体外冲击波联合电针治疗膝骨关节炎临床效果

王利波 邵鸿飞 董云 杨勇 张西科 刘欣婧 苑志军 马增路 尹志改 李玲 李嘉 高彦平

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)主要表现为关节疼痛和功能障碍,是降低老年人生活质量的疾病之一。其发病率呈逐年上升,2016年中国患病人数已超过1.1亿,是中国医疗不可忽视的群体[1]。目前早中期KOA的保守治疗主要为口服非甾体消炎止痛药、关节腔注射玻璃酸钠或自体富血小板血浆以及针灸等相关理疗[2]。但非甾体消炎止痛药可导致消化道溃疡、心血管事件等并发症增加[3];关节腔注射药物为有创治疗,不可避免地增加患者疼痛及关节腔感染风险[4];针灸、体外冲击波(extracorporeal shock wave,ESW)等理疗没有导致内科并发症的担忧,近年来备受关注。但治疗效果相对温和,患者短期症状改善不明显。电针及ESW具有经济、安全及使用广泛等特点,笔者发现目前将电针、ESW及两者结合治疗不同KL分级的KOA患者效果鲜有报道。本研究拟在探索电针及ESW联合治疗KOA的效果和不同分级下KOA保守治疗的最优化方案,进一步完善KOA保守治疗的临床数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年8月至2021年12月我院骨科门诊就诊的KOA患者,共168例,全部病例为单膝发病,并对其进行回顾性研究。其中男65例,女103例,年龄50～78岁。168例患者根据治疗方式分为经体外冲击波治疗组(ESW组)58例,电针治疗组(电针组)50例,体外冲击波联合电针治疗组(ESW+电针组)60例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

1.2 膝关节炎诊断标准 符合2018年中华医学会骨科学分会关节外科学组制订的膝骨性关节炎诊断标准(1)近1个月内反复的膝关节疼痛;(2)X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成;(3)年龄≥50岁;(4)晨僵时间≤30 min活动时有骨摩擦音(感)。满足1+2、3、4、5条中的任意2条可诊断膝关节骨关节炎。

1.3 纳入标准 (1)年龄50～85岁,男女不限,单侧膝关节发病且内侧病变为主;(2)病程>6个月,疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分;(3) 6个月以内影像学检查明确Kellgren-Lawrence(K-L)分级Ⅰ～Ⅲ级;(4)自愿选择治疗方案,治疗周期>5周。

1.4 排除标准 (1)3个月内有艾灸等其他物理治疗以及关节腔注射治疗史者;(2)具有关节外伤、膝关节肿瘤及膝关节手术史者;(3)关节间隙显著狭窄或KL分级Ⅳ级者;(4)中途改变治疗方式或因疼痛等因素无法耐受 ESW 者;(5)有急性皮肤破损或感染者;(6)具有严重的心脑血管等严重原发疾病或精神疾患。

1.5 方法

1.5.1 ESW组：① 定位：预先在患膝屈伸活动时、韧带被动牵拉时以及按压时明确痛点,并标记。② 治疗：采用气压弹道式体外冲击波进行治疗;患者取坐位,对已标记痛点进行冲击治疗,标记处与冲击波枪头直接相接触的皮肤区域涂抹含水凝胶;冲击频率为10 Hz,采用高能流密度 0.30 mJ/mm2,每次冲击量为2 000次,治疗时间20 min,7 d/次,共治疗5次。治疗后佩戴护膝 1 周,减少膝关节活动量。所有ESW操作由同一名物理治疗师完成。

1.5.2 电针组：① 定位：取穴为患侧膝关节的膝三针(梁丘、血海、内膝眼)、足三里、鹤顶、犊鼻、阿是穴,依据世界卫生组织国际穴位定位标准进行定位。② 治疗：患者取仰卧位,常规消毒后使用一次性无菌针灸针(0.30 mm×40 mm)快速针刺穴位,得气后将KWD-808Ⅰ电针仪连接犊鼻及膝三针,参数选择为连续波、低频,电流强度以患者能耐受为度,治疗时间20 min,2 d/次,连续治疗5周,共17次。

