老年肺癌患者行单孔胸腔镜下肺叶或肺段切除术后并发症危险因素分析

田笑如 钱 坤 张培龙 张 毅

(首都医科大学宣武医院胸外科,北京 100053)

最新数据[1]显示,全球范围内癌症患者中肺癌的病死率最高,发病率也仅次于乳腺癌,而在我国,肺癌仍是发病率和病死率最高的恶性肿瘤[2],患者主体仍以老年居多。

目前对于肺癌患者,手术仍是根治性治疗的主要方法。微创电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)已成为肺部手术的主流,而单孔胸腔镜手术也日趋成熟,因其独特的视角更有利于术者、手术更微创、更益于患者术后快速康复而逐渐成为主流术式。老年肺癌患者因其身体机能下降、心肺功能储备降低等原因而更易出现围手术期并发症。有研究[3-4]表明,单孔胸腔镜手术能在保证手术效果的情况下,减少疼痛,且可能对患者的免疫功能影响较小,并可提高患者的生活质量,更适合老年患者。因此本文拟通过回顾性分析老年肺癌患者行单孔胸腔镜肺段或肺叶切除术后出现并发症的危险因素,来进一步指导临床工作中对于老年肺癌患者的围术期管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2020年1月至2021年12月首都医科大学宣武医院胸外科行单孔胸腔镜下肺段或肺叶切除术的年龄≥60岁的387例肺癌患者,中位年龄67(60～87)岁,其中男性171例(44.2%),女性216例(55.8%)。术前均完善血常规、生化、动脉血气、肺功能、心电图、心脏彩超,非磨玻璃结节患者行术前分期检查[全身正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)-电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)]或腹部超声+头颅磁共振+全身骨扫描+胸部增强CT,既往有脑血管基础疾病或脑卒中病史或年龄在70岁以上者均常规完善颈动脉超声+脑动脉超声、头颅平扫磁共振+ 扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI),排除严重脑血管疾病。术式选择参考美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小细胞肺癌指南(2023.V2)[5]:对于大多数非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者,首选解剖性肺叶切除,但是对于基于以下原因的患者行肺段切除术:(1)肺储备不足或其他主要合并症不适合肺叶切除术;(2)周围型肺结节≤2 cm并至少符合以下标准中的一项:①组织学纯原位腺癌;②在CT上表现为磨玻璃样结节≥50%;③影像学监测证实肿瘤倍增时间≥400 d。该研究已取得首都医科大学宣武医院伦理委员会伦理审批,伦理批件号:临研审[2022]057号,并已取得所有研究对象的书面知情同意。

1.2 手术方法

均采用全身麻醉,双腔气管插管,健侧90°卧位。术者站于患者腹侧,扶镜者站于术者同侧下方,二助(有/无)站于术者对侧。取第4肋间腋前线3～4 cm切口,置入切口保护套,紧贴切口背侧置入胸腔镜,使用电勾、超声刀、卵圆钳及吸引器锐钝结合处理肺门及血管、气管周围组织,血管、气管及融合叶裂组织均使用直线切割闭合器处理。细小血管使用丝线结扎后超声刀离断。根据肺结节的影像学及术中冰冻病理决定淋巴结清扫范围。直径小于2 cm且实性成分< 25%的磨玻璃结节或冰冻病理为微浸润性腺癌、原位腺癌或不典型腺瘤样增生患者行淋巴结采样术,否则行系统性淋巴结清扫术。术后经切口放置胸腔闭式引流管一根。纯磨玻璃结节及非外周型肺小结节等预计可造成术中不能准确定位结节的患者行术前医用胶定位。

1.3 观察指标

收集患者的年龄、性别、吸烟史、体质量指数(body mass index,BMI)等一般情况;第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、一氧化碳弥散量占预计值百分比(diffusion capacity of the lungs for carbon monoxide as a percentage of the predicted value,DLCO%pred)等肺功能情况;术前肺部合并症情况[包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘、支气管炎等]、高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)病史、心律失常病史,并依据查尔森合并症量表[3]评估患者合并症指数(Charlson Comorbidity Index,CCI);患者术式由术者依据患者结节大小、性质及患者肺功能、合并症情况决定。因所有入组患者出血量均<50 mL,遂不再统计分析。统计患者手术时间(以麻醉开始至麻醉结束)、围术期并发症。并发症的诊断通过症状结合患者心电图、胸部X线片/CT、头颅磁共振等检查手段及血气分析、血常规等化验结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件进行统计分析,GraphPad Prism 9.5.1软件作图。计数资料均采用百分比表示,单因素分析采用χ2检验,对单因素分析中P<0.05的因素再进行多因素二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

