多层螺旋CT 用于术前胃癌T 分期诊断的Meta 分析

孙 谦

（齐河县人民医院医学影像科 山东 德州 251100）

胃癌（gastric cancer，GC）是全球第五大常见癌症，也是第三大常见癌症死亡原因，全球每发生100 万的病例，超过73%（72.8 万例）发生在亚洲，近一半（47%）的胃癌患者在中国[1-2]。早期GC 的主要治疗方式是内镜切除，非早期适宜手术的胃癌应手术治疗，当前GC 最有效的治疗方式仍是手术切除。准确的术前诊断是GC 治疗的基础，对于手术方式和治疗策略的选择具有重要意义。多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）作为一项重要的影像学方法，现已逐渐成为术前肿瘤分期的主要手段，被广泛应用于GC 患者的术前评估，MSCT 的三维后处理技术可以帮助需要手术的GC患者制定更可靠、准确的术前计划[3-4]。因此，本研究收集国内外关于螺旋CT 用于胃癌术前T 分期的相关文献进行Meta 分析，通过和术后病理诊断的“金标准”结果进行比较，以评价其对胃癌术前T 分期的诊断价值，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

通过中文数据库：中国知网（CNKI）、万方数据库及英文数据库包括：PubMed、Web of science 数据库进行了全面的文献检索。中文检索词为 “螺旋CT”“胃癌”“胃肿瘤”“分期”，英文检索词为“spiral CT”“stomach neoplasms”“gastric cancer”“gastric carcinoma”“staging”，检索2006 年1 月至2020 年8 月发表的探讨螺旋CT 与胃癌术前T 分期诊断之间关系的中英文相关出版物。以PubMed 数据库为例，检索策略：“stomach neoplasms OR gastric cancer OR gastric neoplasms OR gastric carcinoma OR gastric tumor OR stomach cancer OR stomach carcinoma OR stomach tumor”AND spiral CT AND neoplasm staging OR staging。

纳入标准：（1）有关MSCT 对胃癌术前T 分期诊断的临床研究；（2）样本量≥30 例；（3）“金标准”为术后病理组织学检查；（4）采用TNM 分期法。排除标准：（1）综述、会议论文、病例报道等研究；（2）数据不完整，无法获得诊断四格表资料；（3）相同数据重复发表的文献。

1.2 文献筛选、提取及质量评价

研究者独立筛选文献，纳入研究的基本信息：第一作者、发表时间、国家、研究类型、年龄、样本量、真阳性值（TP）、假阳性值（FP）、假阴性值（FN）、真阴性值（TN）等。

参照诊断性试验准确性质量评价工具条目对所纳入文献的质量进行评价，每个项目包含3 个判断结果，即“是”“否”“不清楚”[5]。A 级：14 条质量评价标准均满足“是”，文献质量较高，存在偏倚的可能性极低；B 级：若1 条以上为不清楚，文献存在中度偏倚；C 级：若1 条以上为“否”，文献存在偏倚的可能性极高。

1.3 统计学方法

采用Meta-Disc 1.4 软件及Stata14.0 软件检测文献发表偏倚及各研究间的异质性。观察受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线是否存在“肩臂形”分布，以此判断是否有阈值效应引起的异质性。采用诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）检验纳入研究间的异质性。若I2≤50%，异质性较小，采用固定效应模型进行分析；否则采用随机效应模型进行分析。合并计算螺旋CT 对胃癌T1 ～T4 分期的合并灵敏度（sensitivity，SEN）、特异度（specificity，SPE）、阳性似然比（likelihood ratio， +LR）、阴性似然比（negative likelihood ratio，-LR），绘制ROC 曲线，并计算曲线下面积（AUC）和Q 指数。所有结果均用95%CI表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。使用漏斗图判断发表偏倚的大小。

2 结果

2.1 文献检索结果及基本特征

按照要求共检索到691 篇文献，其中668 篇中文、23 篇英文。依照标准进行筛选后，文献质量评价中纳入本研究文章的分级全部是A 级，最终纳入29 篇文献，共2 424 例病例。文献筛检过程见图1，纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1、所有符合条件的文献的T1 ～T4 期TP、FP、FN 和TN 如表2 所示。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

表2 纳入研究的基本资料 单位：例

图1 文献筛检流程图

图2 螺旋CT 诊断胃癌术前T 分期的SROC 曲线

2.2 Meta 分析结果

螺旋CT 诊断胃癌术前T 分期。本研究共纳入2 424 例患者，通过SROC 曲线判断螺旋CT 诊断胃癌的整体准确性，结果显示T1 ～T4 期胃癌AUC 值均接近1，表明其诊断效果好；各分期ROC 曲线均呈非典型“肩臂形”分布，T1 ～T4 期Spearman 相关系数分别为0.953、0.339、0.275、0.855，差异无统计学意义（P＞0.05），表示不存在阈值效应。通过DOR 分析异质性，结果发现T2 期（I2=33.6%，P=0.042）、T3 期（I2=50.3%，P=0.001）纳入文献异质性较大，应采用随机效应模型合并效应量；T1 期（I2=0，P=0.826）、T4 期（I2=0，P=0.618）纳入文献异质性低，使用固定效应模型合并效应量。

