椎间孔镜下腰椎椎间植骨融合术和微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较

李勇奇 罗瑞 汪少波 金勇 王健 吴宏梓 王顺 袁峰 赵建新 白宗彪 廖燚

腰椎退行性疾病是中老年人常见的骨科病变,严重影响病人的生存质量。微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)作为腰椎疾病外科治疗微创理念的新技术,可有效避免术中肌肉和神经根牵拉损伤,但其也因工作空间有限、手术视野狭窄等弊端而受到质疑[1-4]。椎间孔镜下腰椎椎间植骨融合术(Endo-LIF)是经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PELD)与椎间融合技术的结合,其不仅可以实现双侧减压、椎间融合器置入,而且在内镜直视下实施手术,可减少对正常解剖结构的损伤[5-7],近年来吸引了众多学者及脊柱外科医生的关注。但是,评估和比较Endo-LIF和MIS-TLIF技术对于腰椎退行性疾病临床疗效的相关研究仍然有限,外科医生缺乏相应的临床经验和参考。本研究分析2018年7月至2019年12月间克拉玛依市中心医院收治的60例腰椎退行性疾病病人(分别采用Endo-LIF和MIS-TLIF技术治疗),以探讨Endo-LIF的临床疗效及安全性、微创性,为其临床推广应用提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2018年7月至2019年12月间克拉玛依市中心医院收治的腰椎退行性疾病病人60例,年龄60～75岁,平均(65.8±3.8)岁。按手术方法分为Endo-LIF组30例和MIS-TLIF组30例,2组病人年龄、性别、临床诊断、融合节段等基线特征差异均无统计学意义,见表1。

表1 2组病人基线特征比较(n=30)

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)轻度腰椎不稳或滑脱,腰椎间盘突出症合并腰椎不稳,需行椎间融合;(2)有明显的腰背痛症状,伴一侧或双侧下肢放射性疼痛;(3)经正规非手术保守治疗3个月以上症状无缓解或改善不明显;(4)影像学(MR/CT)检查提示与体征一致;(5)病人依从性好,能积极配合围术期管理及术后功能锻炼和定期随访;(6)病人签署相关知情同意书。排除标准:(1)重度腰椎滑脱(大于Ⅱ度);(2)重度骨质疏松;(3)椎间隙过度狭窄;(4)既往有同节段手术史;(5)合并严重肝、肾及心血管疾病不能耐受手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 Endo-LIF组:全麻生效后,病人取俯卧位,选择在相应椎间隙脊柱中线旁开12～14 cm处稍微偏向头侧的方向标记穿刺点。L5/S1融合时应标记髂骨,在旁开脊柱中线8～10 cm处标记穿刺点,穿刺时尽量贴近髂骨用引导针穿刺。在透视引导下经椎间孔进入相应椎间盘,然后建立工作通道,插入环锯和内镜系统进行椎间关节打磨、椎间孔成型。通过工作通道切开并取出椎间盘髓核,处理终板,并置入已准备好的椎间融合器。使用天玑骨科机器人系统扫描获取病人三维影像数据,设定椎弓根螺钉置入参数及路径,机械臂系统自主运行至规划路径,沿导向套筒方向作1～2 cm皮肤切口,并将导向套筒插入直达椎弓根进钉点皮质表面,打入克氏针,并置入椎弓根螺钉,验证并确认椎弓根螺钉位置。同法置入其余椎弓根螺钉。测量连接棒长度,经皮安装,透视确认位置良好后拧紧椎弓根螺帽进行复位。

1.3.2 MIS-TLIF组:使用美国Sofamor公司Quadrant 系统。病人全麻后俯卧于U 形垫上,C 形臂定位病变椎间隙并做好标记。棘突旁开3 cm处取2个纵向腰背筋膜切口,在最长肌、多裂肌间隙钝性分离至小关节突的外上缘。将Quadrant 系统的1 级扩张套筒放在上位腰椎的下关节突的外上缘与峡部的交界处,逐级扩张,显露手术野。凿除上位腰椎的椎板外侧部分、下关节突、下位腰椎的部分上关节突,去除黄韧带显露神经根和突出的椎间盘,牵开保护神经根和硬脊膜后,用髓核钳和铰刀、终板锉处理椎间盘和软骨终板,同样方法处理对侧椎间隙。将术中取出的碎骨颗粒填充于融合器,并将其置入相应椎间隙。常规置入双侧椎弓根螺钉,安装钛棒加压锁定,大量生理盐水冲洗后关闭创口。

1.4 评估指标 评估指标包括手术时间、出血量、切口长度、住院时间、椎体间融合率及并发症(神经根损伤、硬膜囊损伤、脑脊液渗漏、硬膜外血肿、切口感染等)发生情况;于术前,术后1周,术后3、12个月分别采用VAS评分、日本骨科协会(JOA)评分和Oswestry功能障碍指数(ODI)评价病人的临床功能恢复情况。VAS评分包括腰背部和腿部评分。椎体间融合率包括术后12个月随访时椎体间临床融合和影像学融合两部分,临床融合指屈伸动力位片上融合节段活动度小于4°,且无腰背部疼痛;影像学融合指CT扫描融合节段椎体间骨小梁连续。

