从肝心脾论治老年皮肤瘙痒症的研究进展*

张 磊 曹 毅

老年皮肤瘙痒症(Senile Pruritus, SE)是指发生于60岁及以上人群,无原发皮损而仅以阵发性瘙痒为主,且时间持续6周以上[1]。瘙痒多发于四肢、躯干等部位[2],反复搔抓后可出现抓痕、苔藓样变等继发性皮损,亦可继发皮肤感染,如毛囊炎、疖、淋巴结炎等。此病在中国的发生率约31%[3],并随着年龄的增加而逐渐升高,是老年人群的常见疾病,且容易反复发作[4]。此病的病因病机复杂,对发病机制尚不完全清楚,目前认为此病主要与皮肤老化后的退行性改变、皮肤屏障功能受损、性激素水平变化、免疫系统的“炎性衰老”、皮肤细菌感染及优势菌群变化、外周及中枢神经病变、慢性病所致代谢异常、长期用药的不良反应和负面情绪的协同作用等相关[5]。此病瘙痒多以夜间为著,严重者影响睡眠,对患者的生活质量产生严重影响。目前一般治疗以使用皮肤润肤剂为主,系统治疗则多使用抗组胺类药物[6]。老年人群常合并有其他疾病,西药治疗时有较多顾虑,如考虑多药联用是否影响药物有效性、代谢时间、毒副作用等,而中药内服治疗一般不影响西药的使用,不同患者合并不同疾病,中药亦可随证加减,能满足老年患者多方面的需要。

1 中医对此病的认识

中医认为此病属于“风瘙痒”范畴,《外科证治全书·痒风》记载“遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止”,古文献中又有称为“痒风”“阴痒”“血风疮”“痒风”等。《黄帝内经》曰:“邪之所凑,其气必虚……诸痛为实,诸痒为虚”,表明外邪侵袭和正气亏虚是瘙痒产生的2个必要条件。《诸病源候论·风瘙痒候》记载:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠里,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”。表明六淫中风邪是导致瘙痒的重要因素,在内则以气血相关。赵炳南先生指出瘙痒必为风邪所致,无论内风、外风,内风多因血虚风燥、肌肤失养引起[7]。正如《杂病源流犀烛》所言:“血虚之痒,虫行皮中;皮虚之痒,淫淫不已;风邪之痒,痒甚难忍”。因此,老年皮肤瘙痒症为内、外因合并,首重风邪和气血,病性为虚实夹杂,中医认为,老年人是为“残阴残阳”,有五脏渐衰、阴阳渐虚、气液俱亏、易伤七情、易受外邪、易生积滞和多瘀多痰的生理病理特点。而此病发生发展皆与气血相关,肝脏衰则气机不通,血无所藏,心神受扰则影响血液运行和“奉心化赤”,脾虚则生化乏源,《罗氏会约医镜》指出:“凡治血症,须按三经用药,以心主血,脾统血,肝藏血。此方三经之主也”,可以得出,此病与肝、心、脾三脏关系紧密。

2 血虚风燥证

《太平圣惠方》记载:“夫风瘙痒者,由风邪客于肌肉,则令肌肉虚,正气散”,《丹溪心法》记载:“身上虚痒,血不荣于腠理,所以痒也”。年老者脏腑亏虚,气血不足,气虚则腠理不密,外风侵袭,血虚则内风自生,风胜则燥,以致血虚风燥,肌肤不得濡养,故见瘙痒。症见皮肤干燥,有血痕,伴以气短乏力,头晕眼花,两目干涩,失眠多梦,舌红少苔,脉细数[8]。《外科证治全书》提出应以“滋血、润燥、祛风”为法治疗此病。《千金方》记载:“痒证不一,血虚皮肤燥痒者,宜四物汤加防风”。各大医家皆认为以血虚风燥证为临床中多见。

