住院老年性痴呆患者跌倒预防的最佳证据总结

刘璇，蓝玉清，李梦如，王小惠，钟雪梅，周文

（1.赣州市人民医院a.全科医学科；b.胃肠疝外科；c.麻醉科，江西 赣州 341000；2.赣南医科大学护理学院 341000；3.广东省妇幼保健院乳腺病防治中心，广东 广州 511442）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）又称为老年性痴呆，是痴呆中最常见的一种类型，常发生在老年期及老年前期， 临床表现为患者身体各项机能退行性病变，尤其体现于认知和行动机能的下降[1]。随着病情的发展，痴呆患者会出现认知、步态、行动、平衡等导致跌倒风险增加的因素[2]。 有研究表明：老年性痴呆患者每年跌倒的发生率为47%~90%，跌倒的频率是认知功能完好老年人的2 倍[3]。 跌倒后急诊就诊住院的概率达15%，是非痴呆患者的1.7 倍，且30 d 内再次急诊就诊的概率更高[4]。 由此可知，痴呆患者跌倒的发生率和就诊住院率较高。 一旦在临床中患者发生跌倒会给其带来极大的身心方面的损害，不仅会出现机体的疼痛、功能障碍，而且延长住院天数，增加家庭的经济负担，更有甚者，导致患者死亡进而引起医疗纠纷等严重事故[5]。有研究[6]表明， 在临床中采用科学合理的应对措施能够有效降低跌倒的发生率，从而更好地保障患者安全。 目前，有关跌倒预防的临床实践建议大多排除了认知障碍的老年人， 对于痴呆患者跌倒风险的预防管理不够个性化和有效性，不易识别。 因此，该研究通过全面检索得到了国内外和老年性痴呆患者预防管理相关的文献资料，采用循证护理方式总结了最佳证据，希望能够为临床有效的预防老年痴呆患者跌倒提供借鉴，更好地保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 建立循证小组 本循证小组成员共6 名，包括4 名研究者，1 名科研护士，1 名在读硕士研究生。 所有成员均接受过系统、 规范的循证学理论和方法培训，并通过小组会议对检索文献查全查准、筛选中英文文献、质量评价、证据提取与整合及证据评价等工作进行分工。

1.2 提出问题 运用了复旦大学循证护理中心提出的PIPOST 模型[7]确立本研究的具体问题：P（population），住院老年性痴呆患者；I（intervention），跌倒预防评估和管理措施；P（professional），医护人员等证据应用的专业人员；O（outcome），主要结局指标（住院期间患者的跌倒发生情况、跌倒风险发生）、次要结局指标 （与跌倒发生的相关风险因素）；S（setting），住院环境；T（type of evidence），临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.3 检索策略 以“痴呆/老年精神病/老年性精神病/阿尔茨海默/阿尔兹海默/失智/认知障碍”、“跌倒/跌落/滑倒/滑落/摔倒/意外跌下”、“循证/指南/系统评价/专家共识/meta 分析/证据总结”为中文检索词，以 “dementia*/Alzheimer Disease/cogniti* disorder*/cogniti*deficit”、“fall*/stumbl*/tumbl*/accidental falls/body slipping up/fall injuries/fallers” 为英文检索词，根据“6 S”证据资源金字塔模型[8]由上而下检索以下数据库。（1）中文数据库：中国知网、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献；（2）英文数据库：Web of Science、 PubMed、 Ovid、 Embase、 CINAHL；（3） 外文循证资源数据库：Cochrane、BMJ Best Practice、 澳大利亚JBI 循证卫生保健中心图书馆、UpToDate；（4）指南网：医脉通、英国国家卫生与保健优化研究所 (National Institute for Health and Care Clinical Excellence,NICE)、美国国立临床诊疗指南数据库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、新西兰指南研究组 (New Zealand Guidelines Group,NZGG)、 苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、澳大利亚临床实践指南数据库 (Australian Clinical Practice Guidelines,ACPG)；（5）专业机构网站：阿尔茨海默病协会(Alzheimer‘s Disease International, ADI)、美国老年医学会(American Geriatrics Society,AGS)、欧洲阿尔茨海默病协会 (European Alzheimer’s Disease Consortium,EADC)、 加拿大安大略注册护士协会网站(Registered Nurses’ Association of Ontario,RANO)、中国老年保健协会阿尔茨海默病分会。 检索时间范围均为建库至2023 年4 月30 日。

