乳腺癌化疗患者症状群的范围综述

李佳萍，朱云霞，朱宇

（1.浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

据2020 年数据统计，我国每年乳腺癌患者新增病例占女性癌症总病例的30%，位居世界首位[1-2]。化疗是乳腺癌治疗的主要方式之一， 接受化疗的乳腺癌患者经历疲乏、抑郁、性生活障碍、认知障碍等多种症状的困扰[3]，这些症状间的协同作用严重增加了患者的症状负担，从而影响生存质量和功能状态[4]。症状群是指两个或以上彼此联系的症状同时发生，形成了稳定的症状小组，从而发现疾病的潜在特征[5]。相较于单一症状， 开展症状群的评估有助于提高症状管理效率，并制定更具针对性的治疗方案。目前已有较多学者对乳腺癌的症状群进行探索， 但是症状群的变化特点尚不明确， 症状群的种类及评估工具存在较大异质性。 本研究根据Arksey 等[6]提出的范围综述报告框架， 对乳腺癌化疗患者的症状群相关文献进行分析，总结症状群的种类、变化特点和评估工具，提高症状管理效率，为临床症状的规范化管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题 明确范围综述的研究问题：（1）乳腺癌患者化疗期间症状群的种类有哪些？ （2）乳腺癌化疗患者症状群的评估工具有哪些？（3）乳腺癌化疗患者症状群变化特点？

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准： （1）研究对象为门诊或住院部接受化疗的乳腺癌患者， 年龄≥18 岁；（2） 研究内容涉及症状群或多个症状之间的相关性；（3）研究类型为量性、混合研究；排除标准：（1）重复发表的文献；（2）无法获取全文；（3）非中英文文献。

1.3 文献检索策略 计算机检索Cochrane Library,PubMed, Web of Science, EMbase、CINAHL、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库,采用自由词与主题词相结合进行检索。 检索时限为2013 年1月—2023 年8 月。 中文检索词包括“症状群”“症状簇”“症状集”“乳腺肿瘤”“乳腺癌”“乳癌”“乳房癌”“化疗”“化学治疗”。 英文检索词包括“symptom cluster*”“symptom combination”“multiple symptom*”“symptom constellation*” “concurrent symptom*”“breast cancer” “breast tumor” “breast carcinoma”“breast neoplasm*” “mammary cancer” “mammary carcinoma”“chemotherapy”。以PubMed 为例，检索策略见图1。

图1 PubMed 数据库检索策略

1.4 文献筛选与资料提取 将检索的文献导入EndNoteX9，去重后由2 名研究者独立筛选文献。 若存在分歧，通过与第3 方讨论进行裁决，最终确定纳入文献。在此基础上对纳入文献进行资料提取，提取资料包括作者、国家、研究类型、研究对象、样本量、评估工具、分析方法、症状数量以及症状群类型。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索出文献2 790 篇，剔重后剩余2 228 篇。阅读文题和摘要排除文献2 163 篇，将初筛得到的55 篇文献全文阅读后排除40 篇，最终纳入文献15 篇[7-21]，其中中文文献8 篇[7-9，16，17，19-21]，英文文献7 篇[10-15，18]。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献中有8 篇[14-21]为近5 年发表，近几年症状群关注度逐渐提高。研究国家主要集中在中国（n=9）和美国（n=4），其次包括瑞典（n=1）、泰国（n=1）。 纳入文献研究类型均为量性研究，其中8 项为横断面研究[8，9，12，14，16，17，19，21]，7 项为纵向研究[7，10，11，13，15，18，20]，研究对象涉及化疗前到化疗结束整个治疗过程，详见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=15）

2.3 症状群的种类及特点 乳腺癌化疗期间症状群涉及心理、 生理和社会3 个维度，15 篇文献中提取了9 个症状群，包括消化道、精神心理、激素相关、皮肤黏膜、自我形象紊乱、认知相关、周围神经、营养相关和治疗相关症状群。本研究结果表明，乳腺癌患者化疗的不同阶段症状群呈动态变化， 精神心理症状群在整个治疗期间持续存在[8-10，12，15-17，19-20]，焦虑、伤感、 紧张和烦躁是接受化疗的乳腺癌患者常见症状， 症状发生率随着化疗进程增加而严重程度有所下降， 其他症状群随时间动态变化明显且内部构成不稳定。

2.4 症状群的评估工具 评估工具的不同影响症状群的提取和分析，本研究中15 篇文献均采用多症状评估量表， 主要包括记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[9，10，12，14-15，20]、安德森症状评估量表 (MD Anderson Symptom Inventory,MDASI)[13，17，21]、 症状体验量表 （Symptom Experience Scale，SES）[11，18]和文翠菊研制症状测评量表[7，8，16，19]，其中使用最多的是MSAS[9，10，12，14，15，20]，一项研究[12]采用该量表从症状发生频率和症状发生严重程度进行群的提取， 结果表明同一评估工具不同维度症状群种类存在差异；4 项中文文献均采用文翠菊自制量表[7，8，16，19]，该量表由文翠菊针对乳腺癌化疗患者而研制的，包含25 个症状条目，具有较好的信效度；有3项研究采用MDASI[13，17，21]。