2 结果

2.1 2组围手术期特征比较 Endo-LIF组病人切口长度、术中出血量及住院时间均少于MIS-TLIF组,差异有统计学意义(P<0.01),2组手术时间差异无统计学意义,见表2。

表2 2组病人围手术期特征比较

2.2 2组疗效比较 与术前相比,2组病人VAS评分(腰背部、腿部)、ODI及JOA评分在术后1周,术后3、12个月时均明显改善(P<0.05)。Endo-LIF组病人在术后1周及术后3个月时腰背部VAS评分明显低于MIS-TLIF组,而腿部VAS评分仅在术后3个月时更低。术后3个月时,Endo-LIF组病人ODI和JOA评分较MIS-TLIF组改善更明显,差异有统计学意义,术前、术后1周及术后12个月时,2组病人ODI和JOA评分差异无统计学意义。在术后随访中,所有病人均达到了椎体临床融合,但在术后12个月复查CT时,有3例病人(Endo-LIF组1例,MIS-TLIF组2例)影像学仍未形成椎体间连续性骨小梁,2组病人椎体间融合率差异无统计学意义(P=0.554)。见表3。

表3 2组病人VAS、ODI及JOA评分比较分,n=30)

2.3 2组并发症发生率比较 MIS-TLIF组有1例病人发生了局部切口感染,及时给予积极的抗感染治疗后好转,2组均未出现硬膜囊损伤、脑脊液渗漏、神经根损伤等并发症。

3 讨论

腰椎退行性疾病是严重影响中老年病人生存质量的骨科常见病变。MIS-TLIF作为治疗下腰椎疾病早期微创理念和技术的代表,可有效避免肌肉和神经根牵拉损伤。Endo-LIF技术是PELD与椎间融合技术的结合,不仅可以实现双侧减压、椎间融合器置入,而且其在内镜直视下实施手术,可减少对正常解剖结构的损伤[8]。Osman等[9]首先报道了使用Endo-LIF技术治疗腰椎退行性疾病。此后,也有其他学者对Endo-LIF技术的临床应用进行了相关研究。Zhao等[8]回顾性分析了78例退行性腰椎管狭窄症手术病人,结果显示Endo-TLIF组术中出血量和平均住院时间明显低于MIS-TLIF组,术后3个月和术后1年时,Endo-LIF组的VAS和JOA评分明显优于MIS-TLIF组。Zhang等[10]对62例单节段腰椎滑脱病人进行分析,发现与MIS-TLIF组病人相比,Endo-LIF组病人术中出血量更少,但术中X线照射时间更长;术后早期随访中,Endo-LIF组腰痛VAS评分、ODI评分、JOA评分改善更为明显。

本研究中,Endo-LIF组病人切口长度、术中出血量及平均住院时间均少于MIS-TLIF组,差异有统计学意义(P<0.05)。临床评估指标显示,2组病人腰背部VAS评分与腿部VAS评分并不完全一致,Endo-LIF组病人腰背部VAS评分在术后1周及术后3个月时明显低于MIS-TLIF组,而腿部VAS评分仅在术后3个月时较MIS-TLIF组更低。Endo-LIF组ODI和JOA评分仅在术后3个月时较MIS-TLIF组病人改善更明显,本研究结果表明:Endo-LIF组病人术后疗效改善更明显,且创伤相对较小,相对安全。此外,2组病人术后随访椎体间融合率与既往相关研究无明显差别。

对于需要维持脊柱稳定的腰椎退行性病变,传统融合技术仍然是广泛接受的治疗标准[11]。Endo-LIF技术的主要区别在于借助于椎间孔镜,在去除少量骨质的情况下即可经椎间孔后外侧入路置入椎间融合器。其中,神经根损伤是术中应该高度重视的问题,术中通过椎间孔成形可扩大椎间孔,并为后续操作提供足够的空间,避免神经根损伤。同时,可在内镜直视下处理椎体终板和置入椎间融合器,也进一步保护了脊神经和硬膜囊。本研究中,MIS-TLIF组有1例病人发生了局部切口感染,其余病人均未出现神经根损伤等严重并发症,再次提示Endo-LIF技术是相对较安全的。此外,与其他研究不同的是,本研究经皮置入椎弓根螺钉时采用了机器人辅助置钉,因操作者骨科机器人手术技术成熟,使得置钉精度进一步提高,减小了创伤,降低了相关并发症,不仅使手术的安全性和有效性提高,而且缩短了年轻医师的学习曲线。

综上所述,Endo-LIF技术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点,但也有一定的局限性:其学习曲线比较长,术者需同时具备传统融合技术和内镜技术的基础,尤其对于椎间孔解剖需要有深刻的认识和理解。本研究主要不足在于病人的样本量相对偏小,随访时间偏短,有待多中心、更长时间随访的研究进一步评估其临床疗效及安全性。