1.4 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为老年性痴呆患者； 研究内容包括住院期间跌倒风险评估和预测，跌倒预防干预措施；研究类型为临床决策支持系统、指南、专家共识、证据总结、系统评价；发表语言为中文和英文。 排除标准：无法获取全文，发表语言为非中文和英文，信息不全，重复发表的文献。

1.5 文献质量评价标准 （1）来自临床决策支持系统的证据确定为最高质量证据， 证据条目直接纳入并沿用其证据分级和推荐级别。 （2）用2017 年更新版临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[9]评价指南质量。 该评价工具共6 个领域23 个条目，每个领域都是单独算分，1~7 级，1 代表非常不同意，被评价指南中根本没有条目要求的信息， 概念表述的非常不清楚或者作者明确表示不符合该项标准；7 代表非常同意， 报告非常出色且符合阐述的标准和清晰的理由；2~6 分根据报告的质量和完整性分配分数，注释栏填写评分的理由。经小组成员讨论商议认定，6 个领域的标准化百分比皆＞60%定为A 级，可直接纳入；3≤领域数＜6 个的标准化百分比30%~60%定为B 级，需小组讨论后决定是否纳入；领域数＜3 个的标准化百分比＜30%定为C 级，予以排除。（3）采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的评价标准（2016）[7]评价专家共识和系统评价。 对系统评价的评价条目有11 个，各条目分别为“是、否、不清楚、不适用”4个评价结果选项，经过小组讨论，分别赋分为1 分、0分、0.5 分、0.5 分，9~11 分为高质量，5~8.5 分为中质量，＜5 分为低质量，质量评为“低质量”的予以排除。专家共识共有6 个评价条目，各条目分别为“是、否、不清楚、不适用”选项，经过小组讨论，一致决定，6个条目中只要其中1 项被评为“否/不清楚/不适用”则不纳入。 （4）本研究使用2013 年Foster 等[10]开发的证据总结评价工作表CASE Worksheet 进行证据总结的质量评价。 该评价工具有4 个领域10 个条目，各条目评价选项分别为“是、不完全是、否”，经过小组协商一致认为， 给各条目选项分别记1 分、0.5分、0 分，8~10 分为高质量，5~7 分为中质量，＜5 分为低质量，质量评为“低质量”的予以排除。

1.6 文献质量评价过程 由2 名经过系统学习循证护理并取得南方医院JBI 循证护理合作中心 “临床循证护理师” 资格的研究人员独立完成纳入文献的质量评价， 对难以确定是否纳入或评价意见不一致时，请第三方进行指导并裁决。

1.7 证据提取与总结 证据的提取与综合，按照以下原则进行：（1）推荐内容一致时选用最简洁、通俗的表述来概括；（2）推荐内容互补时将其整合为一段完整内容；（3） 推荐内容冲突时遵循指南证据优先，循证证据优先，高质量证据优先，近期证据优先；（4）推荐内容独立时保留原有的内容；（5）推荐内容与主题无关时删除条目。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014）[11]针对汇总得到的各项证据实行预分级，证据等级分为1～5 级， 分别代表证据级别质量由高至低。 结合FAME 结构量表来明确证据可行性、适宜性、临床意义、有效性，由研究团队讨论决定证据的推荐强度。当同一证据来源于多个文献时， 其证据分级取最高级别；当证据内容存在冲突时，遵循循证证据、高质量和最新证据、国内指南证据优先原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究根据纳入排除标准，根据布尔运算符构建检索式，检索共获得3 742篇文献，经查重后排除1 733 篇，通过阅读标题和摘要后排除文献1 957 篇 （其中研究内容不符1 447篇，研究对象不符314 篇，原始研究139 篇，基础研究57 篇），最后再次阅读全文后排除39 篇（其中无法获取全文的5 篇，非中文或英文文献3 篇，研究结局指标不符17 篇，质量评价低14 篇），最终纳入13篇文献。 其中1 篇临床决策[12]，3 篇指南[13-15]，2 篇证据总结[16-17]，5 篇系统评价[18-22]，2 篇专家共识[1，23]，纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况（n=13）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究共纳入3篇指南[13-15]，评价为1 个A 级和2 个B 级推荐，ICC值分别为0.85、0.63、0.75 评价一致性良好， 各领域的标准化百分比见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果（n=3）