2.5 化疗不同时期症状群的动态变化

2.5.1 化疗前症状群 乳腺癌患者化疗前主要存在消化道症状群、精神心理症状群、治疗相关症状群。研究指出化疗前的平均症状数量最少，为（5.65±2.72）个，其中精神紧张、感到悲伤、焦虑不安等心理症状的发生率较高，主要担心化疗不良反应所致[20]，与Sullivan[15]等研究结果一致。 Berger 等[18]认为化疗前的患者由于癌症诊断和手术等原因还会存在睡眠障碍。 而国内有学者指出化疗前乳腺癌患者尚未出现症状群， 可能与症状评估工具和症状群提取方式不同有关[7]。 Browall 等[10]研究表明化疗前的患者还会出现呼吸困难、头晕、恶心和口干症状等治疗相关症状群，均与患者术后相关。

2.5.2 化疗期间症状群 乳腺癌患者化疗期间症状群呈动态变化， 其中精神心理症状群和消化道症状群贯穿于化疗期间，且在化疗周期第3-第5 天达到峰值[13]。 （1）化疗初期（第1、第2 次化疗）：患者出现2～4 个症状群，包括精神心理、消化道、自我形象紊乱及认知相关症状群。 祝龙玲等[20]研究显示与化疗前相比，化疗初期脱发、食欲减退、恶心等症状的发生率分别增长90%、71%、62%，与化疗药物毒性作用相关。 Chongkham-ang 等[14]研究认为，脱发常于化疗第2 周发生，化疗会破坏细胞和毛囊的分裂和增殖，尤其是甲氨蝶呤、环磷酰胺、紫杉醇等化疗药物会导致严重的脱发。 化疗初期的认知相关症状群由注意力难以集中、记忆力下降、眩晕、乏力构成[7，20]，主要因为化疗药物的副作用会引起脑部血液供应不足或脑部血流量的过度增加[22]。（2）化疗中后期（≥3 次化疗）： 与化疗前和化疗初期相比症状群表现更为显著，同时新增激素相关、皮肤黏膜、周围神经和营养相关症状群， 其中激素相关症状群是女性乳腺癌患者化疗期间特异性症状群，主要由性欲下降、潮热、月经紊乱、口干和出汗症状构成[8，9，14-15，18-19]。 国外研究指出性欲下降是激素相关症状群的核心症状，由于化疗对卵巢功能的影响引起雌激素减少， 并导致阴道萎缩， 同时身体形象的改变在性功能方面也发挥重要作用[23]。 王千心等[8]横断面研究发现，化疗周期及化疗方案是影响症状群的重要因素， 随着化疗疗程增加，药物在患者体内逐渐积累，化疗中后期接受含紫杉醇类药物的患者出现明显的皮肤黏膜相关症状群，表现为口腔溃疡、皮肤改变、给药处疼痛等症状，而接受蒽环类药物患者，其上消化道症状群严重程度较高， 这些发现提示医护人员在制定化疗方案及周期时，需要考虑患者潜在的症状，根据不同的治疗方案及时进行症状预测、评估及干预。多项研究指出[12，17，21]，化疗中后期会出现周围神经相关症状群，表现为手脚麻木、刺痛，主要由紫杉醇、卡培他滨和铂类等化疗药物的神经毒性引起， 间接导致情感困扰、睡眠问题、社交困难等,影响治疗进展[24]。 2 项研究指出化疗后期的乳腺癌患者存在营养相关症状群[12，15]，在Sulliva 等[15]研究中乳腺癌患者第3 个化疗周期开始出现食欲不振、食物口味变化、体重减轻等症状， 提示医护人员在化疗中后期要关注患者的营养状况和营养指标。

2.5.3 化疗结束后症状群 纳入的2 篇文献[11，18]关注了整个化疗周期结束后乳腺癌患者的症状群变化趋势， 研究均认为化疗结束后1 个月存在治疗相关症状，其中疲乏是该症状群的核心，并持续存在于治疗后的生存期。 Albusoul 等[11]研究发现，化疗结束1个月后的患者消化道症状群消失，仅存在由疲乏、疼痛、睡眠障碍和焦虑、形象紊乱、注意力不集中2 个症状簇构成的治疗相关症状群。 Berger 等[18]采用探索性因子分析，探讨了化疗前、化疗结束1 个月及化疗结束6 个月3 个时期的症状群的动态变化， 其指出化疗后1 个月乳腺癌患者存在由疲乏、睡眠障碍、疼痛和注意力不集中构成的治疗相关症状群， 而化疗结束6 个月后增加了精神心理症状群， 焦虑是该症状群的核心症状。因此，由于化疗初期的症状群可延续至治疗结束后，并持续影响幸存者的生活质量，建议护理人员早期干预。

