浅析从肾虚火瘀治疗中风后焦虑

樊瑞震 何爱国

中风后焦虑(Post Stroke Anxiety Disorder,PSAD) 是继发于中风后以多种精神症状和躯体症状为主要表现的情绪障碍, 其严重影响患者神经功能的恢复和生活质量。笔者从中医整体观念出发,结合标本理论,提出从肾虚火瘀治疗中风后焦虑,临床取得满意疗效,现介绍如下。

1 PSAD概述

中风是以半身不遂、言语不利、口舌歪斜,甚者神昏为主要临床表现的病症,与西医学的脑卒中相近,因其致残率、复发率、病死率高,容易使患者产生焦虑恐慌情绪。因此,PSAD成为中风后常见的并发症,其国内发病率为34.2%[1],且情感障碍越严重,患者的复发率越高、康复率越低[2]。

临床上西医治疗PSAD多使用抗焦虑药物,少部分患者可接受心理干预治疗,前者存在药物依赖、戒断反应、药物不良作用等,后者疗程长、费用高、医疗资源有限;且2种方法均不能兼顾原发病,具有局限性。中医学方法如中药、针灸等能够标本兼顾,临床疗效可靠,且能降低不良反应,逐渐成为研究热点[3]。

2 中医学对PASD的认识

2.1 病因病机在中医古代文献中并无“焦虑”和“中风后焦虑”之名,综合其病因和症状,可归属于“情志病”范畴,与“郁证”有关,病机主要为五脏致郁、气血失调致郁、阴阳失调致郁等。中医古籍中较早记载“情志”和“郁证”内容的是《黄帝内经》,提出喜、怒、忧、思、悲、恐、惊“七情”和怒、喜、思、忧、恐“五志”均由人体五脏精气而化生,同时,情志失常亦可影响五脏功能。明代医家孙一奎在《医旨绪余》中进一步阐述了《黄帝内经》的“五郁学说”,提出“五脏致郁”观点:“五脏一有不平则郁”“木郁者,肝郁也”“火郁者,心郁也”“土郁者,脾郁也”“金郁者,肺郁也”“水郁者,肾郁也”。另有《金匮钩玄》提出人的精神活动与气的运行关系密切,互相影响;《灵枢悬解》提出血对人体神志活动具有重要影响,无论血虚或血瘀,均可影响“神”的正常活动,由此可见,气血失调亦可致郁。“阴阳者,神明之府也”“阴平阳秘,精神乃治”,阴阳互相调节而维持其相对平衡,是人体正常生命活动的基本条件,阴阳失调可导致人体神志活动异常。

现代医家通过理论阐述和临床研究,进一步丰富了PSAD的病机理论。秦东平等[4]认为此病由气滞血瘀与虚实之热相加,上扰心神,同时思虑、恐惧,耗伤心血,导致心神失养,从而表现为焦虑障碍。姚舜等[5]认为此病病位在脑,中风后气血逆乱致气滞痰结、火郁、血瘀等阻滞清窍,表现出焦虑障碍的症状。洪建勋等[6]提出焦虑症本在于阳气不足,以气郁、水停、痰凝为标,治疗当以温阳为主,兼以理气、利水、化痰。

2.2 中医治疗中医治疗PSAD以中药内服、针灸治疗以及针药并用等为主,临证多从脏腑(肝胆、心肾、脾胃)、气血、阴阳、痰湿等论治。现代研究证实了中医药及针灸治疗可以改善患者的脑代谢,修复受损的神经元[7]。通过查阅文献,PSAD多从于焦虑症的治疗,《国际中医临床实践指南·焦虑症》[8]指出:此病属本虚标实,虚实夹杂之证。本虚以肾精亏虚、心脾两虚、心胆气虚为主;标实以肝郁气滞、痰浊、血瘀为主。治疗当注意辨别阴阳虚实,注重虚实兼顾之大法,实证包括肝郁化火证、瘀血内阻证、痰热扰心证等,予以理气开郁,或伴活血、清热、化痰、祛湿;虚证包括心脾两虚证、心肾不交证、肾虚肝郁证等,予以养心、健脾、滋肝、补肾。