赵炳南先生根据“痒自风来,止痒必先疏风”,以滋阴养血润肤、疏风止痒为治则,方用止痒合剂加减:天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、首乌藤、黄芪、防风、刺蒺藜、苦参。全方既息内风又祛外风,既扶正又祛邪,疏风而不伤血[9]。高普教授以《外科证治全书》中的养血润肤饮加减治疗此病,方药组成:当归20 g,升麻9 g,生地黄15 g,熟地黄30 g,天冬15 g,麦冬15 g,天花粉15 g,红花9 g,桃仁10 g,黄芩12 g,生黄芪30 g,白芍15 g,川芎15 g。全方意在稳固卫表腠理、营养血虚、通畅瘀滞,营卫和则皮肤瘙痒自止[10]。刘丽坤教授认为病久多虚多瘀,故治疗时常以黄精四物汤为底,配合活血通络的土鳖虫、丹参及桂枝等,并酌加健脾祛风除湿的苍术、厚朴、陈皮、薏苡仁及清热除湿止痒的地肤子、白鲜皮等治疗[11]。

临床研究上,王雪娇等[12]研究当归止痒合剂与口服西替利嗪相比,结果显示中药组在瘙痒、表皮水分含量、油脂含量和症状评分上均优于西药组。韩卫国[13]使用口服当归饮子联合西替利嗪治疗试验组,结果表明,与单用口服西替利嗪相比,试验组总有效率更高,且IL-2、IFN-γ水平降低,IL-4、IL-10水平升高,差异有统计学意义。杨亚胜等[14]研究显示,润燥止痒胶囊可以与窄谱中波紫外线(NB-UVB)联合治疗此病,不仅能提高疗效,且安全性高。

3 从肝论治

3.1 血瘀证肝五行属木,主情志,主藏血。老年人肝气日益亏虚,易伤七情,易生积滞,情志不遂,肝郁气滞,气血不畅,久必血瘀,导致肌肤不荣,皮肤干燥、脱屑,肌肤甲错,血瘀日久则生风,风动而发皮肤瘙痒。患者常久治不愈,情志不舒,抓痕累累,面色晦暗,口干不欲饮,唇青紫,舌紫暗,有瘀点或瘀斑,苔少,脉细涩。

丁素先教授认为本型多发于腰背、下肢等部位,治宜活血通络、祛瘀止痒,方以桃红四物汤加减:生地黄、赤芍、桃仁、红花、川芎、防风、当归、黄芪[15]。高普教授认为治宜活血通络祛瘀[10],临床常拟方为:当归尾15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,蝉蜕12 g,荆芥15 g,红花9 g,土鳖虫6 g,皂角刺6 g,蒺藜10 g,防风15 g。若瘀血症状明显者,可以血府逐瘀汤为底方加减,方药组成: 桃仁15 g,红花9 g,当归12 g,生地黄15 g,川芎15 g,赤芍15 g,牛膝12 g,桔梗12 g,柴胡15 g,枳壳12 g,甘草9 g,防风15 g,土茯苓12 g,蝉蜕12 g。王文春教授提出治宜理气活血、祛风止痒[16],予活血祛风汤加味:当归9 g,桃仁9 g,红花9 g,赤芍9 g,荆芥9 g,蒺藜15 g,蝉蜕9 g,防风9 g,枳壳 15 g,茯苓15 g,甘草6 g。瘙痒剧者加皂角刺、炙穿山甲。临床研究上,田昌盛[17]使用活血舒肤汤配合维生素E乳治疗为试验组,对照组予依巴斯汀片和维生素E乳,研究结果显示试验组在改善瘙痒程度、继发性皮损和总有效率方面均优于对照组,差异有统计学意义。李晓霞[18]使用活血凉润止痒汤治疗为试验组,研究显示试验组总有效率与对照组比较,差异有统计学意义,该方式影响神经-内分泌-免疫系统有关介质表达,调整导致瘙痒发生的神经递质、炎症介质的水平,从而达到治疗目的。

3.2 血虚证老年人肝血亏虚,或易伤七情,肝郁日久化火,耗伤阴血,血虚生风,肌肤失养,故见瘙痒。皮肤瘙痒多因情志波动而加重,伴心烦易怒,善太息,精神抑郁,面容憔悴,口苦烦闷,唇甲色淡,舌淡或黯苔薄,脉细涩。《外科证治全书》记载:“遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止。肝家血虚,燥热生风,不可妄投风药,养血定风汤主之”。

