兼职个案管理师培养模式初探及实践效果评价

梁亚慧，周爱霞，邢庆兰，袁 玮，杨桂华

（聊城市人民医院，山东 聊城 252000）

个案管理作为一种管理模式，是一个合作性的治疗和涉及多学科服务的程序，通过个案管理师与患者交流和协调可利用的医疗资源满足患者的健康需求，从而达到提高医疗质量、降低医疗成本的医疗结局，被认为是整体护理模式的一种拓展与延续[1]。自20世纪初以来，个案管理以各种形式植根于社区和公共卫生领域[2]。近年来，个案管理模式的内涵不断深化发展，在规范医院管理、优化医疗管理服务流程、疾病管理、患者管理、整合社区资源、延续护理服务等方面均发挥了重要作用[3]。个案管理师主要由护理人员担任。然而，目前国内尚缺乏个案管理师的规范培养体系，也没有专门的机构对其进行认证。本院为三级甲等综合性医院，自2014 年引入个案管理理念，在患者例数较多的乳腺肿瘤和脑卒中科室各增加了1 名专职个案管理师，以提升患者就医体验，并促进其快速康复。随着患者例数的增多及患者需求的提高，本院结合多年实践经验，制订了院内兼职个案管理师培训方案并进行实践，取得了一定效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象2020 年4 月，采用目的抽样方法选取聊城市人民医院临床护士作为研究对象。研究对象纳入标准：①热爱护理工作；②本科及以上学历；③护师及以上职称；④从事临床护理工作5年以上；⑤自愿申请或经护士长推荐参与本研究。首先，各科护士长依据科室疾病管理需求向护理部提交兼职个案管理师岗位申请，并推荐科室适合的护士担任兼职个案管理师。然后，护理部对在该科室设置兼职个案管理师岗位的可行性、医疗或管理效益和科室患者数量、患者是否需要长期治疗等方面进行评估。护理部批准兼职个案管理师岗位申请后，进一步对科室护士长推荐的人员进行选拔。最后，护理部选择在9 个科室设置兼职个案管理师岗位，共纳入60 名护士进行院内兼职个案管理师培训。护士年龄28～43 岁，平均年龄（32.48±7.05）岁；女58 名（96.67%）、男2 名（3.33%）；本科53 名（88.33%）、硕士7 名（11.67%）；副主任护师5 名（8.33%）、主管护师41 名（68.33%）、护师14 名（23.34%）；工作年限5～23 年，平均工作年限（18±3.859）年；内科（神经内科、内分泌科）12 名（20.00%）、外科（乳腺甲状腺外科、胃肠外科）13 名（21.67%）、妇产科7 名（11.67%）、儿科6 名（10.00%）、血液肿瘤科10名（16.67%）、心内保健科6 名（10.00%）、眼耳鼻喉科6名（10.00%）。

1.2 兼职个案管理师培训方案

1.2.1 成立兼职个案管理师培训管理小组兼职个案管理师培训管理小组成员共6名，包括护理部副主任1名、全病程管理中心副护士长（多次参与国内外个案管理进修培训）1 名、临床科室护士长2 名、护理研究生2名。护理部副主任和全病程管理中心副护士长负责制订兼职个案管理师培训方案，负责督促、检查研究进程，提供人力、物力保障；临床科室护士长负责培训通知、工作协调、联络和考核；护理研究生负责整理资料、数据统计分析。

1.2.2 兼职个案管理师培训方案的制订兼职个案管理师培训方案包括理论培训和临床实践两部分。在查阅相关文献的基础上，培训管理小组成员结合我国国情、本院实际现状及培训前调查的纳入护士对个案管理的认知现状及需求，参考《中国乳腺癌个案管理模式专家共识》[4]，制订兼职个案管理师理论培训内容初稿。邀请来自国内5家三级甲等医院的16名临床专家进行2 轮专家函询，专家年龄40～54 岁，平均年龄（42.06±7.48）岁；其中，硕士6 名、本科10 名；正高级8名、副高级8名；医疗专家2名、护理专家14名。第1轮专家函询共发放问卷16 份，回收16 份，有效问卷回收率100%；第2 轮专家函询共发放问卷16 份，回收15份，有效问卷回收率为93.75%，说明专家积极性高。2轮专家函询的权威系数分别为0.86、0.89，专家协调系数（Kendall’sW）分别为0.36、0.41（均P＜0.05），表明专家意见集中程度和协调程度较好，因此终止函询，确定兼职个案管理师理论培训内容终稿，详见表1。培训管理小组成员依据兼职个案管理师理论培训内容、所需具备的临床实践技能（收案、管案及结案过程中所需要的综合能力）及所在科室进行头脑风暴，选择乳腺甲状腺外科、神经内科、内分泌科、儿科、胃肠外科、心内科、血液肿瘤科等7 个已开展个案管理的科室为临床实践科室，并确定临床实践培训内容，见表2。且通过参考《专科护理领域护士培训大纲》[5]中的要求和国内外个案管理师相关培训经验，确定兼职个案管理师培训方案包括理论授课1 周（47 学时）、临床实践11 周，总培训周期为3个月。

