病病史、血压史、肌酐（Scr）、血清胱抑素C（Cys-C）、胆固醇（TC）等。计算体质量指数（body mass index，BMI），BMI=体重（kg）/身高的2 次方（m2），参考MDRD 中国修正公式[3]计算eGFR。

1.2.2 颈动脉超声检测 使用超声诊断仪[GE LOGIQ E9，探头频率（5 ～10）MHz]扫查颈动脉。患者取平卧位，头后仰并稍向对侧偏转，自颈根部向上依次扫查，观察并测量各级颈动脉的内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）及斑块积分。斑块积分中[4]：无斑块形成记0 分；1 个斑块且占管径30%以下记1 分；1 个斑块占管径30%～50%或存在多个斑块占管径30%以下记2 分；1 个斑块占管径50%以上或存在多个斑块占管径30%～50%记3 分。

1.2.3 超声心动图检测 使用超声诊断仪[GE LOGIQ E9， 探头频率（2.5 ～5.0）MHz] 扫查心脏。患者取左侧卧位，同步连接心电图肢体导联：经胸骨旁左室长轴切面测量收缩期左心房内径（LA）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、室间隔舒张末期厚度（IVSd）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWd），应用双平面Simpson法计算左室射血分数（LVEF）；计算左心室质量（LVM）=1.04×[（IVSd+LVPWd+LVEDD）3-LVEDD3]×0.8+0.6；经心尖四腔心切面获取室壁运动频谱，测量Aa 波结束至下一个心动周期Ea 波起始的时间间期a；经心尖五腔心切面获取室壁运动频谱，测量Sa 波起止时间b，计算Tei 指数[6]=（等容收缩期+等容舒张期）/射血时间=（a-b）/b。所有参数均测3 次并取平均值。

1.3 观察指标

（1）一般资料：BMI、糖尿病病史、血压史、Scr、Cys-C、TC；（2）颈动脉IMT 和斑块积分；（3）心功能指标：LA、IVSd、LVM、EF、Tei 指数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；影响因素分析用二元Logistic 回归分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行价值分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料结果比较

三组性别比例、年龄、TC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组BMI、糖尿病病程、高血压、Scr、Cys-C 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且C 组的BMI、高血压高于A 组和B 组，糖尿病病程长于A 组和B组；B、C 组的Scr、Cys-C 水平高于A 组（P＜0.05）。见表1。

表1 各组间临床资料比较

2.2 颈动脉超声及心脏超声比较结果

LA、IVSd、LVM、Tei 指数、IMT、斑块积分均为从A 组、B 组、C 组逐渐增大，且任意两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组的EF 低于A、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组间颈动脉超声及心脏超声参数比较（ ± s）

表2 各组间颈动脉超声及心脏超声参数比较（ ± s）

组别LA/mmIVSd/mmLVM/gEF/%Tei 指数IMT/mm斑块积分/分A 组（n=31） 29.22±2.29 9.89±0.61 159.18±21.11 67.79±2.08 0.36±0.04 0.69±0.18 0.74±1.00 B 组（n=30） 31.87±3.66① 10.62±0.72② 179.41±28.14② 66.81±2.80 0.39±0.04① 0.85±0.15② 1.40±1.00①C 组（n=35） 35.17±3.41②④ 11.98±1.15②④ 216.75±45.22②④ 63.20±5.57②④ 0.49±0.07②④ 1.00±0.13②④ 2.09±1.15②③F 29.04749.01924.89412.85956.88431.18813.316 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

注：①与A 组比较，P ＜0.05；②与A 组比较，P ＜0.01；③与B 组比较，P ＜0.05；④与B 组比较，P ＜0.01。

2.3 影响DKD 诊断的二元Logistic 回归分析

以T2DM 患者是否诊断为DKD 为因变量（否=0，是=1），将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，行二元Logistic 回归分析，结果显示LVM[OR=1.044（95%CI：1.010 ～1.079）]、I M T[O R=3.438（95%C I：1.415 ～ 8.356）]、Scr[OR=1.023（95%CI：1.002 ～1.045）]是影响DKD诊断的重要因素。

2.4 LVM、IMT 及Scr 对DKD 中的诊断效能分析

LVM、IMT、Scr 单独及联合诊断DKD 的AUC 分别为0.830、0.835、0.742、0.914，联合诊断的AUC最大。见表3、图1。

图1 LVM、内中膜IMT、Scr 诊断DKD 的ROC 曲线

表3 LVM、颈动脉IMT 及Scr 对DKD 中的诊断效能分析

3 讨论

DKD 是引起心血管损伤的高危因素，与糖代谢异常、脂质代谢紊乱以及机体氧化应激、炎症反应等密切相关，炎症因子能刺激纤维化因子释放，致血管内皮细胞损伤，造成动脉粥样硬化[5]。颈动脉是动脉硬化最常累及的部位[6]，早期表现为IMT 增厚。而颈动脉位置浅表，超声检查能精确显示IMT 及斑块的位置、厚度、特征，对颈动脉进行测定，可方便了解粥样硬化病变的情况。本研究发现，A、B、C 三组患者相比，其IMT 与斑块积分渐次增高，说明颈动脉超声可以通过反映动脉硬化的程度来预测DKD 的心血管事件发生。

长期高血糖和代谢紊乱是DKD 的发病基础，同时也可引起心脏代谢紊乱，导致心功能受损。本研究结果显示，DKD 患者LA、IVSd 及LVM 显著高于单纯T2DM 患者，且随着DKD 的进展而进展，反映了DKD 对患者心肌有损害。研究认为，由于心肌代谢失调、自主神经功能紊乱及线粒体功能异常等原因，患者易出现心肌肥厚、心脏结构改变及心功能受损等症状[7]。糖尿病早期由于心肌纤维化范围增加，冠状动脉微循环功能障碍、糖基化终末产物积聚、胶原蛋白交联及脂肪变性等，会导致心肌顺应性障碍，影响心脏舒张功能。随着病情进展，心肌细胞代谢严重异常、RAAS 异常激活等，导致心脏收缩功能障碍[8]。同时，受胰岛素抵抗、长期高血糖、氧化应激等多种复杂机制影响，脂肪酸过度氧化，脂肪酸摄取过量会产生有毒的中间产物，这些有毒物质会干扰细胞信号传导，引起细胞凋亡，线粒体功能障碍而影响心脏舒缩功能，加重患者的心功能损伤[9]。本研究中，不受心率、心室收缩压及舒张压的影响的Tei 指数随着DKD 的病程进展而增高，说明DKD 对患者左心舒张和收缩功能均有显著影响。

二元Logistic 回归分析结果显示，LVM、IMT 及Scr 是影响DKD 诊断的因素，说明LVM、IMT 及Scr 与DKD 诊断结果关系密切。研究表明，炎症促进了DKD的发生发展，会引起机体氧化应激损伤，破坏心脏结构功能，导致心室重塑和纤维化，诱发左心室肥厚[10]。同时，炎症反应易引起血管内膜损伤及内皮功能障碍，导致动脉粥样硬化，提高动脉内膜增厚及斑块形成概率。Scr 是肌肉产能过程中的代谢产物，随尿液排出，常用以判断肾小球滤过功能。通常Scr 水平越高，肾功能越差。本研究经ROC 曲线分析显示，LVM、IMT 及Scr 联合诊断DKD 的灵敏度、特异度、AUC 均高于其单独诊断，提示LVM、IMT 及Scr 三者联合诊断可提高DKD 诊断效能。

综上所述，颈动脉超声联合超声心动图可提高DKD的诊断效能，为DKD 的筛查提供指导依据。