中西医结合治疗颅脑外伤后微小意识状态*

胡逸君 周 虹 张焕新 隋云龙 张 臻 张伦忠△

随着交通事故以及脑血管病发生率的增加,遗留微小意识状态(MCS)的患者日渐增多。MCS患者虽然处于重度意识障碍状态,但仍存在对于外界刺激的微小认知,该认知活动是断续的,却可以稳定引出,这也是MCS与植物状态(VS)的主要区别。不同于VS,MCS患者在经过一段时间的规范治疗后可能取得较好的预后[1]。因此,尽早识别并对MCS患者进行促醒治疗具有重要意义,本文就潍坊市中医院1例车祸后长期微小意识状态的病例进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者女性,26岁。因“意识障碍伴四肢活动欠灵活4个月余”于2021年12月17日就诊于潍坊市中医院脑病康复科。现病史:患者2021年8月6日乘坐SUV时发生车祸,伤后意识不清,于外院行CT提示“弥漫性轴索损伤”,入院症见:气管切开状态,神志不清,查体、穿衣、喂饭时,可见明显非反射性抗拒动作,吞咽困难,饮水呛咳,痰多,四肢活动欠灵活,左侧上下肢强直,睡眠觉醒周期紊乱,二便不自知。四诊症见:神志不清,精神差,面色萎黄,气息急促,言语不能,舌暗红苔白,脉滑。查体:患者微小意识状态,能自发睁眼,眼球运动灵活,能追光追声,无明显特定情绪反应,GCS评分:3+T+4,高级智能检查不能配合,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径约3 mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔直径约4 mm,对光反射迟钝。肌力评定不配合,肌张力评定右侧上下肢肌张力1级,左侧上下肢肌张力2级。共济运动检查不配合,深、浅感觉检查不配合,坐位平衡未建立,洼田饮水试验4级。日常生活能力评定量表(ADL)评分:重度功能障碍。入院后行颅脑MRI检查,磁敏感加权成像(SWI)序列提示:脑干及右侧颞叶多发含铁血黄素沉积。行动脉自旋标记灌注成像(ASL)提示:脑干及双侧脑实质血流量未见明显异常。胸部CT提示:双肺炎症,右肺少量积液。化验回报:红细胞:2.9×1012/L,白细胞:12×109/L,C反应蛋白:14 mg/L。心电图、心脏彩超、下肢动静脉彩超及腹部CT未见明显异常。西医诊断:脑外伤后遗症、微小意识状态、坠积性肺炎、贫血。中医诊断:头部内伤,痰瘀阻窍证。

1.2 诊疗经过患者入院后为防止误吸,立即留置胃管,同时机械辅助排痰,按时翻身拍背。予脑病康复综合训练:偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、肺功能康复训练、日常生活动作训练、等速肌力训练、引导式教育训练、认知行为治疗,另外予回阳醒神针法(取穴:百会、水沟、风池、风府、哑门、脑户、脑空、完骨、内关、素髎、涌泉),西药予维铁缓释片(1片,广州迈特兴华制药厂有限公司,国药准字H10930170)1片/d、乙酰谷酰胺注射液(0.25 g,广东先强药业有限公司,国药准字 H20056970)0.25 g/d、石杉碱甲注射液(0.2 mg,万邦德制药集团有限公司,国药准字H20183340)0.2 mg/d、头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液(1.5 g,陕西顿斯制药有限公司,国药准字H20043246)1.5 g/d、乙酰半胱氨酸溶液(0.3 g,ZAMBONS.p.A,进口药品注册证号:H20150548)0.3 g/d,雾化吸入。中药汤剂予涤痰汤(姜半夏9 g,胆南星9 g,石菖蒲6 g,化橘红6 g,茯苓6 g,枳实6 g,竹茹3 g,人参3 g,甘草3 g)鼻饲,日2次,每次100 ml。同时完善电生理检查:脑电图(EEG),脑干听觉诱发电位(BAEP)。

患者入院半个月后,行影像学检查,胸部CT见双肺高密度影减少,患者呼吸急促症状减轻,右肺湿啰音,痰多色白,坠积性肺炎较前有一定好转。肢体运动方面左侧上下肢强直好转,肌张力评定2-。意识状态同前,GCS评分仍为3+T+4。继续保持原治疗方案2个月后,复查胸部CT,双肺高密度影显著减少,双肺呼吸音清,白细胞:9.2×109/L,C反应蛋白:2 mg/L,患者坠积性肺炎显著好转,患者拔除气管插管并予言语训练。血常规提示红细胞:4.2×1012/L,面色红润,体质量也较前增加,恢复睡眠觉醒周期,右侧瞳孔大小恢复约3 mm,直接间接对光反射灵敏,患者左侧上下肢强直明显好转,肌张力评定1级,但仍略高于健侧。意识障碍方面GCS评分较前提高:4+2+4,且见到熟悉的人可有情绪反应,饮水呛咳较前好转,洼田饮水试验3级。中医辨证:患者近期痰多色黄,质黏难以咳出,排痰时需要吸痰管辅助,时有咳嗽,气粗,身热面赤,舌红苔黄脉滑数。经讨论认为患者长期卧床,气机不畅,酿生痰湿,郁而化热,且经过一段时间治疗,体质较入院时有较大进步,入院时的感染、贫血等症状也已纠正,可考虑予麝香四黄汤[人工麝香(冲服)1 g,人工牛黄(冲服)1 g,生大黄6 g,黄连6 g,炒栀子 6 g,黄芩6 g,天竺黄10 g,当归10 g,川芎10 g,全蝎10 g,土鳖虫10 g],以期清热豁痰、逐瘀通经、开窍醒神,共予2个疗程,每个疗程14 d。患者在服用麝香四黄汤疗程中意识状态持续改善,到第2疗程结束,患者反应较前灵敏,认知及行为训练依从性较前提高,可遵2步指令,运动型失语,可经口进食部分实物,仍遗留饮水呛咳,洼田饮水试验3级,左侧上下肢强直基本消失,关节活动度基本正常,能维持轮椅坐位1 h,坐位平衡3级,站立平衡未建立,GCS评分:4+3+6,患者自理能力明显提高,能短时间自主用手进食,可以进行梳头等简单动作,复查EEG,BAEP。

