发泡试验在食管胃底静脉曲张硬化剂注射治疗中的临床价值探讨

黎振林，覃泳缤，游 芬，梁 艳，蒋 山

（玉林市红十字会医院消化内科，广西 玉林 537001）

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门脉高压最严重的并发症，而内镜下应用医用胶（组织胶）、硬化剂及套扎是目前治疗食管胃底静脉曲张最有效和常用的手段[1]。然而患者术后的具体疗效和短期并发症的研究结果尚存在争议。鉴于此，我们引进TCD 发泡试验到EGVB 并予硬化剂注射治疗患者的评估中，目的是评估EGVB 患者术后再出血风险，从而更好地制定术后随访时间。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1·1 一般资料

回顾性分析2021 年5 月至2023 年4 月玉林市红十字会医院消化内科收治的EGVB 且予内镜下硬化剂注射治疗的39 例患者，所有患者行内镜下治疗前均完善发泡试验，并根据发泡试验结果分为阴性组（9例）及阳性组（30例）。

1·1·1 纳入标准 （1）符合《肝硬化门脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》中关于EGVB 的诊断标准[1]，并经临床检查、影像学检查、实验室检查确诊为肝硬化失代偿期[2]；（2）内镜检查发现有明确的EGVB 表现的患者。

1·1·2 排除标准 （1）有严重的心肺肝肾脑等脏器功能不全、食管溃疡和食管恶性肿瘤的患者；（2）生命体征不稳定、有肝性脑病以及无法配合内镜检查的患者；（3）术后失访患者。

该研究所有患者及家属均对研究知情，并签署知情同意书，且经医院伦理委员会审查批准。

1·2 TCD 发泡试验检查方法

参照文献[3]介绍的方法进行检查，全部患者均于住院后3 ～5 d 安排发泡试验检查，其方法包括：（1）让患者仰卧于床上练习valsalva 动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，达到影响血液循环和自律神经功能状态；（2）安装栓子监测设备监测双侧大脑中动脉；（3）留置静脉通路：在右肘静脉连接三通管，并在三通管一端安装10 mL 装满0·9%氯化钠的注射器，取10 mL 注射器2 支（分别装0·9%氯化钠注射液9 mL 和1 mL 空气），通过三通管将2 支注射器相连，然后将2 支注射器来回推注10 余次，使空气与0·9%氯化钠充分混合，成为气泡与0·9%氯化钠的混合体，并存装于一支注射器中；（4）将充分混合后的0·9%氯化钠注射5 mL（2 ～3 s），三通管一端10 mL 的0·9%氯化钠注射5 mL（2 ～3 s）；（5）注射后10 s 内观察MB 信号，若为阴性结果可重复1 次，均采用经颅多普勒超声诊断仪2 MHz 探头观察。阳性结果判断标准，参照第九届国际脑血流动力学研讨会共识委员会议推荐的标准[4]：以10 s 内出现微泡信号为阳性标准，依据MB数量分级：Ⅰ级，无MB；Ⅱ级，1 ～10 个MB；Ⅲ级，大于10 个MB。

按照上述方法和阳性判断标准进行试验及结果判断，本文中39 例EGVB 患者发泡试验的结果显示，9 例为发泡试验阴性，30 例为发泡试验阳性。

1·3 内镜下硬化剂注射治疗方法

本文39 例患者均采用内镜下硬化剂注射治疗，具体方法为麻醉和镇静满意后采用Olympus H260 胃镜检查食管胃底静脉曲张程度范围，经冲洗清理食管和胃内液体、气体后，根据食管胃底静脉出血情况及曲张范围，选择2 ～4 个注射点，每点先注射聚桂醇5 ～10 mL，根据静脉曲张程度酌情增减， 对于注射后仍有渗血者，可在邻近出血点处再次注射硬化剂，注射总量一般不超过40 mL[5-6]。

1·4 观察标准

观察比较发泡试验阳性组和阴性组间患者经治疗后3 个月内再出血情况、静脉曲张改善情况、异位栓塞的发生率。

1·5 静脉曲张改善疗效判断

参照文献[7]提出的疗效标准，根据食管静脉曲张情况、黏膜色泽征判断疗效：食管静脉曲张由重度变为中度、轻度、静脉曲张明显减轻或消失为有效，静脉曲张程度无明显改变为无效。

1·6 统计学处理

采用SPSS 27·0 统计软件进行统计学处理，计数资料以（%）表示，采用Fisher 精确法检验，以P＜0·05为差异有统计学意义。

2 结果

2·1 39 例研究对象基础资料

本次研究中39 例研究对象均已行内镜下治疗，治疗前均完善发泡试验。发泡试验阳性30 例，阳性率为76·92%（30/39），发泡试验阴性9 例，阴性率为23·08%（9/39）。39 例研究对象中3 个月内再出血者有21 例（53·85%），3 个月内无再出血者有18 例（46·15%），治疗后静脉曲张改善者有20 例（51·28%），治疗后静脉曲张无改善者有19 例（48·72%），发生术后异位栓塞者有1例（2·56%）。见表1。