表1 兼职个案管理师理论培训内容

表2 兼职个案管理师临床实践培训计划

1.2.3兼职个案管理师培训方案的实施首先，组建兼职个案管理师培训教学小组。教学小组成员分为3组，第1组为院外个案管理专家，共5名，讲解个案管理的相关知识（包括个案管理发展历程、基本理论知识及原则等）。第2组为院内科主任医师或科主任，共3名，硕士以上学历，讲授各疾病种类的规范化诊疗、疾病特点等相关知识。第3 组为院内已开展个案管理科室的护士长和专职个案管理师，共7 名，本科以上学历，副主任护师以上职称，从事个案管理、护理管理或科研工作5年以上，均曾选派去北京清华长庚医院和湘雅医院学习个案管理，讲授已开展个案管理科室的临床经验。然后，培训管理小组成员结合兼职个案管理师培训方案合理安排教学小组成员负责相应的培训内容。培训期间第1周全脱产进行理论培训。第2～4 周每周一、三、五下午进行临床实践，管理培训小组成员根据每位护士所在科室和临床实践科室最接近原则对护士进行分组，跟随临床实践科室内专职个案管理师或护士长进行临床实践。第2～3 个月全程参与临床实践科室内病案管理工作。主要包括在院中协助专职个案管理师完成患者的评估、计划、诊疗协调、教育、资源管理和便利服务；参与病房查房，访视患者，收集患者健康资料和病史；监测并管理患者住院天数，组织为患者服务的医疗团队开会，拟定患者出院时间和出院计划。由临床实践科室内专职个案管理师或护士长追踪督导。

1.3 评价指标

1.3.1理论成绩培训前后，培训管理小组成员组织护士统一进行理论考试，采用自行编制的问卷评价兼职个案管理师的理论水平。问卷包含50 道单选题、15道多选题、4 道简答题，涉及个案管理的原则、流程、角色、指标及疾病的规范化诊疗等内容。单选题每题1分，答错得0 分、答对得1 分；多选题每题2 分，答错/少选/多选均得0分、答对得2分；简答题每题5分，正确答案共设置5 个关键点内容，少答1 项关键点内容扣1分，以此类推，全部答错为0分。问卷满分100分，分数越高表示知识掌握程度越高，以≥75分为合格。

1.3.2 实践成绩培训前后，培训管理小组成员采用客观结构化临床考试（Objective Structrual Clinical Examination，OSCE）形式对护士进行实践考核。根据个案管理流程设立收案、管案、结案、评价指标4 个考站。收案考察疾病评估、床边访视及制订计划；管案考察管理工具、护理操作技能；结案考察出院准备服务、随访、复诊及评估记录；评价指标考察采用的评价工具、指标及数据提取处理。每个考站时间5～15 min。每站满分100分，以≥80分为合格。

1.3.3结业标准需同时满足以下3 个条件方可获得兼职个案管理培训合格证书。①理论授课必须按要求完成，理论成绩合格（≥75 分）；②临床实践出席天数≥40 d；③实践成绩合格（≥80分）。

1.3.4职业获益感培训前后，培训管理小组成员采用由胡菁等[6]编制的“护士职业获益感问卷”对护士进行评估。此问卷包括正向职业感知、良好护患关系、亲友认同、团队归属感及自身的成长5个维度，共33个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分，从“很不同意”到“很同意”依次评1～5 分。量表总分33～165 分，分数越高说明职业获益感越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.958。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验；均以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1培训后医院兼职个案管理师工作情况培训期间，护士在核心期刊发表个案管理相关论文5 篇，获批2 项院级科研课题，受邀参加省级及以上个案管理相关学术会议交流累计3 次。培训结束（3 个月）至2023年2 月，60 名兼职个案管理师新收案患者1 802 例、管案1 516例、结案286例，具体见表3。

表3 培训后医院兼职个案管理师工作情况 [n（%）]

2.2 培训前后护士理论成绩及实践成绩比较60 名护士培训后均达到结业标准，并获得兼职个案管理师培训合格证书。培训后护士理论成绩及实践成绩高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 60名护士培训前后理论成绩及实践成绩比较（分±s）

表4 60名护士培训前后理论成绩及实践成绩比较（分±s）

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2.3培训前后护士职业获益感得分比较培训后，护士职业获益感条目均分为（3.92±0.65）分，高于培训前的（2.98±0.55）分，差异有统计学意义（t=8.763，P＜0.001）；护士职业获益感正向职业感知、良好护患关系、亲友认同、团队归属感及自身的成长5 个维度条目均分均较培训前高（P＜0.05），见表5。