252例患者行肺叶切除术(65.1%),其中单纯肺叶切除术230例(59.4%),肺叶+肺段切除术8例(2.1%),肺叶+楔形切除术18例(4.6%);亚肺叶切除术135例(34.9%),其中单纯肺段切除术126例(32.6%),肺段+楔形切除术9例(2.3%)。66例患者出现了术后并发症(17.1%),其中16例患者伴有2种及以上并发症(4.1%),1例死亡患者为急性心肌梗死患者(0.3%),详见表1。

表1 术后并发症情况

依据查尔森合并症量表评估所有患者的CCI,0、1、2、3分分别有235例(60.7%)、100例(25.8%)、39例(10.1%)、13例(3.4%)。CCI≥2分的患者术后出现并发症的可能性要明显高于CCI<2分的患者[30.8%(16/52)vs14.9%(50/335),P=0.005]。

2.2 术后并发症单因素分析

单因素分析性别、肺部合并症、FEV1、FEV1%pred、DLCO%pred、高血压、脑卒中、吸烟史、手术时长、CCI等与术后并发症显著相关。70岁以上高龄肺癌患者的术后并发症发生率高于70岁以下患者,但差异无统计学意义,详见表2。

表2 术后并发症相关变量单因素分析

2.3 术后并发症多因素分析

将单因素分析P<0.05的因素带入二元Logistic多因素回归分析中显示:男性、FEV1<1.5 L、DLCO%pred<80%、肺部合并症、脑卒中病史、手术时间≥3 h为术后出现并发症的独立预测因素(P<0.05)(图1),以Logistic回归分析预测概率作受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,曲线下面积0.796(图2),提示具有较好的预测概率。

图1 术后并发症相关变量多因素分析

图2 ROC曲线

2.4 肺部并发症危险因素分析

49例(12.7%,49/387)患者术后合并有肺部并发症,7例(14.3%)患者同时合并有心脏并发症,包括4例心房颤动患者,其中1例合并急性心肌梗死,2例合并急性脑梗死。手术部位以右侧肺部手术居多,为30例(61.2%,右肺上叶19例、右肺中叶1例、右肺下叶4例、右肺多部位6例),左侧肺部手术18例(36.7%,左肺上叶12例,左肺下叶5例,左肺多部位1例),双侧同期(右肺中叶肺叶切除+左肺上叶楔形切除)手术1例。

单因素分析显示,性别、FEV1、FEV1%pred、DLCO%pred、术前肺部合并症、吸烟史、手术时长与术后出现肺部并发症有关(P<0.05),详见表3。将单因素分析结果P<0.05的因素代入二元Logistic多因素回归分析中显示:肺部合并症和手术时长是老年肺癌患者术后出现肺部并发症的独立预测因素(P<0.05)(图3)。

图3 术后肺部并发症相关变量多因素分析

表3 术后肺部并发症相关变量单因素分析

3 讨论

大样本量回顾性研究[4]表明,肺癌术后心肺并发症发生率为9.4%(687/7 278),Detillon等[6]研究发现60岁以上的肺癌患者术后并发症的发生率为29.9%(637/2 133),以肺炎为最常见(10.0%,213/2 133)。既往有多项研究[7-8]表明,老年肺癌患者术后并发症发生率分别为65岁以上34.9%～55.8%、70岁以上36.3%～58.3%、80岁以上35.3%～42.2%。本研究显示,60岁以上肺癌患者行单孔VATS肺叶/肺段手术后整体并发症发生率为17.1%,≥65岁、≥70岁、≥80岁分别为20.2%(52/258)、22.4%(26/116)、25.0%(2/8),各年龄段术后并发症发生率均低于既往研究,这可能与入组患者均实行了更微创的单孔VATS手术有关。

