拔罐疗法的透皮吸收潜力

刘尚瑾 高振华 汪唐顺

拔罐疗法(Cupping therapy)是指以各种材质的罐为工具,利用燃烧、抽吸、蒸煮等方式制造罐内负压,使罐吸附于腧穴或体表的一定部位,以产生良性刺激,调整机体功能[1],从而治疗一系列内外科疾病的一种疗法。其中在拔罐前后配合外用药物的药罐法由于同时发挥药物和拔罐的双重作用[2],相较于单纯拔罐,治疗的疾病谱更广,对一些复杂疾病有较好的疗效,在临床上取得了较为广泛的应用,疗效显著。

拔罐疗法古称角法,即以动物的犄角作为吸拔工具[3]。现存最早关于拔罐疗法的文献记录是战国时期的《五十二病方》,记录了以角法治疗牡痔。从隋唐开始,因南方盛产竹子,牲畜的犄角逐渐被竹筒所代替,这一时期的《外台秘要》记载以此法治疗结核病、蝎蜇伤[3]。至元代以后,医家将竹筒与药物同煮然后取出,乘热吸附在施治部位上,治疗疮痈等局部疾患,这一方法也被称为竹筒疗法。自此拔罐前后配合外用药物的药罐法开始出现并逐渐发展,元代《瑞竹堂经验方》、明代《外科正宗》、清代《外科大成》及《医宗金鉴》都有应用药罐疗法的记载。近代以来药罐疗法的应用不断普及,治疗的病种不断扩大。

药罐拔罐法的相关研究中,普遍提出药物与拔罐双重作用是药罐疗法发挥疗效的关键机制[4],相关研究指出拔罐可以使药物一定程度上经皮吸收从而发挥疗效,体现了拔罐疗法的透皮吸收潜力。药物透皮吸收是指药物通过表皮,被毛细血管吸收入体循环的过程。人体皮肤的最外层是角质层,角质层具有“砖-砂浆”结构,其中角细胞代表砖块,富含脂肪的细胞间基质是水泥[5],它被认为是药物经皮吸收的最主要屏障,药物在一般情况下很难透过皮肤角质层完成经皮吸收。本文基于拔罐后皮肤的负压与闭合状态的相关研究,论述拔罐疗法的透皮吸收潜力与拔罐疗法影响药物透皮吸收的机制。

1 拔罐的闭合与负压效应

拔罐疗法利用各种方式制造罐内负压,使罐吸附在体表一定部位。一般情况下,拔罐的负压维持在-0.02～-0.05 MPa[6]。拔罐通过负压对浅表组织产生一个向罐内抽吸的张力,吸引罐下的组织向罐内膨出,从而在罐内皮肤形成了一个密闭良好的皮肤闭合与负压环境。

研究表明,闭合与负压会对皮肤结构与功能状态产生一系列复杂改变,从而影响皮肤的水合、温度、血流灌注、屏障渗透性、表面脂质、DNA合成、微生物菌群以及许多细胞和分子的过程[7]。皮肤的闭合环境通常会不同程度上促进药物的透皮吸收,这种方式被临床广泛用于增加药物透皮吸收。

2 拔罐疗法影响透皮吸收的机制

2.1 提升皮肤温度与增加血流灌注皮肤的一个重要功能是通过体温调节系统维持体内温度平衡,出汗是人体皮肤一种关键的体温调节机制。皮肤温度对药物的溶解度和扩散率有较大影响,皮肤温度升高可能会增加局部经皮吸收,据报道皮肤温度升高大约10 ℃,药物经皮渗透吸收量可增加几乎1倍[8]。

闭合可以使得皮肤温度从32 ℃提升到37 ℃[7],这可能与闭合后空间内湿度较高,皮肤水分不易流失,导致局部皮肤汗液的蒸发减少,排汗抑制,皮肤不能有效散热有关。同时拔罐的负压来源如通过燃烧、蒸煮等产生负压的方式可能作为外源性的热源参与了局部皮肤温度的增高。局部皮肤温度升高可以增加升温部位的血流灌注。相关研究显示,短时间的热敷(43℃,60 s)可引起皮肤血流的明显加快,皮肤灌注量增加2倍[8]。张莉[9]利用红外摄像仪对拔罐的局部进行连续观察,发现拔罐后皮肤温度迅速升高(平均升高2.06 ℃),启罐后温度仍可维持一定时间(15 min以上)。

同时拔罐通过负压对罐内区域覆盖下的浅表组织产生拉力,这种拉力可以作用到皮肤组织下肌肉层内的血管。在局部负压下,局部血管的通透性增加[10],从而引起血管扩张;若压力较大克服血管平滑肌的收缩,动脉可出现持续性的扩张,表现为小动脉和毛细血管的扩张[11]。此外,拔罐可以通过罐边缘压力作用的张力,刺激血管内皮,促进释放一氧化氮(NO)等血管扩张因子,从而扩张毛细血管,增加血流灌注,降低血管阻力,并促进血液循环[12]。田宇瑛等[6]报道使用-0.02～-0.05 MPa的负压均可以使拔罐部位血流量显著增高。一般临床所用的火罐负压-0.04 MPa足以使皮肤血流量显著升高,在-0.03～-0.05 MPa负压中皮肤血流量增加均超过了100%。