表5 60名护士培训前后职业获益感比较（分，±s）

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3 讨论

3.1构建兼职个案管理师培训方案的必要性个案管理作为医疗管理模式，因其可解决患者整体性、连续性照护服务需求，且具有较好的整合资源、无缝连接多种医疗社会服务的优势[7-9]，被国内外众多学者所关注。国外和我国台湾地区已经建立了较为完善的个案管理模式[10-12]，但大陆地区尚缺乏对个案管理师统一的培养模式与资质认定的标准程序。规范化的工作流程和评价指标体系是促进个案管理全面开展的有效途径，个案管理师作为个案管理的实施者，是该工作模式的核心，直接关系到个案管理的质量。本研究制订的兼职个案管理师培训方案理论内容涉及个案管理原则与流程，个案管理师的选拔与职责，个案管理质量指标设定，个案管理的收案、管案与结案，各疾病个案管理实务及科研等多个知识点，内容循序渐进，符合教育的系统性原则[6-8]，对兼职个案管理师的培训具有一定的应用价值。此外，临床实践方面，兼职个案管理师通过在科室充分发挥其主观能动性，运用所学相关知识和自身工作经验对具体个案进行收治、管理，进一步加强了对个案管理师工作的感性认识，同时也更便于其理解与运用理论知识。因此，本研究构建的兼职个案管理师培训方案可在一定程度上为个案管理师的培训提供参考。

3.2 基于专家共识实践经验及专家函询构建的兼职个案管理师培训方案具有较好的可靠性和实用性国内有关于个案管理的研究以疾病种类、影响因素和干预方法为主，暂没有系统构建兼职个案管理师培训方案的研究。本研究通过文献检索及专家函询确定了兼职个案管理师理论培训内容。参与函询的专家具有丰富的临床护理或管理经验，涉及临床医学、临床护理、护理管理、护理教育、个案管理等多个领域，具有良好的学科代表性，确保理论培训内容的可靠性。2 轮专家函询问卷回收率均＞90%，说明专家积极性高。2 轮专家函询Kendall’sW值均具有统计学意义（P＜0.001），表明专家意见集中程度和协调程度较好。因此，构建的兼职个案管理师理论培训内容科学、可靠。在理论培训的基础上，培训管理小组成员经过头脑风暴制订临床实践培训方案。带教老师为开展过个案管理工作较好科室的护士长和个案管理师，有丰富的个案管理工作经验，确保了带教工作的质量。本研究结果显示，60 名护士培训后均达到结业标准，并获得兼职个案管理师培训合格证书，且培训后护士理论成绩及实践成绩均较培训前高（P＜0.001），提示本研究制订的兼职个案管理师培训方案切实提高了护士的岗位胜任力，提升了其工作所需的专业素养、自我管理能力和个人发展潜力。因此，本研究构建的兼职个案管理师的培训方案具有较好可靠性和实用性。

3.3 兼职个案管理师培养可作为专科护士的发展新方向目前，我国个案管理师在保留专科护士专业特质的基础上，更注重临床专科专病技能、沟通能力及评判性思维能力，以患者整体性和连续性疾病管理、与相关部门的沟通协调合作、提供专业的健康指导为主[13-14]。表5 显示，培训后，护士职业获益感条目均分及正向职业感知和自身的成长维度条目均分均较培训前高（P＜0.05），提示本研究兼职个案管理师培训方案能引导护士理性、正向认知个案管理工作，让其体验到工作带来的快乐和收获，满足其对于知识的渴求，实现了自身价值，提高其工作积极性。本研究结果显示，护士在接受兼职个案管理师培训期间，积极参与相关科研工作和临床工作，取得丰硕成果。这也进一步证实，兼职个案管理师为专科护士提供了一个发展的新方向。此外，该兼职个案管理师培训方案通过系统培训帮助护士重新认识自身职业定位，帮助其清晰掌握如何组建个案管理体系及各病种个案管理的开展方法、明确工作职责、清楚“做什么”“如何做”，护士通过将所学的知识应用于临床，真正做到服务于临床，为患者提供更优质的护理服务。

4 小结

本研究基于专家共识实践经验及专家函询构建的个案管理师培训方案具有较好的实用性和可行性，并在实践中取得了良好成效，下一步将在医护人员的通力支持与配合下不断健全兼职个案管理师培训方案、加强培训教学队伍建设、完善教学课程设置，以培养个案管理专科人才。受时间、人力、物力等影响，本研究只在1 所三级甲等综合医院内展开，医疗环境不同，个案管理师的工作内容与工作职责亦有不同，后续研究可选择在多所医院中开展联合培养个案管理师模式，以期为更好地实现个案管理师业务测评、考核及绩效管理提供参考。