Matsuura等[9]认为单孔VATS手术相较于多孔VATS能明显缩短手术时间和术后引流管留置时间、减轻患者术后疼痛,虽然该研究中两组患者的术后并发症发生率差异无统计学意义,但这可能与出现术后并发症患者的例数过少有关。Liang 等[10]的研究纳入了68例NSCLC患者,随机分配至单孔VATS组和3孔VATS组,结果显示两组的手术时间、术中出血量、术后拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05),但单孔组在住院时间、术后第1天及术后第3天疼痛评分均明显优于3孔组,且单孔组术后第1天、第3天的C反应蛋白、白细胞介素-6、血清淀粉样蛋白A水平也均显著低于3孔组,提示单孔VATS手术较3孔组能减轻NSCLC患者术后的炎症反应,促进其康复。Zhang等[11]对比单孔和2孔VATS肺叶切除的Meta分析显示,两组在手术时间(P=0.85)、术后拔管时间(P=0.32)、术后并发症发生率(P=0.46)、中转开胸率(P=0.85)方面差异均无统计学意义,而在术中出血量、术后24 h疼痛评分、术后住院时间方面,单孔组均显著优于2孔组(P<0.001)。另一项单孔VATS肺癌手术对比2孔和多孔VATS围术期疗效的Meta分析[12]显示,单孔组的术后引流管留置时间显著少于2孔(P=0.03)及多孔组(P<0.001)。单孔组在手术时间、失血量、并发症发生率、住院时间方面均显著低于多孔组(分别为P=0.04、P=0.002、P<0.001),但与2孔组差异均无统计学意义(分别为P=0.44、P=0.06、P=0.13)。因此该研究者认为单孔VATS肺癌手术相对于多孔组在围术期拥有更好的疗效和更低的不良反应发生率,但与2孔组无差异。徐晨远等[13]的回顾性研究结果显示,单孔组的带管时间、引流量、切口长度均明显优于对照组(P<0.05),且单孔组的术后疼痛评分下降更为明显(P<0.05),而两组的心肺并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)。提示单孔术式能够在保证治疗效果与安全性的基础上,进一步缩短恢复时间、降低术后疼痛,更适于老年早期肺癌患者的治疗。

Hino等[14]认为对于80岁以上老年肺癌患者,男性和手术时间是术后出现并发症的重要危险因素,而冠心病病史和手术范围则无显著相关。Detillon等[6]的研究认为,男性、合并COPD和FEV1%pred、DLCO%pred值较低的患者更容易发生术后并发症;冠状动脉搭桥手术史也与术后并发症的发生有显著相关性,该研究显示,与局限性切除相比,接受更广泛切除的患者发生并发症的概率能增加一倍。但Hino等[14]的研究中显示,对于有多种合并症的患者,外科医生更倾向于最小切除以减少术后并发症,这可能造成一定的选择偏差,另外入组例数的差异也可能会造成研究结果差异。本研究通过单因素和多因素分析认为,男性、FEV1<1.5 L、DLCO%pred<80%、肺部合并症病史、脑卒中病史、手术时间≥3 h为术后出现并发症的独立预测因素(P<0.05)。单因素分析显示FEV1%pred<80%的患者术后并发症发生率要高于FEV1%pred≥80%的患者(30.0%vs13.7%,P=0.001),但多因素分析显示差异无统计学意义(OR值 0.591,P=0.224),这可能与入组患者FEV1%pred<60%的患者占比仅有3.6%有关。虽然多个指南[15-16]倾向于将FEV1%pred、DLCO%pred、预测术后FEV1(predicted postoperative-FEV1,PPO-FEV1)、预测术后DLCO(predicted postoperative-FEV1,PPO-DLCO)以及其占预计值百分比作为手术风险的预测指标,但本研究仍显示FEV1<1.5 L也是预测老年肺癌患者术后出现并发症的独立因素,所以对于老年肺癌患者的术前肺功能评估仍应采用更为严格且多维的标准。本研究还显示,脑卒中病史是老年肺癌患者术后出现并发症的独立预测因素,这在既往研究中鲜有报道,其中的机制尚不明确,但笔者发现19例有脑卒中病史的患者中16例合并有高血压病史,其中有10例患者术后出现了并发症(62.5%,10/16),肺部并发症患者8例,其中1例合并有急性脑梗死,另外心房颤动、腹胀患者各有1例;3例有脑卒中病史未合并有高血压病史的患者中仅有1例术后出现了并发症(33.3%,1/3),为上肢动脉栓塞。期待未来能有相关高质量研究进行探索。