1.5.3 ESW+电针组：ESW组与电针组相结合,如若电针治疗与ESW为同一天,则在ESW治疗后间隔30 min再行膝关节电针治疗。

1.6 观察指标 治疗前以及治疗后1周、3周、5周采用HSS评分量表、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Lequesne指数评分量表和膝关节活动度进行评估。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 3组患者VAS评分、Lequesne指数均可随治疗时间的延长明显降低,HSS评分及关节活动度亦可随之增加(P时间<0.05);3组患者治疗时间交互作用下差异有统计学意义(P时间×分组<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗效果比较

2.2 多重比较结果 多重比较显示,ESW+电针组VAS评分、Lequesne指数均较ESW组、电针组明显降低,而关节活动度比ESW组、电针组明显增加,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 多重比较结果

2.3 治疗效果相关因素分析 以治疗前和治疗5周后评分差值为变量,与患者年龄、KL分级以及治疗方法分别进行Spearman相关性分析,结果显示治疗方法与VAS评分差、Lequesne指数差呈负相关(P<0.05),与关节活动度水平差呈正相关(P<0.05);治疗前膝骨关节炎分级与VAS平方差呈正相关(P<0.05),与关节活动度呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 治疗效果相关因素分析

2.4 不同治疗方案下KL分级对VAS评分、关节活动度改变的影响 经Spearman相关性分析,电针治疗VAS评分改变、关节活动度水平差与KL分级呈负相关(P<0.05),ESW+电针治疗关节活动度水平差与KL分级呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 不同治疗方案下K-L分级对VAS评分、关节活动度改变的影响

3 讨论

KOA主要病理特点为软骨破坏、软骨下骨硬化和滑膜病变,是老年人膝关节疼痛和功能丧失的主要原因,对患者生理、心理产生严重影响[5-6]。目前关于早中期KOA常见的非手术治疗方法存在消化道溃疡、关节感染等一系列并发症,因此,亟需探索一种更加安全有效的保守治疗方式。本研究结合无创的电针及ESW治疗,比较两者单独及联合治疗对早中期KOA患者治疗效果,并进行相关性分析明确三种治疗方式在不同KL分级下的最优疗效。研究结果表明,ESW、电针及ESW+电针治疗能显著降低Lequesne指数、VAS评分及提高HSS评分,且随着治疗次数的增加更加明显;ESW+电针治疗在改善关节活动度方面更具优势,与KL分级成正比,适用于KL分级高患者。

ESW是能气动产生的脉冲声波转换成精确的弹道式冲击波,通过物理的震动发挥理疗作用。ESW 20世纪70年代开始用于医疗领域,并逐渐从治疗泌尿系结石扩展到骨科疾病[7]。近年来,ESW在治疗KOA治疗研究上取得了重大的进展,相关临床及实验结果提示ESW治疗在减轻KOA疼痛、提高膝关节活动度、促进软骨细胞修复以及重塑等方面上具有良好的结果[8-10]。但亦有研究显示ESW治疗效果不总令人满意。如巴西imamura等[11]结果显示治疗组疼痛缓解与对照组相比无明显优势(P>0.05)。降钙素神经肽以及P物质的表达与KOA膝关节疼痛有关,而ESW的治疗能减少表达该物质的神经元数量,这被认为是ESW缓解KOA患者疼痛的机制[8,12],且疼痛缓解程度与ESW能流密度呈正相关[13]。Kim等[14-15]采用高能流密度的ESW组都较对照组取得了良好的临床疼痛缓解效果,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示选择的能流密度较低可能是导致Imamura等[11]rESWT治疗效果不佳的原因之一,他们也提出在往后实验提高能流密度的改进方向。另外,Liao等[13]通过对50篇临床实验文章(包含4844名患者)进行Meta分析,结果认为更长的治疗次数会有更好的临床效果,而Imamura等[11]治疗次数仅为3次,治疗次数偏少,如若增加治疗次数,可能会有更佳的治疗效果。ESW除了对KOA具有缓解疼痛作用之外,在恢复膝关节功能上也具有一定的治疗效果。穆莹等[16]将KOA伴膝关节周围韧带钙化患者40例,随机分为观察组(n=20,ESW治疗)和对照组(n=20),结果显示ESW治疗的患者钙化韧带横径较治疗前和对照组缩小,Lysholm膝关节功能评分也比对照组提升更为显著,差异有统计学意义(P<0.05)。这从宏观角度上证明了ESW能促进膝关节韧带钙化吸收,恢复膝关节活动度,而研究者认为,ESW的空化效应、代谢效应和热效应是促进膝关节功能恢复的重要原因。本研究的ESW治疗采用高能留密度参数,治疗次数5次,可认为是Imamura等[11]试验的进一步延伸,结果显示KOA患者的疼痛明显缓解,在膝关节活动度上亦有明显提升(P<0.05),与穆莹等[16]结果一致。