2.2.2 系统评价的文献质量评价结果 经过文献质量评价后，纳入5 篇整体质量高的系统评价[18-22]，其中Kröpelin 等[18]与Modarresi 等[21]的研究所有条目均为“是”；Dolatabadi 等[20]的研究条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？”为“否”外，其余皆为“是”；Fernando 等[19]的研究条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估？ ”和Lynds 等[22]的研究条目5 都为“不清楚”，其余条目均为“是”。

2.2.3 证据总结的文献质量评价结果 本研究纳入2 篇证据总结[16-17]，Fiona 等[17]的研究所有条目均为“是”；Moola[16]的研究除条目5“证据分级系统是否透明且可翻译？ ”为“否”外，其余条目均为“是”。

2.2.4 其他文献的质量评价 纳入1 篇UpToDate文献[12]临床决策支持系统为高级别的证据，直接采用其证据。 纳入的2 篇专家共识[1，23]经文献质量评价后，6 个条目均为“是”，质量高。

2.3 质量分级与汇总 最终从跌倒风险多因素评估，跌倒风险评估工具，病房环境安全管理，药物安全管理， 运动训练， 健康教育培训6 个方面汇总了25 条最佳证据，见表3。

表3 住院老年性痴呆患者跌倒预防管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 跌倒风险多因素评估 在实际临床工作中，常规的跌倒风险评估与筛查工具不太适合有认知障碍的老年人[20]。 因此，为了有效预防老年痴呆患者的跌倒， 选择适合老年痴呆患者的评估与筛查工具显得十分重要。 证据中比较全面的整理了痴呆患者跌倒的多种风险因素，以及风险评估和筛查工具。通过观察患者行动能力、步态等评估其平衡性和稳定性。若要准确评估痴呆患者的跌倒风险， 可能需要多个评估工具结合使用，从步态、害怕跌倒心理状态、行动能力和平衡能力等方面进行评估， 但一定程度上增加了临床护士的工作量。因此，未来可根据痴呆患者跌倒的内在和外在的多方面影响因素构建高敏感的专科跌倒评估工具， 帮助提高护理评估效率和准确性。 由于MMSE 在临床中是痴呆筛查的重要依据，能够全面准确的体现出试验人员的智力和认知缺损情况，被广泛地应用于国内外临床中。 第1（6）条证据[12]建议评分在18~23 分的患者为跌倒风险高，要进行跌倒风险评估。因此，护理人员应对中度痴呆患者高度关注，预防跌倒。

3.2 病房环境安全管理 有研究[24]表明，病房环境因素是老年患者跌倒众多危险因素中的重要原因， 而通过有效的病房环境管理可以有效减少老年人的跌倒发生和伤害。 本研究中第4—第10 条证据[13，15，17-18，23]指出，要为痴呆患者设置友好化环境，从病房桌椅、地面、卫生间、床、辅助性设备等方面来确保环境的安全性，在临床中更加的易于操作，便于实现，支出的成本费用较为低廉， 具备较高的临床实践应用价值。 第11 条证据[18]表明，禁止使用预防跌倒无效或危险的身体约束方法。 有研究[25]表明，使用身体约束的人更容易增加行走依赖性、压疮、挛缩甚至跌倒坠床的风险。 但在实际临床工作中，为了预防躁动、谵妄的老年人跌倒坠床，会采取保护性约束。可能一方面是为了让患者配合治疗，预防患者医疗干扰；另一方面是预防患者自我伤害而采取的较稳妥的措施。第12—第13 条证据[15，17]推荐给病房的椅子和床安装移动报警器，且个人配备呼叫警报器。该条证据虽然等级高，但成本大，不太适合大多数医疗机构，可根据所在临床情景，合理应用。