+LR、-LR 作为诊断性Meta 分析诊断学效能指标，T1 ～T4 期阳性似然比为18.14、6.89、5.52、13.16，提示在胃癌患者中螺旋CT 检测结果为阳性的概率是非胃癌患者的18.14、6.89、5.52、13.16 倍；阴性似然比越小，表明诊断学试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。此外，灵敏度及特异度分析结果提示本次Meta 的结果相对稳定。合并SEN、SPE、+LR、-LR 及AUC 见表3。

表3 螺旋CT 诊断T1 ～T4 期胃癌合并效应量

2.3 敏感性分析

分别将纳入文献的数据逐一排除，Meta 分析结果未见明显改变，纳入文献的稳定程度较好，合并结果的可信度较高。

2.4 发表偏倚评估

以DOR 为横坐标，标准误为纵坐标绘制漏斗图，螺旋CT 诊断胃癌的29 个研究，存在发表偏倚可能性较小[t=-0.63，P=0.53，95%CI（-8.53 ～4.51）]。见图3。

图3 螺旋CT 诊断胃癌的偏倚分析

3 讨论

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，中国是高发地区[35-36]。GC 患者主要通过切除术进行治疗，因此准确的术前分期意义重大。目前可用于GC 术前分期方法有MSCT、超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、PET-CT、MRI 及腹腔镜等。EUS 是诊断GC 的常规方法，诊断胃黏膜病变的同时，清晰显示胃壁结构，其诊断T1、T2 期肿瘤的灵敏度、特异度分别为85%和90%，但EUS 诊断依赖医师的个人技能，对脏器转移及远处淋巴结转移诊断效能较差，也有局限性[37]。Findlay 等[38]研究结果证明PET/CT 用于GC 患者术前分期，可以早发现远处转移，但18F-FDG PET/CT 显像在GC 的临床应用中受限。MRI 技术不断进步，且具有无电离辐射的优势，MRI 在GC 中的应用也逐渐增多，但由于扫描时间长、伪影等原因，在一定程度上限制了其在临床中的应用[39]。GC 准确分期是精准治疗的前提和关键，MSCT 较其他检查，对胃癌TNM 分期均有较高准确率，是GC 治疗前首选的非侵入性医学影像学检查方法。MSCT 在GC 术前分期评估中得到广泛的应用，扫描速度快、图像质量好且后处理功能成熟，其多平面重建技术可以多维度获得病灶图像，有效确定病灶及其周围侵犯等情况，真正实现了病灶的各向同性，利于病灶检出，肿瘤对胃壁的浸润情况、病灶的范围、大小、形态及邻近结构受累情况及远处转移情况等进行全面观察。Shimada 等[40]对GC临床分期的准确率行系统性回顾，增强MSCT 对进展期GC 的T 分期准确率为73%～91%。赵群等[41]研究表明MSCT 评估GC 术前T 分期的准确率为71.2%，与术后病理一致性较好。严超等[42]对1311 例GC MSCT 术前资料进行分期，总的分期准确率为73.8%。钟宝元等[43]研究发现GC 术前64 层MSCT T 分期的T1 ～T4 期准确率分别为66.7%、66.7%、84.0%、85.3%。本研究收集了相关文献进行系统Meta 分析，以评价MSCT 对胃癌术前分期的诊断价值，与国内外的研究者相比本研究从诊断比值比、灵敏度及特异度分析结果提示本次Meta 的结果相对稳定，且AUC 结果示曲线下面积均较高，可表明MSCT 对胃癌术前T 分期的诊断具有较高的准确率，与“金标准”一致性较好；且各合并灵敏度变化范围提示该诊断稳定性较好。本研究结果进一步验证了MSCT 对胃癌术前T 分期的重要意义。

本研究仍具有一定的局限性：（1）纳入研究均为国内中文研究，存在一定程度的局限性。（2）引入的部分研究存在样本量小，各研究中的病例数差异较大。（3）本研究中阴性似然比为0.26、0.36、0.24、0.17，螺旋CT 检测结果为阴性时该部分患者仍然有小概率为GC，进一步研究。

综上所述，MSCT 对GC 术前T 分期的诊断有较高的准确性，可识别进展期胃癌的胃壁外侵犯，评估邻近脏器的受累情况，是GC术前分期的首选影像学检查方法。但MSCT 受胃腔充盈程度、胃壁的脂肪厚度、炎性反应增生等因素影响，造成判断肿瘤浸润深度时差异；影像特征评估受限于影像检查方法技术及观察者的经验、能力，主观性较强。螺旋CT 作为飞速发展的影像学技术，伴随着多种后处理技术的发展对胃癌术前诊断具有较高的准确性，但还需开展大量实验性、多中心回顾性及前瞻性研究进行进一步验证。