电针疗法是将针刺入腧穴得气后,在针具上通微量电流,结合针和电两种刺激以防治疾病的方法,是中医传统针灸疗法进一步发展的新时代技术。电针治疗KOA在国内已有丰富的临床研究,多数研究结果支持针在缓解KOA患者疼痛、控制炎症上具有良好的效果,并且电针通过微量电流,加强针刺作用,从而使肌肉痉挛得到缓解,有利于恢复患者的膝关节功能[17-19]。本研究单用电针治疗前后显示各组KOA患者疼痛缓解,膝关节功能有一定的恢复(P<0.05),进一步提供了电针治疗KOA具有良好结果的临床数据。但是电针性质温和,与其他如艾灸、火针等传统中医疗法相比,不具有优越性,进一步增强电针在抗炎或恢复膝关节功能某一方面上的作用或能提高电针治疗KOA的疗效[20-21]。因此将非甾体药物、关节腔注射以及其它理疗与电针相结合近年来被认为是电针在治疗KOA的进一步拓展,临床疗效虽取得了进展[22-24],但总体结果是参差不齐。Sangdee等[25]结果显示电针联合双氯芬酸组和电针组的Lequesne功能指数和VAS评分上都无明显差异(P>0.05),未能体现电针联合治疗的优势。而本次研究中,ESW+电针治疗在改善关节活动度方面更具优势。双氯芬酸钠属于非甾体类消炎止痛药,可以通过抑制环氧化酶、减少前列腺素的释放,进而减轻炎性反应,发挥治疗KOA的作用[26]。KOA患者膝关节活动度下降与膝关节周缘骨质增生,韧带挛缩相关。双氯芬酸钠虽然能一定程度上减轻KOA患者膝关节的炎症,但是不能从根本上治疗骨质增生和挛缩的膝关节韧带,因此不能协助增强电针在恢复膝关节功能上的作用;而ESW能通过空化效应、代谢效应和热效应促进膝关节韧带钙化吸收[16],协助松解挛缩的膝关节韧带,本次研究结果很好地提示了ESW+电针治疗KOA在恢复膝关节功能上发挥了协同作用。值得一提的是IHAO等[15]研究中电针联合双氯芬酸组和电针组VAS评分上差异也无统计学意义(P>0.05),可能是研究者在每组患者中都加了2片500 mg的急救止痛药“扑热息痛”用于疼痛难忍时使用,使结果产生了偏倚。

本研究还创新地将HSS评分量表、VAS评分、Lequesne指数和膝关节活动度差值与治疗方法、KL分级进行相关性分析,结果显示治疗前疼痛评分VAS平方差与KL分级呈正相关,关节活动度则与KL分级呈负相关。KOA患者疼痛与其关节内炎性因子分泌相关,炎性因子能诱导痛觉敏化并且刺激病变软骨感觉神经及软骨周围组织发生炎性反应从而产生疼痛[27],且随着KL分级升高,关节腔内炎性因子表达越明显,呈正比例关系[28];KOA患者膝关节间隙变窄,严重者甚至有骨擦音(感),大大限制了膝关节的活动度,另外韧带挛缩、关节腔内积液以及骨赘增生,使得关节周围结缔组织紧张,进一步降低了膝关节活动度,以上病理情况随着KL分级升高,病变程度越明显[2],所以关节活动度与KL分级呈负相关关系。同理可解释电针治疗VAS评分改变、关节活动度水平差与K-L分级呈负相关(P<0.05)的结果。目前关于电针联合ESW治疗KOA的机制尚不明确,但本研究结果提示,两者联合可协同发挥松解挛缩的膝关节韧带作用,有效恢复膝关节活动度,且KL分级越高效果越明显。

综上所述,本研究认为ESW+电针联合治疗对KL分级Ⅰ～Ⅲ级KOA患者整体疗效较单一的ESW或电针治疗更优,KL分级为I级的KOA患者适合选择电针治疗。