3.3 药物安全管理 由于痴呆患者需长期服药，而服用乙酰胆碱酯酶抑制剂会出现心率降低、头晕、幻视的不良反应，影响患者平衡能力和步态稳定，进而诱发跌倒。 有研究[26]表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂药物的使用会使心电图QT 间期增加，有诱发跌倒、晕厥和猝死的风险。 抗胆碱能认知负荷量表（Anticholinergic Cognitive Burden,ACB） 在临床中的应用价值便是能够统计分析抗胆碱能负担分数， 这一数值越高表明抗胆碱能药物的负担越重， 患者发生潜在抗胆碱能药物的不良反应 （adverse drug reaction,ADR）的风险越大[27]。 第14—第15 条证据[12-13，15，18]表明，开始使用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗之前，应为痴呆患者做心电图、 测量体质量， 并进行跌倒风险评估， 且建议使用ACB 来评价抗胆碱能的使用情况。临床工作中因老年患者多病共存， 多重用药情况常见，因此，临床工作中要特别关注患者的安全用药情况，必要时做心电图，并评估抗胆碱能的使用情况，从而预防痴呆患者的跌倒。

3.4 运动训练 运动训练可改善痴呆患者的平衡能力和稳定性，提高患者活动能力，是痴呆患者预防跌倒的有效干预方法。 通过运动训练方式预防老年人跌倒的研究国外[28]较多：提倡多模式运动训练，不仅包含平衡训练、力量与柔韧训练等，还包括综合训练（抗阻训练、核心训练和平衡训练）、平衡训练、核心训练、普拉提。 第17 条的证据[1，15]受住院条件的限制，更适合于痴呆患者日常居家运动，可作为患者住院期间健康宣教、健康科普的内容，供其出院后居家进行训练。 而第18 条证据[1]则对运动设备和场所有一定的要求，因此，应用此条证据时，需根据所在医院的临床具体情境进行转化。

3.5 健康教育培训 健康教育培训是提高临床医护人员及照料者对痴呆患者跌倒管理的重要途径，早期康复训练联合健康教育不仅可预防痴呆患者的跌倒，同时能够有效的延缓病情发展[29]。 第19—第21 条证据[15，17-18]虽然强调了与痴呆患者家属或照料者共同合作预防患者跌倒的重要性， 但值得关注的是， 由于在临床中每位患者自身的身体机能状况和存在的风险因素存在较大的个体差异性， 护理人员要结合患者的实际需求提供个性化的护理宣教，有针对性的预防跌倒发生。 第22 条[14]证据表明，在临床实际工作中，护士接触患者最多，在识别和预防认知障碍中起着重要作用， 考虑到老年痴呆患者与其他正常老年人相比， 认知上存在一定的障碍，因此，在健康宣教时可以采取形式多样的宣教方式，比如视频、绘图等。第23—第25 条证据[13-15]建议，护理人员应鼓励痴呆患者定期眼睛检查， 保持水分和营养的摄入。 有研究[30]显示，患有视力障碍合并认知障碍的患者，跌倒恐惧的概率最高。 临床实践中，要早期识别有视力障碍的患者， 对刚入院的患者及时做好评估，树立预警意识，从而有效的降低临床老年痴呆患者跌倒发生率，更好的保障患者的安全，同时也能够有效地提高护理人员的安全防护意识。

4 小结

本研究从跌倒风险多因素评估、 跌倒风险评估工具、病房环境安全管理、药物安全管理、运动训练及健康教育培训方面，总结分析了25 条针对住院老年性痴呆患者跌倒预防的最佳证据， 证据具备较高的临床针对性，能够为护理人员提供良好的思路，更好的促进临床护理实践发展， 具有较高的临床价值和实践意义。 但本研究纳入的证据只涉及中文和英文文献，对其他语种的高质量文献可能未纳入。且涉及的文献研究对象大多为轻中度痴呆患者， 对重度痴呆患者未涉及， 证据的应用可能存在一定的局限性。 因此，建议医护人员在应用证据时，应根据证据的促进和阻碍因素、患者意愿等，结合临床情境，筛选出更加富有针对性且符合患者实际需求的跌倒预防管理方案，为患者提供优质的护理。