2.2 皮肤水合皮肤能够防止外来分子渗透到体内以及体内的水分流失,其中起到主要屏障作用的是角质层。其屏障特性是由于其极性的脂质成分和角质细胞决定的[5]。闭合状态下皮肤无法进行扩散性失水,据报道闭合可以使角质层的水含量从正常的10%～20%增加到50%[7],闭合还可以增加皮肤表面湿度。皮肤温度越高,角质层水合程度越高。角质层的过度水合使得角质层结构肿胀膨胀,在充分湿润后,角化层的厚度甚至可从30 μm上升到40 μm[13]。这一过程可能会破坏角质细胞细胞间脂质的结构,使其成多孔状态,从而使得水携带着药物可以进入细胞间脂质,促进细胞间脂质对药物的吸收,从而增加药物对角质层的渗透。如Tan等[14]发现在水合6 h后,猪皮角质层的脂质双层发生分离,从而显著改变了猪皮的渗透性。Paudel等[15]曾报道,使用闭合系统的皮肤水合作用可能会导致皮肤对外源性物质的扩散阻力降低。

在拔罐的环境中,由于药罐疗法罐内存在一定量的中药液,这些中药液也可以为外源性的水源增加皮肤的水合程度与罐内湿度,相较于单纯闭合,拔罐可能会取得更高的水合程度与湿度,从而对药物的透皮吸收发挥更深刻的影响。即使是短时间(30 min)的闭合也会导致渗透性和角质层含水量显著增加[16]。

在拔罐的温度和湿度增加与负压的条件下,皮肤附属器尤其是毛囊开口会明显扩张,这也可能是拔罐影响药物透皮吸收尤其是大分子透皮的机制之一。然而,与经皮途径相比,由于吸收面积较小(约占皮肤总面积的0.1%),该途径的使用受到一定限制[17]。皮肤水合增加和汗水有助在皮肤表面形成一种溶液,可能会加速药物溶解,增加药物的释放,从而促进透皮吸收。

2.3 损伤 修饰角质层结构角质层是透皮吸收的主要障碍,通过各种物理化学方法对角质层结构进行损伤、修饰,使其增加药物的渗透是透皮吸收促进剂的主要机制之一。物理方法可以起到很好的修饰角质层结构的效果,如通过在皮肤表面多次粘贴胶带来去除表面角质层以改善药物对皮肤的渗透[18]。将皮肤角质层剥离后,药物的渗透性可增加数十倍甚至数百倍。

研究显示,拔罐时的负压可在表皮表面形成大量气泡,增加了局部气体的交换[19],这可能是由于拔罐的负压张力在角质层与下方真皮层之间形成了孔道。同时梁俊等[20]报道以-0.035 MPa的负压强度在家兔表皮样品上留罐10 min,拔罐组家兔表皮形态结构产生一系列变化:角质层沿毛囊间隙拉裂,形成多条均匀、散在、龟裂样裂纹,每条裂纹都向深部组织延伸。这些对角质层结构的破坏可能会增加药物对角质层的渗透。此外罐斑的产生与颜色的加深似乎也提示了拔罐可以直接损伤修饰皮肤结构,使得在内部的血液有到达皮肤表层的通路。赵喜新等[21]在研究时间和压力对拔罐罐斑颜色影响的试验中发现,当拔罐参数达到10 min×-0.04 MPa的刺激强度以上,毛细血管就会破裂,皮肤出现瘀斑,负压越大,破裂越重,相应出现的罐斑颜色也越深。

同时现有药罐中药液的溶剂一般是乙醇和水。药罐中药液中的乙醇溶剂对于皮肤角质层也会产生影响,研究发现乙醇处理的皮肤角质层类脂结构会发生改变,角质层脂质排列变得疏松,不仅能增加角质层脂质的无序排列,而且有强烈的脱脂作用,而皮肤的脂质缺损后有可能形成新的孔道[22]。因此药罐疗法可以通过修饰角质层结构的方法来破坏皮肤角质层对药物吸收的屏障作用,从而影响药物透皮吸收。

2.4 较高的药物剂量中药的许多成分如挥发油容易流失,从而减少了有效成分的含量,而在闭合环境中挥发油难以逃逸闭合环境,因此可以提高药物的有效剂量,这也是闭合可能促进药物透皮吸收的机制之一。

2.5 蓄水池效应正常状态下皮肤的不同分层上存在着不同的水分分布差异,水占角质层总质量的15%～20%,真皮层中,水占其质量的70%,角膜层的顶部水分最少,且受外界因素对水分含量的影响较大[23]。由于水合作用,它对药物的渗透速率具有储集效应[24]。