3 讨论

3.1 症状群的命名及症状归属有待进一步规范本研究显示症状群类型的命名存在差异， 主要涉及2 种方式[25]：一种是按照群内的症状进行分类命名，如精神心理症状群、激素相关症状群；另一种是以群内影响力较大的几个症状进行命名，如感知-知觉症状群、消化道-睡眠症状群。 对于部分因子载荷较小的症状，不同研究的归属也不同，如在邓珍珍等[16]研究中恶心呕吐属于消化道症状群，Sullivan 等[12]将该症状群归于营养症状群。 美国国立卫生研究院症状群管理专家达成共识强调[26]：要对症状群的作用机制深入研究，这是症状群未来的研究方向，目前对其机制研究不够深入，影响研究者对症状群理解，未来可在理解作用机制的基础上， 规范统一症状群的命名及归属标准。

3.2 乳腺癌化疗患者症状群的评估工具有待进一步探索 在乳腺癌化疗患者症状群的研究中， 评估工具采用单一症状评估量表和多症状评估量表，单一症状评估工具可以简明、具体地描述某一症状，聚焦于单一症状的识别；而MSAS、MDASI 等多症状评估工具，可以早期探索症状变化轨迹，为早期干预提供参考[27]。 本研究主要采用了多症状评估工具，李丽燕等[19]采用文翠菊自制量表，评估化疗1 周后患者发现，存在精神心理、皮肤相关、消化道相关、激素相关4 个症状群，而Sullivan 等[15]采用记忆评估量表从发生频率和严重程度的维度进行评估， 结果表明存在激素、精神心理、化疗神经病变、胃肠道、营养和皮肤相关6 个症状群。 由此可见，评估工具的差异，症状群的数量和种类都发生改变。因此，为有效管理乳腺癌化疗患者的症状群， 有必要深入探究并统一症状评估工具， 明确多维度症状评估工具不同维度的应用人群及治疗阶段。

3.3 乳腺癌化疗患者不同阶段核心症状群不同本研究结果显示， 乳腺癌化疗患者的症状群种类及构成动态变化， 不同阶段核心症状群也存在差异。（1）化疗前：精神心理症状群构成稳定，且为该时期核心症状群[10，15，20]，间接导致了恶心、呕吐等消化道症状群， 可能是由涉及与情绪控制相关的大脑高级区域的主观感觉引起的[13]。 有相关研究证实[22]炎症因子在乳腺癌患者精神心理症状中具有重要作用，促炎细胞因子通过穿过血脑屏障、 激活颅神经的感觉传入并刺激小胶质细胞分泌免疫活性物质来影响大脑产生不良情绪， 因此相关炎症标志物可以成为监测和预警症状群变化和干预效果的指标。（2）化疗初期：Browall 等[10]研究表明自我形象紊乱是化疗初期的核心症状群， 其中脱发是严重而又痛苦的症状[10，14]，是导致患者中断治疗的重要原因。 研究也证实乳腺癌患者身体形象是预测症状困扰程度的重要因子[28]，因此要提前做好化疗前宣教，减轻患者的外貌焦虑。 （3）化疗中后期：该期由于化疗毒性物质的累积，各个症状群表现均较为显著，核心症状群尚未阐明。 因此，有学者[29]建议可借助网络分析的方法，中心性指数则是衡量症状的量化指标， 基于高中心指数症状，寻找潜在联系，确定核心症状群，从而实现症状群的优先干预。 （4）化疗结束：目前较少研究关注患者治疗结束后症状变化， 国外研究指出治疗期间的症状群往往会延续到患者治疗后的生存期[30]，与本研究结果一致，化疗结束后由疲乏、睡眠障碍、疼痛和注意力不集中构成的治疗相关症状群为核心症状群[11，18]，其中特别关注患者的疲乏症状[11，18]，可采用网络认知行为疗法、 运动疗法和正念减压疗法等非药物干预[31]。 值得注意的是，在化疗结束后一年增加以焦虑为主的精神心理症状群[18]，可能与雌激素长期治疗副作用和担心复发相关， 因此在治疗结束后要时刻关注患者的心理状态。

4 结论

本研究结果表明乳腺癌化疗期间症状群种类较多，不同阶段呈动态变化，医护人员可对各个阶段的核心症状群优先干预，提高症状管理效率。 目前，症状群动态管理尚处于发展阶段， 我们要加强对症状群评估工具、 发生机制及核心症状或前哨症状的研究，开发具有乳腺癌特异性、系统全面的症状群评估量表，不断丰富症状群研究领域的理论与实践,推进症状管理的发展。