丁素先教授认为治疗宜疏肝解郁、养血润肤[15],方以柴胡疏肝散加减:柴胡、香附、川芎、枳壳、陈皮、芍药、甘草、龙骨、牡蛎、酸枣仁、远志。李萍教授认为此病以内风和血虚为主[19],根据内风宜熄的原则,认为治宜养血柔肝熄风,注重使用重镇之品,擅用滋生青阳汤:生地黄12 g,白芍3 g,牡丹皮4.5 g,麦冬(青黛拌)4.5 g,石斛6 g,天麻2.4 g,甘菊6 g,石决明24 g,醋柴胡2.4 g,桑叶3 g,薄荷3 g,灵磁石15 g。全方养血柔肝、滋阴潜阳、重镇制动,同时也寓“治风先止血,血行风自灭”之意。临床研究上,兰东等[20]以养血柔肝、平肝熄风、疏风止痒为治则,使用归参止痒方治疗此病,结果显示疗效满意,且治疗后血、尿、便常规和肝、肾功能均无异常变化,安全性高。

3.3 肝旺脾虚证肝喜条达,若肝失疏泄,气机郁滞,郁久化火,血热生风;肝体阴而用阳,肝阴不足,阴不潜阳,虚风内动;老年患者,脾胃本弱,不耐肝木克伐以致脾虚,脾虚则生化无源,津血亏虚,生风化燥,肌肤不荣,故见瘙痒。患者无原发皮损,见阵发性瘙痒,常感头昏眼花,情绪抑郁,伴纳差,腹胀,大便稀溏,舌淡苔白,或有齿痕,脉弦缓。

宋世坤等[21]认为治疗中不仅要平肝疏肝,还应重视健脾实脾,方选泻肝安神汤,组方:石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、麸炒白术、山药、陈皮、薏苡仁、茯苓、生地黄、制远志、炒酸枣仁、泽泻、当归、丹参。并联合枸地氯雷他定治疗为试验组,对照组仅予枸地氯雷他定,研究表明中西药联用组的总有效率较高,且血清SCF、DYN、IL-2、IL-6和IgE水平均低于对照组,差异有统计学意义。陶园[22]以四物逍遥散治疗此病,全方旨在调肝理脾、养血祛风、润燥止痒,方药组成:熟地黄、当归、白芍、川芎、柴胡、茯苓、白术、薄荷、防风、蝉蜕、甘草。并和氯雷他定对比,研究显示中药组总有效率较高,差异有统计学意义。

3.4 肝肾阴虚证老年人群,肝阴亏虚,肝肾同源,精无血生,肾精渐亏,精血不能濡养皮肤,肝肾阴虚,水不涵木,阴不敛阳,肝风内动,故见皮肤瘙痒。正如《灵枢·经脉》记载:“足厥阴之别,名日蠢……虚则暴痒,取之别络也。任脉之别,名日尾翁……虚则瘙痒,取之别络也”。症见泛发性皮肤瘙痒,午后及夜间尤甚,皮肤干燥脱屑,伴腰膝酸软,头昏耳鸣,舌红少苔,脉细数。

廖寅邦等[23]治疗此病时选用归芍左归饮加味,以滋养肝肾、熄风止痒为治则,精血同补,肌肤润,阴阳和,水木调,灭风痒止。方药组成:当归15 g,白芍20 g,熟地黄15 g,山药15 g,枸杞子15 g,肉苁蓉15 g,茯苓20 g,山萸肉15 g,蒺藜20 g,石决明30 g,牡丹皮15 g,炙甘草6 g。王俊等[24]将中成药百乐眠胶囊和依巴斯汀片相比,研究表明中药组总有效率更高,安全性好。袁晶等[25]使用盐酸西替利嗪片和外用复发酮康唑霜治疗对照组,试验组在其基础上加用滋阴养血疏风、填肝补肾汤剂,研究显示试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义。