水携带着药物在闭合状态下进入过度水合的角质层,在去除闭合状态后,皮肤要恢复正常的水分梯度,角质层顶部率先脱水蒸发,水携带药物很难在这种过程中离开角质层进入环境。伴随着皮肤恢复正常水分梯度与皮肤各层之间的水势能差,在拔罐环境下进入角质层的部分药物会逐渐在水势能的影响下透过角质层的被吸收,角质层沉稳给药物的储库,缓慢吸收剩余药物,长时间维持相对较高的血药浓度[24]。

3 讨论

3.1 拔罐疗法的透皮吸收潜力拔罐的负压与闭合可以通过提升皮肤温度,增加皮肤血流灌注,促进角质层水合,直接损伤、修饰角质层结构,保持药物应用剂量,发挥蓄水池效果等方面影响促进药物的透皮吸收。此外,药罐疗法中外用药液在罐内形成的蒸汽同时可能发生药物蒸汽的直接吸收也可能参与了拔罐对透皮吸收的影响。张永萍等[25]利用拔罐疗法进行盐酸维拉帕米的透皮吸收试验,结果显示罐疗能显著提高盐酸维拉帕米的透皮率。同时也有研究显示,拔罐可以显著促进川芎嗪的透皮吸收,经放射性同位素法测定在内关处,可提高其透皮率3.8倍[26]。综合上述分析,拔罐具有促进药物透皮吸收的潜力,这为药罐疗法的药物治疗机制提供了潜在依据。

拔罐疗法对透皮吸收的影响可能要更为复杂。拔罐的作用点是患者体表和局部腧穴,腧穴对于透皮吸收或有特殊的影响,研究表明经穴对药物具有敏感性、放大效应、储存性及整体调节性[27];与别处皮肤相比,穴位处皮肤阻抗低、电容大、电位低,有利于药物透皮吸收[28]。尤其是在拔罐这一独特环境中,经络系统穴位对于药物特殊的吸收反馈作用值得进一步探究。此外部分中药或天然植物本身就有一定的促渗作用[29],它们大多属于芳香类且具有挥发性。研究发现某些芳香性药物敷于局部,可使透皮能力提高8～10倍[28]。若在拔罐的中药液中应用这些有促进药物透皮吸收效果的中药,可能会对拔罐疗法的透皮吸收效果产生影响。此外,在特定水合程度下,增强程度取决于渗透剂的物理化学性质[16],拔罐对药物透皮吸收的影响很可能也取决于药物本身的分子大小、特性。这些因素在拔罐的透皮吸收中发挥的具体作用以及拔罐对药物透皮吸收的定量影响仍有待进一步的离体拔罐透皮吸收试验进行研究。

拔罐疗法促进药物透皮吸收的潜力是拔罐疗法发挥疗效的关键,在临床中如何通过各种方法提升拔罐疗法对药物透皮吸收的促进作用,如选用具有促进透皮吸收作用的药物等方法可能是进一步提高拔罐疗法尤其是药罐拔罐疗法疗效的核心因素。

3.2 药罐疗法的医疗前景中医内治法与外治法治疗重心有所差别,如《素问·移精变气论》曰:“微针治其外,汤液治其内”;内在的脏腑疾病宜用中药治疗,外在的经络疾病宜用外治法治疗。但这2种疗法存在一定的局限性。如治疗寒热错杂等病机复杂的疾病,口服中药由于无法直接到达病所,对全身都会产生影响,使得此时中药方剂配伍的复杂性增加甚至有时候相互矛盾难以协调。相较于内治法,拔罐等外治法虽然可以利用经络系统直接刺激具体脏腑,打开穴位通路,在以通为用上具有独到的优势,但很长一段时间中对于虚损性疾病治疗有很大的局限性。这是因为拔罐、针灸等外治法虽能调整和激发机体功能,但因只是一种外在刺激,没有外源性物质的输入。《黄帝内经》曰:“以形补形,以气补气”。对于正气机体虚弱的疾病,需要加以药物等物质上的补益才能取得更好的效果。

药罐疗法是一种结合药物治疗的外治法,通过拔罐对于腧穴的作用,激发经气,直接引药入经,较单纯的拔罐或单独的药物治疗可以取得更好的疗效[30]。同时这一方法拓宽了拔罐的疾病谱,使得拔罐可以参与更多虚损性疾病的治疗。同时通过皮肤经皮吸收的内病外治法具备一般经皮吸收系统的优势,即避免了肝脏的首过效应和胃肠道环境对药效的干扰和作用,提高用药的安全性、降低药物毒性和不良作用[7]。此外这一疗法可以显著减少药物用量,降低药物毒副作用。《素问·五常政大论》言:“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九”。拔罐作用于经络,而经络内连脏腑,外络肢节,笼络周身,故拔罐与药物并用,可引药归经,使药物快速循经入脏,达到药量少而药效快的效果,还可激发人体自身调节功能,加快药物的代谢、排泄,从而减少毒副作用[30]。

总的来说,拔罐是一种具有促进药物透皮吸收潜力的物理方法,它可以暂时降低皮肤的渗透性而较少产生毒副作用,在医疗上具有较大的应用价值。