3 从肾虚火瘀论治PSAD

3.1 肾虚与PSAD的关系PSAD继发于中风,其根此病机应从于中风。中风病因包括内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中等,病机总属阴阳失调、气血逆乱,以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标[9],既可相互影响,又可互相转化,引起气血逆乱,直冲犯脑,导致脑脉瘀阻或血溢脉外而发此病。发病病位虽在脑,可涉及肾、心、肝等多个脏腑。中风多种病因均可引起肾虚,肾虚又可导致中风各种病机的产生,所以肾虚是中风发病的基本病机[10]。

中风后功能障碍、病程长以及社会、家庭等综合因素引起患者情志失调,出现焦虑症状,继而影响脏腑功能活动,主要涉及肾、肝、心。肾为“五脏阴阳之本”,主藏精,生髓,通脑,资助、协调全身脏腑之阴阳,是构成人体生长、发育、生殖及各种情志活动的物质基础,是人神志活动产生之本;肾精舍神主志而五脏安,肾虚脑髓失养可影响五脏神志,神志活动出现异常,导致紧张、担忧、惊惧不安等焦虑症状,如《灵枢·本神》云: “肾藏精……实则胀,五藏不安”;肾在五志主恐,恐惧情绪既生于肾虚,又可伤肾加重肾虚;有研究表明,焦虑症的伴随症状与肾虚具有相关性,且肾阴虚为焦虑的主要病机[11]。

3.2 火与PSAD的关系中风高致残率、高经济负担特点给患者带来的压力超过了人体所能调节的正常范围,导致情志失调,就会影响生理变化而发生疾病。金元四大家刘完素提出“五志过极皆能化火”,《素问·至真要大论》记载:“诸躁狂越,皆属于火”“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”“诸逆冲上,皆属于火”,可见火与焦虑症状表现密切相关,此火既为病理产物,又为致病因素。肝者,相火也,主疏泄,具有调畅情志的功能,肝喜条达而恶抑郁,情志不畅亦可影响肝的生理功能;肝体阴而用阳,全赖肾水以涵之,肾水不足,水不涵木,可致肝失疏泄,肝气郁结,加之中风后导致的病理状态可让患者出现不良情绪,因情致病,亦可引起肝气郁结。气郁而化火,火本质为阳邪,其性主动而向上,易扰心神,心者君火也,为“君主之官”,主血脉,藏神,主人的情志活动,张景岳在《类经·疾病类》中提出:“忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志惟心所使也”;心神被扰,可出现心烦、失眠等焦虑症状。此外,肾位下焦属水,心位上焦属火,水升火降相济而神安,肾水不足,不能上济心火,加之气郁化火而扰心,心火亢盛,出现心肾不交,亦可导致心悸、烦躁、不寐等焦虑症状。

3.3 瘀与PSAD的关系无论是缺血性中风,还是出血性中风,“瘀”在中风的整个时期都占有重要的地位[12]。有学者对焦虑症的中医体质研究发现,血瘀质最为多见[13]。肝调畅气机促进血液运行,正所谓“气行则血行,气滞则血瘀”,PSAD出现的情志内伤易致脏腑气机失调,气机不畅,阻遏血液运行,可致血瘀;心主血脉,心火偏亢,壮火食气,可影响血液运行,加之久病入络,亦可导致血瘀。

综上分析,笔者认为PSAD病机为本虚标实,肾精亏虚为致病之本,瘀、火为致病之标,标火主要为心火偏亢、心肾不交。

3.4 治疗方法笔者结合PSAD肾虚火瘀的病机特点,以益肾、活血、清火、安神之法,临床疗效明显。益肾法旨在补益肾精;活血法旨在活血通络调经;清火法重在清心火。《类经·情志九气》指出:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发”。清代费伯雄《医醇剩义》说:“然七情之伤,虽分五脏而必归本于心”。安神法既可直接治疗证候,亦可避免情志内伤成为致病因素影响气血运行。

中药内服选取熟地黄、刺五加、川牛膝、天麻、黄连、肉桂、远志、茯神等药物。方中熟地黄,气薄味厚,《本草图经》记载主入肾经,为峻补先天真阴之要药,可滋阴补肾、益精填髓;刺五加,可归肾、心经,可补肾安神,《名医别录》记载功效为补中益精、强志意,现代药理研究证实其具有镇静催眠作用[14];两者益肾安神共为君。凡物之根皆横生,而牛膝独直下,所以其能下血降气,可引火下行、活血化瘀、滋补肝肾;天麻,《日华子本草》记载其可补五劳七伤、通血脉,现代药理研究表明其具有镇静、镇痛、抗惊厥、改善记忆等神经系统药理作用[15];两者合用既通血脉,又使熟地黄补而不腻;黄连味苦性寒,主入心经,具有清心安神之效,并可保护心脑血管[16],与川牛膝、天麻共为臣药。佐以远志、茯神安神定志;肉桂引火归元、温通经脉,与黄连配伍可交通心肾。诸药合用,标本兼治,共奏益肾精、通血脉、清心火之效。

