三镜联合治疗下段输尿管结石1例*

汪有彪 江兴华 张钰豪

江西省景德镇市第二人民医院泌尿外科 333000

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一,常规的治疗方法包括药物排石、体外冲击波碎石、逆行输尿管镜或经皮肾镜、腹腔镜切开取石术、传统开放式手术等治疗方式。传统开放式手术对于患者创伤较大,患者恢复较慢,目前临床已经较少应用。内科药物排石,对于复杂性结石,效果治疗并不理想;近些年来随着腔镜治疗技术的不断发展进步,对于复杂结石,多镜联合治疗的报道也越来越多,但是多镜联合治疗,目前国内报道集中在上段输尿管,下段输尿管的复杂结石多镜联合国内罕有报道。本文报道采用逆行输尿管硬镜检查+腹腔镜输尿管切开+顺行输尿管软镜取石进行三镜联合治疗1例下段输尿管结石伴严重息肉形成的病例,为难以实现一期逆行输尿管镜手术的患者提供了一种微创、安全、有效的方法,具体报道如下。

1 病例资料

患者男,20岁,因间歇性血尿1个月余,于2022年10月14日收入我院泌尿外科,患者入院前半个月曾于当地行输尿管镜检查提示右侧输尿管狭窄,输尿管进镜困难而结束手术,近期反复出现右侧腰部隐痛,为进一步治疗来我院就诊。既往无其他泌尿系结石发病史及治疗史。查体:体貌营养中等,右肾区轻度叩击痛,右输尿管下段有压痛。CT检查:右侧输尿管结石伴右侧输尿管及肾盂扩张,腹膜后多发絮状渗出,提示感染。初步诊断为:右侧输尿管结石伴有积水和感染;腹膜后感染。患者及家属拒绝行经皮肾镜相关手术治疗。遂在全麻下,以膀胱截石位行输尿管镜检查,进镜约2cm后明显束缚感,前端满布息肉样组织,斑马导丝及输尿管导管均无法通过,未能探及结石。改侧右腿抬高斜位,三孔法分别于腋前线肋缘下、腋前线髂前上棘及横右脐旁3cm,进行人工气腹,置入腹腔镜操作通道及腹腔镜器械,打开侧腹膜进入腹膜后间隙,找到输尿管。在髂血管上方纵行切开输尿管,于腋前线肋缘下操作通道置入输尿管软镜,下行约5cm后见1枚结石约1cm。周围被息肉包绕,导丝无法通过。三爪套石篮完整套取结石后输尿管软镜下行见输尿管管腔细小,结石嵌顿处有大量息肉,继续下行可见输尿管软镜进入膀胱。沿输尿管软镜顺行置入斑马导丝,输尿管硬镜入膀胱夹取斑马导丝末端。于斑马导丝腹腔外段置入F6带盲端双J管并进入膀胱,末端越过输尿管切口,双J管在输尿管硬镜及腹腔镜直视下推入肾盂见图1。3-0可吸收线缝合输尿管切口,止血后缝合侧腹膜。彩超复查见双J管两端分别位于肾盂及膀胱。术后3个月拔除双J管,拔管后3个月复查KUB+IVU示输尿管通畅,肾盂输尿管无扩张见图2。

图1 取石完成后缝合输尿管

图2 患者拔管3个月后复查腹部平片

2 讨论

近些年随着人们整体生活水平的提高,特别是饮食结构以及生活习惯的改变,输尿管结石发病率呈现出逐年升高的趋势,在生理解剖上因为越靠近远端输尿管狭窄越明显,因而大部分的输尿管结石均位于输尿管的下段[1-2]。对于输尿管结石的处理,有开放手术、传统药物保守治疗、输尿管镜取石、输尿管切开取石以及体外冲击波碎石术,传统开放手术因为对患者的损伤较大,目前临床已经较少开展,而传统内科药物保守治疗,往往因其整体临床效果欠佳,目前在临床对于复杂结石的应用也较少,随着泌尿外科腔镜技术的不断发展与成熟,对于复杂的输尿管内结石越来越多的开始采用腔内技术治疗,对于部分复杂的输尿管结石,甚至采用多种腔镜技术联合应用[3-4]。

本例患者属于较为复杂的输尿管下段结石患者,首先患者在外院行输尿管镜检查提示右侧输尿管狭窄,输尿管进镜困难而结束手术,提示普通的输尿管镜进行常规进入可能存在较大困难,并且相应的CT显示:右侧输尿管结石伴右侧输尿管及肾盂扩张,腹膜后多发絮状渗出,提示感染。综合上述考虑患者存在腹部感染,且腹部感染为泌尿系结石导致梗阻所致,若不及时处理,可能导致患者继发严重感染,可能造成脓毒血症发生,故本文首先尝试在全麻下,以膀胱截石位行输尿管镜检查,后进镜约2cm后明显束缚感,前端满布息肉样组织,斑马导丝及输尿管导管均无法通过,未能探及结石,考虑结石被息肉包裹,故常规输尿管镜已经无法完成手术,考虑腹腔镜辅助治疗。传统的开放手术治疗复杂输尿管结石,因为对于患者本身创伤较大,并且容易诱发感染的发生,不利于患者术后的整体康复治疗,目前在临床中已经较少应用。腹腔镜因其整体创伤小,并且临床应用目前已经较为成熟,国内外已经大量临床研究将其应用于复杂输尿管结石的治疗中。腹腔镜辅助泌尿外科医生进行输尿管的切开能让泌尿外科在手术中的视野更好,而且目前成熟的腹腔镜技术能够在腹腔镜视野下明确结石的存在部位以及周围情况,减少手术的时间,相应的研究还显示联合腹腔镜治疗复杂输尿管结石,能综合减少患者尿管拔出时间、住院时间和整体手术时间,有利于患者的整体预后[5]。输尿管软镜相对于硬镜而言,对于患者的损伤更小,能够到达硬镜不容易到达的位置,同时相应的研究还显示,输尿管软镜用于复杂输尿管结石中,能够有效减少结石的逃逸[6]。对于本例患者,其结石处病变复杂,输尿管软镜也无法顺利通过病变处,故而在手术过程中灵活运用腹腔镜、输尿管软镜+硬镜成功置入双J管从而解除了患者的尿路梗阻。

对于该例复杂输尿管结石并且合并腹膜感染的患者,通过逆行输尿管硬镜检查+腹腔镜输尿管切开+顺行输尿管软镜取石进行三镜联合治疗,最终成功置入双J管,并且术后3个月随诊输尿管梗阻症状完全缓解。既往相关的文献报道中,往往是多镜联合治疗输尿管上段复杂结石的病例,在临床中罕有多镜联合治疗复杂输尿管下段结石病例的报道,笔者通过本次病例总结出如下经验:对于复杂的输尿管下段病变,特别是单纯一种内镜无法解决的病变,可以考虑多镜联合,同时必要时可以多学科联合处置,特别是对于已经并发感染的患者,尽量通过微创手术解决患者病变,减少患者的整体创伤,避免感染加重,加速患者的康复时间。