4 从心论治

《补注黄帝内经素问》记载:“心寂则痛痒微,心燥则痛痒甚”。心为君主之官,神明出焉,老年人群腠理亏虚,外邪易侵,或七情内伤,内扰心神,神乱则痒。心亦为主血之脏,心神被扰,则推动血液运行和“奉心化赤”等功能受到影响,血行不畅,生血不足,肌肤不荣,可见瘙痒。心主火,火亢则血热,血热则生风,风盛则燥,故见瘙痒。正如《内经知要·病能》记载:“热甚则疮痛,热微则疮痒,心主热火之化,故痛痒诸疮,皆属于心”。症见瘙痒日久,可因情绪波动而加重,皮肤干燥粗糙,有脱屑,伴心悸不安,盗汗,头晕目眩,烦躁难安,少眠易醒,舌红苔黄腻,脉滑数。

丁素先教授认为此为心火扰神,治宜清热除烦、养血安神,方选酸枣仁汤加减[15]。庄国康教授认为痒必挟风,对于顽固性瘙痒,因其病程长,易导致情志失调,心神浮越,故治疗应重潜搜风[26];瘙痒剧烈日久,情志不畅,心神躁扰,治疗当潜阳安宁心神。治疗时选用重潜汤和甘麦大枣汤加减:磁石、赭石、生龙骨、生牡蛎、瓦楞子、秦艽、漏芦、夏枯草、浙贝母、甘草、大枣、浮小麦、酸枣仁、首乌藤。黄尧洲教授认为治以镇心安神为主[27],运用龙牡汤为基本方,再入养心安神、养血熄风等药:煅龙骨、煅牡蛎、防风炭、连翘、茯苓、地肤子、煅磁石、酸枣仁、当归、黄芪、骨碎补。临床研究上,宋世坤等[28]将镇心安神汤治疗与氯雷他定片和维生素C片治疗相比,结果显示中药组总有效率更高,安全性更高,复发率更低。

5 从脾论治

《杂病广要》记载:“有脾虚身痒,本无疥痨,素非产蓐,洁然一身,痒不可住,此乃脾虚所困”。 脾为统血之脏,老年人常脾虚,脾胃运化失职,内生湿热,或腠理亏虚,外感湿、热邪气,脾胃无力运化,生化无源,以致血虚,肌肤不荣,则见瘙痒。脾为脏腑气机升降之枢纽,脾虚则阳气闭塞于内,内不得清泄,外不得宣散,气机壅滞不通,导致阴火内生,血亏津伤,从而加重瘙痒。症见瘙痒日久,肤起白屑,伴乏力,纳食无味,夜寐欠佳。

陈明达教授认为偏血虚者,可用归脾汤;偏气虚者,可用补阳还五汤[29]。若患者夹痰可酌加陈皮、法半夏、苍术等;夹湿可加茯苓、薏苡仁等。并认为病程日久,瘀阻络脉,肌肤不荣,因此提出活血化瘀应贯穿治疗之始终。游绍伟教授基于李东垣“脾虚则百病生”的理念,认为此病发生发展与脾关系密切,与阳郁、阴火相关,因此发展李东垣之升阳散火法,认为健脾以治其本,升清阳、散阴火以治其标,选用人参、甘草、柴胡、升麻、防风、葛根、白芍、五味子、黄柏、黄芩等药[30]。临床研究上,金香淑[31]使用变通归脾汤治疗与口服依巴斯汀片和维生素C片治疗相比,研究显示中药组瘙痒程度明显减轻并优于对照组,且安全性高。

6 结语

老年皮肤瘙痒症是临床的常见病,疾病反复和瘙痒影响患者生活质量,因此患者有较高的治疗需求。老年人群体质较弱,往往合并有其他疾病,问诊时见症状多样,中药治疗可辨证论治、随证加减,不仅能有效缓解瘙痒,还可兼顾纳食、二便、睡眠和情志等多方面,能解决老年患者的多方面治疗需求。但是,老年患者身体机能较弱,极易受药物影响,治病时要准确把握病机、证候,《素问·至真要大论》指出:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”。遣方用药时苦寒燥烈之品应慎重,长期用药时应定期检查患者肝肾功能,谨防出现药物性肝肾损伤。目前高质量、大样本的临床研究较少,希望各位医师能补足这一缺陷,为患者提供更科学、更有效的治疗方法。