2 讨论

2.1 与VS的鉴别该类患者在接诊时应注意与VS鉴别,因为VS与MCS的预后不同,故治疗时所采用的治疗方案有所不同,若将MCS患者误诊为VS,可能会对患者家庭及社会造成较大损失,有研究表明,误诊率高达37%～43%[2]。与MCS不同,VS患者处于无意识内容的觉醒状态,患者表现为不能与外界交流,有自发或反射性睁眼,偶有哭笑但无实际意义,有睡眠觉醒周期但无昼夜节律,对自身和外界的认知功能完全丧失,这种状态也被称为“无反应觉醒综合征”[3]。常规的格拉斯哥昏迷量表(GCS)无法准确区分VS和MCS,区分两者的国际公认工具是修订后的昏迷恢复量表 (CRS-R)[4]。一项纳入906例患者的荟萃分析提示[2],定量脑电图(QEEG)以其80%的灵敏度和80%的特异性成为当前诊断MCS最准确的临床工具。虽然该患者刚入院时不能遵嘱动作,但进行查体、针灸或某些可能造成不适体验的日常行为时,可见明显非反射性抗拒动作,且视物追踪良好,足以与VS鉴别。

2.2 中医用药特点患者来院前长期卧床,气机不畅,体质虚弱,脾胃运化失司,故痰湿内生,治疗应以化痰通络、益气扶正为主。涤痰汤中姜半夏燥湿化痰、降逆止呕;胆南星燥湿化痰、息风止痉,二者共奏祛痰之功。化橘红行气化痰;竹茹清热化痰;枳实降气化痰散痞;石菖蒲醒神开窍、化湿豁痰;茯苓利水渗湿,使得痰湿之邪从小便而出;甘草、人参同用,补气健脾,气血化生有源。有研究认为,该方还可以减轻脑水肿,降低血清炎症因子水平[5]。现代药理学研究认为,半夏可以降低乙酰胆碱酯酶活性,而乙酰胆碱可以提高神经元细胞兴奋性,增强突触可塑性,从而促进受损脑组织的修复;而石菖蒲则可以促使羟基红花黄素A透过血脑屏障,该物质能减轻脑组织损伤[6,7]。患者入院2个月后,痰湿郁而化热,实热之象明显,且患者肺炎、贫血治愈,体质明显改善,可考虑豁痰祛瘀并举,改用麝香四黄汤以借其清热豁痰、逐瘀通经、开窍醒神之功,方中麝香、牛黄疏通经络、豁痰开窍;大黄清热泻火;当归、川芎行气活血;全蝎、土鳖虫活血祛瘀;黄芩、黄连、栀子泻火解毒;天竺黄清心镇惊。方中大黄有效成分之一黄体酮可以减轻脑组织水肿[8]。刘金平等[9]认为,麝香四黄汤可以在减小神经系统损害程度的同时显著改善受损区域脑血流灌注。但需要注意的是,该方同时包括大黄、黄连、黄芩、栀子等寒凉药物,长期服用可能会因脾胃受寒而便溏,临床应用时应根据患者体质及病情演变适当调整寒凉药物的用量。

2.3 预后分析分析患者入院时的影像学资料,SWI提示患者虽然脑干多处受损,但受损部位主要集中于前部区域,脑干网状结构并未受到明显损害。一般认为若弥漫性轴索损伤(DAI)出现在脑干处往往会导致患者出现意识障碍,但一项回顾性研究发现,有些在MRI上确定为DAI且伴有小的、孤立的脑干病变患者在出院前完全恢复了意识,经调查这些患者脑干DAI的位置较靠前,而脑干后部脑桥背盖区受损的患者预后明显较差,可能与蓝斑、中缝核以及脑干上行网状激活系统在此有密切联系[10]。且患者ASL提示脑内血液灌注并未受到明显影响,充足的血流量为受损神经细胞的修复提供了条件。患者BAEP整体属轻度异常,虽有Ⅴ波潜伏期延长,但其它主波潜伏期及Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ主波波幅正常。BAEP是用声音刺激人体后,人耳内的听觉神经通路所出现的神经电位变化,能够体现出听觉传导通路的功能性以及机体对外界的感知能力。计划日后通过开展回顾性研究,进一步验证DAI患者脑灌注情况和BAEP与意识障碍恢复的关系。

3 总结

根据笔者所在科室管理颅脑外伤后意识障碍患者的经验,颅脑外伤后意识障碍患者的意识恢复一般集中在伤后1个月内,3个月左右意识状况的改善明显减小,半年后则进入后遗症期,基本难有较大进步。该患者通过不同阶段中医辨证论治以及西药、康复手法等治疗,于发病半年后意识障碍情况发生显著改善,且脑电图、脑干听觉诱发电位、格拉斯哥评分证实了患者神经系统的恢复。相比于之前MCS时只能接受被动康复,患者现可以配合康复治疗师的引导,主动积极进行康复锻炼,肢体、吞咽、言语等功能也有一定的提升。在各学科综合治疗的干预下,患者年轻的生命得以重燃希望,对于减轻社会及患者家庭经济负担,有效节约医疗资源有重大意义。