4 验案举例

患者,女,67岁。因“右侧肢体活动不灵3个月,伴情绪焦虑、失眠1个月”来诊。患者3个月前无明显诱因突然出现右侧肢体活动不灵,于济宁市中西医结合医院诊断为“中风,脑梗死”住院治疗,右下肢活动不灵较前改善,右上肢仍活动不灵,1个月前患者出现情绪焦虑、烦躁、失眠,服用盐酸多塞平治疗,效果欠佳,自行停药,为求中医治疗来诊。既往高血压病病史,否认冠心病、糖尿病等病史,否认药物过敏史,否认家族遗传病史。刻下症:右侧肢体活动不灵,情绪焦虑、烦躁,纳欠佳,夜寐差,小便正常,大便偏干。体格检查:T 36.6 ℃,P 72次/min,R 18次/min,BP 142/84 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),口唇无紫绀,双肺未闻及干、湿性啰音,心率72次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌居中,右侧上肢肌力3级、肌张力偏高,右侧下肢肌力4级、肌张力正常,左侧上下肢肌力及肌张力正常,右侧巴宾斯基征阳性,左侧巴宾斯基征阴性,舌红,少苔,脉细涩。中医诊断:中风(肾虚火瘀证),西医诊断:脑梗死,焦虑。患者病程为中风恢复期,基本病机总属肾虚,水不涵木,肝阳易于上亢而致焦虑、烦躁;情志不遂,导致肝气郁结,肝郁化火可致心火偏亢而失眠,正虚加之火郁,气机不畅,“气行则血行,气滞则血瘀”,舌红,少苔,脉细涩,均为肾虚火瘀之象。治以养阴益肾、活血化瘀、清心安神。处方:熟地黄20 g,刺五加15 g,川牛膝15 g,天麻10 g,黄连6 g,肉桂3 g,远志9 g,茯神10 g,白芍10 g,白术10 g,炙甘草6 g。14剂,水煎400 ml,分早晚2次温服,日1剂。二诊:患者情绪及睡眠均较前改善,烦躁减轻,效不更方,继服14剂,患者病情大有改善。

按语:中药方以熟地黄、刺五加共为君,可益肾安神;臣以川牛膝活血化瘀、引火下行,天麻平肝通络,合白芍柔肝,黄连清心火;佐以远志、茯神安神定志,肉桂引火归元,白术补脾易胃,以防木旺乘土;炙甘草为使,既可调和药性,又可护胃。诸药合用,共奏益肾安神、清火活血通脉之效。

5 结语

PSAD是中风后常见的一种精神障碍类症状,为继发性器质性焦虑障碍,其发生率逐年上升,严重影响患者的生活质量及康复锻炼。其发病机制仍不是很明确,西医以药物治疗为主,配以心理学治疗。西药治疗虽服用方便,但多有不良反应,且停药后易出现症状反复或加重。因专业医师缺乏,基层医院接受心理学治疗的患者极少。与西医相比,中医注重整体观,对情志病认识较早,《黄帝内经》将五志分属五脏,并详细论述其致病机制、治疗及养生。笔者认为,PSAD为中风的伴随症状,其出现起因于中风的高致残率及病死率,在临床治疗焦虑症的同时,应兼顾原发病中风的治疗。因标病产生于此病,此病得治,标病自然也随之而去。以中医理论为指导,笔者提出肾虚为本、火瘀为标的病机认识,临证应用中药内服以养阴益肾、活血通脉、清心安神,收到较好疗效。此外,笔者深刻体会到中医“治病”贵在“治人”,取得患者信任,身心同调,才能取得满意疗效。此医案浅析从肾虚火瘀治疗PSAD,为中医药治疗PSAD提供了临床参考,下一步期望设计随机对照临床试验,借助汉密尔顿焦虑量表、焦虑自评量表和中医症状评分表等进行对比分析,为临床实践提供更有力的数据支持。