Lugg等[17]研究认为肺癌术后出现肺部并发症的患者,其住院时间、重症监护室治疗占比、30d再入院率均明显高于无肺部并发症的患者,且肺部并发症是NSCLC患者晚期死亡的独立危险因素,而术后出现肺部并发症的独立危险因素是COPD及吸烟史。Okada等[18]探究了术后肺部并发症对于老年肺癌患者的临床意义,认为其是老年肺癌患者预后不良的独立危险因素,预示着更差的5年生存率及无复发生存率,该研究显示,低预后营养指数和长手术时间(>202 min)是术后肺部并发症的独立预测因素。Yamamichi等[19]认为吸烟史是肺部并发症的独立危险因素(OR=3.31,P=0.007),戒烟时间超过2个月的患者的肺部并发症发生率明显低于不到2个月的患者(4.0%vs8.5%,P=0.043),但仍高于非吸烟者(4.0%vs0.9%,P<0.001);多因素分析显示,术前2个月内短期戒烟、男性、组织学类型、肿瘤大小和心肺共病与肺部并发症相关,吸烟指数则无相关性。本研究显示,手术时长≥3 h及肺部合并症病史是老年肺癌患者术后出现肺部并发症的独立危险因素。单因素分析显示,吸烟指数≥400的患者术后肺部并发症的发生率明显高于<400的患者(24.7%vs9.7%,P<0.001),但通过二元Logistic多因素分析显示其并非独立预测因素(P=0.472)。

另外本研究中有5例患者术后出现了急性脑梗死。急性脑梗死在肺癌术后并发症中较为少见,既往研究[20]表明接受和不接受全肺或肺叶切除术的患者术后卒中发生率分别为1.06%和0.23%;多因素回归分析显示,无论是否有房颤,全肺或肺叶切除术均与术后卒中风险增加有关。日本的一项研究[21]显示,肺叶切除术后出现脑梗死的比例为0.27%(99/37 352),其中接受左上叶、左下叶、右上叶、右中叶、右下叶切除患者分别为29例(0.39%)、19例(0.34%)、32例(0.24%)、6例(0.21%)、13例(0.16%);左肺上叶切除术是发生脑梗死的独立危险因素(OR=2.66;95%CI:1.37～5.16,P=0.004)。中国的一项研究[22]显示,接受孤立性肺叶切除术的患者脑卒中发生率为1.57%(10/637),左肺上叶切除和左全肺切除术是卒中的独立预测因素(OR=18.12;95%CI:2.12～155.24;P=0.008)。另外一项Meta分析[23]也显示肺癌患者行左上肺叶切除术是发生无潜在肺静脉血栓(pulmonary vein thrombosis,PVT)形成的脑梗死的独立危险因素;而当左上肺叶切除术后出现PVT时,脑梗死的风险也显著增加;且左肺上叶切除也是PVT形成的一个危险因素。Xie等[22]的研究显示,除左肺上叶切除外,糖尿病也是术后脑卒中的独立危险因素,而手术时间、失血量、术式等与脑卒中无关。而2型糖尿病多好发于中老年人。本研究中术后脑梗死的发生率为1.3%,其中左肺部手术患者3例,但其中2例均为左肺上叶肺段切除,另外1例为左肺下叶+左上肺楔形切除。5例患者中仅有1例患有糖尿病。期待更大样本量的研究探索术后脑梗死的危险因素,从而为术后脑梗死的防治提供更多科学依据。

综上所述,老年肺癌患者由于身体机能下降、心肺等器官功能储备下降等原因,长吸烟史、低肺功能、肺部合并症多、手术时间长、脑卒中病史等都是导致术后出现并发症的危险因素,需要临床医生充分做好术前评估工作。可通过加强术后管理、对于术后并发症给予及时有效的干预处理措施,以降低术后并发症发生风险或者降低并发症对患者造成的进一步损害,进而提高临床疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明田笑如:提出研究思路,设计研究方案,采集病历资料,统计分析,撰写论文;钱坤:复核审查文章内容及参考文献;张培龙:提供研究思路,统计分析;张毅:设计文章总体结构,修订论文。