表1 39 例研究对象基础资料

2·2 TCD 结果相关资料对比分析

按TCD 结果将所有研究对象分为阳性组及阴性组进行对比，得出阳性组术后3 个月内再出血率为66·67%（20/30），术后静脉曲张改善有效率为40%（12/30），异位栓塞发生率为3·33%（1/30）；阴性组术后3 个月内再出血率为11·11%（1/9），术后静脉曲张改善有效率为88·89%（8/9），异位栓塞发生率为0%（0/9）。可见阳性组术后3 个月内再出血率明显高于阴性组，而术后静脉曲张改善有效率明显低于阴性组，且阳性组中可出现异位栓塞。见表2。

表2 TCD 结果相关资料对比分析[例（%）]

2·3 Fisher 精确法检验结果

对阳性组及阴性组中的相关因素进行Fisher 精确法检验，以P＜0·05 为差异有统计学意义。可见3 个月内再出血（P=0·006）、治疗后静脉曲张改善（P=0·02）的差异均具有统计学意义。见表3。

表3 Fisher 精确法检验结果（例）

综上，在EGVB 中，TCD 阳性率明显较阴性率高，且发泡试验阳性组术后3 个月内再出血率明显高于发泡试验阴性组，而术后静脉曲张改善有效率明显低于发泡试验阴性组。可见，发泡试验有助于评估EGVB 患者行硬化剂注射治疗后的再出血风险及术后食管胃底静脉曲张的改善情况，为术后患者随访及治疗提供指导。

3 讨论

EGVB 是肝硬化门脉高压较严重的并发症，发生率约为5%～15%，且与肝功能损害的严重程度相关[8-10]，合并食管胃底静脉曲张的一般肝硬化患者静脉破裂出血的发生率约为10%～15%，而首次出血后6 周死亡率约为15%～25%，将近60%的患者不经治疗会再次出血[11]。有研究指出，EGVB 已成为目前公认的门脉高压最为凶险的并发症之一[5]。因此，紧急有效地控制出血并预防再出血是临床医生关注的焦点。

EGVB 的治疗方法较多，而内科最常用的方法为食管血管活性药、三腔二囊管压迫及内镜下止血治疗[1]。近年来，随着内镜技术的快速发展，内镜下止血技术不断增多，其中硬化剂注射术、组织胶注射术、套扎术及钳夹术等是治疗EGVB 的有效及常用方法，其不仅能够治疗急性出血，还能降低再出血率，从而提高患者生存质量及延长生存期，具有快速、便捷、准确、创伤小、术后恢复快及效果显著等优点，现已成为预防和治疗EGVB 的主要手段。然而并非所有的EGVB 患者都适合采用上述几种治疗方法，尤其是单一方法治疗EGVB 仍不能满足临床需要，容易造成术后再出血及异位栓塞等并发症，马佳丽等[12]报告组织胶注射术后早期排胶出血率达19·7%。本文中研究得出内镜下治疗后异位栓塞发生率为2·56%，张震报告[5]组织胶注射术后异位栓塞发生率为4·26%，可见内镜下治疗，尤其是组织胶或硬化剂的治疗后均可发生异位栓塞，但发生率均较低。针对EGVB 内镜下治疗存在术后再出血及异位栓塞等状况，我们引进TCD 发泡试验到内镜下治疗EGVB 中，目的是指导EGVB 患者的术后评估及术后并发症发生的预估，在研究中我们发现其对临床治疗方式的选择，降低内镜下治疗各种并发症的发生概率也有一定价值，但因样本量过少未能进一步讨论。本研究显示，39 例EGVB患者发泡试验阳性率为76·92%（30/39），发泡试验阴性率为23·08%（9/39），阳性组术后3 个月内再出血率为66·67%（20/30），术后静脉曲张改善有效率为40%（12/30），异位栓塞发生率为3·33%（1/30）；阴性组术后3 个月内再出血率为11·11%（1/9），术后静脉曲张改善有效率为88·89%（8/9），异位栓塞发生率为0%（0/9）。提示对EGVB 患者进行TCD 发泡试验有助于术后评估及拟定术后随访方案，防治异位栓塞，提高患者生活质量。

TCD 发泡试验是一种新兴脑卒中并发卵圆孔未闭（PFO）检查方法，能检测脑微栓子信号，其特异性达93%，对脑卒中早期预防、治疗指导、复发风险因素评估等均有重要意义[13]，已广泛用于隐匿性脑卒中卵圆孔未闭患者脑梗死的诊断、筛查及治疗指导中。将TCD 发泡试验引入内镜下诊断和治疗是基于内镜下治疗EGVB可能导致术后再出血和异位栓塞的原因，目前只有少量资料涉及上述课题，尚缺乏大量的研究资料，我们通过多年的临床观察发现，TCD 发泡试验对在内镜下治疗EGVB 有一定的指导作用，相关体会如下：（1）TCD 发泡试验能指导EGVB 手术方式的选择，为临床精准治疗EGVB 提供依据；（2）可避免对EGVB 滥用手术方式，降低术后各种并发症的发生率；（3）可提高EGVB 患者治疗有效率、生活质量和生存质量；（4）及时发现EGVB 内镜下治疗出现的并发症，有利于及时诊断、预防及治疗；（5）TCD 发泡试验操作简单，数据客观，准确度高，可为临床内镜下治疗EGVB 提供一种新的指导方法。

总之，TCD 发泡试验在指导内镜下EGVB 硬化注射治疗中具有一定的应用价值，在我们的研究中已得到了初步证实。然而，由于该方法尚未在临床上得到广泛的应用，加上我们的研究时间不长，研究样本量偏小，加之随访时间短，难免会出现数据上的偏倚，更多的资料有待进一步积累。