非糖尿病脓毒症患者入院6 h 血糖变异度的临床分析

杨旦，王金柱，郑漾

随着拯救脓毒症运动的开展，脓毒症患者病死率逐渐下降，但仍然是导致危重患者死亡的重要原因之一[1]。脓毒症按照病情严重程度分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，旨在对不同严重程度的患者实施针对性治疗，阻止患者病情进展，降低病死率[2]。经典的评估方法依赖脏器功能障碍，然而某些患者脏器功能障碍发生较晚，容易干扰病情判断。已有诸多研究显示应激性高血糖会增加脓毒症患者的器官功能障碍发生率和病死率[3]。本研究探讨非糖尿病脓毒症患者入院6 h血糖变异度的临床意义，为临床上更好地治疗此类患者提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性研究方法，选择浙江省人民医院重症监护室2021 年7 月至2022 年12 月收治的128 例脓毒症患者为研究对象，均符合以下纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）符合脓毒症的诊断标准，即感染+序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分≥2 分[4]；（3）入住重症监护病房（ICU）时间≥72 h。排除标准：（1）既往有糖尿病史者；（2）既往有胰腺及内分泌等疾病导致血糖异常者；（3）既往有严重的心肝肾疾病者。剔除标准：（1）临床资料不完整者；（2）因其他原因导致研究中断者，比如中途转院、放弃治疗等。所有授权人均签署知情同意书，且浙江省人民医院医学伦理委员会批准后进行。

1.2 方法 收集患者临床资料，如性别、年龄、感染部位、合并症、吸烟史、饮酒史、体温、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率、休克指数（shock index，SI）、乳酸（Lactic acid，Lac）、急性生理学与慢性健康疾病（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）评分和SOFA 评分等资料。患者入院后根据病情接受相应治疗，入院6 h内每2 小时测1 次血糖（glucose，GLU），如有需要可加测血糖，包括入院即刻GLU，至少测4 次。记录患者入院6h内的最低血糖（GLUmin）、最高血糖（GLUmax）、平均血糖（GLUave）、标准差（GLUsd）、血糖差值（GLUdif）和血糖变异度（GLUcv）。其中GLUave为所测血糖的平均值，GLUsd为平均血糖的标准差，GLUdif为（GLUmax―GLUmin），GLUcv=GLUsd/GLUave×100%。

1.3 统计方法 采用SPSS Version 24.0 版统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；分类资料采用例数（百分率）表示，组间比较采用2检验；相关性分析采用Pearson 相关性；预测价值分析采用绘制受试者工作特征（ROC）曲线。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 患者根据住院28 d 的生存结局分为生存组和死亡组。两组性别、年龄、感染部位、合并症、吸烟史、饮酒史、体温和入院GLU 方面差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；死亡组MAP低于生存组，心率、SI、Lac、APACHE II评分和SOFA评分均高于生存组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血糖变异度比较 两组GLUmin与GLUave差异均无统计学意义（均P＞0.05），死亡组GLUmax、GLUsd、GLUdif及GLUcv均高于生存组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组血糖变异度比较

2.3 APACHE II 评分和SOFA 评分与血糖变异度相关性分析 APACHEII 评分和SOFA 评分均与GLUsd和GLUcv具有良好的相关性（均P ＜0.05），见表3。

表3 APACHE II 评分和SOFA 评分与血糖变异度相关性分析

2.4 血糖变异度预测近期预后的ROC 曲线分析GLUsd和GLUcv具有预测死亡的AUC 最大，当GLUsd＞1.45 和GLUcv＞20.4 时，其预测死亡的敏感性、特异性和约登指数分别为0.976、0.779、0.755 和0.929、0.791、0.720，见表4。

表4 糖变异度预测近期预后的ROC 曲线分析

3 讨论

研究显示脓毒症患者的糖代谢紊乱可以表现为低血糖，也可以表现为应激性高血糖，尤其是对于既往有糖尿病的患者[5-7]；因此在脓毒症治疗指南中建议要将血糖控制在8 ～10 mmol/L 之间[8]。一定时间内的血糖变异度能够间接反应机体全身炎症反应程度和病情严重程度[9-10]。徐伟干等[11]的研究中探讨了73 例老年脓毒症患者合并应激性高血糖的情况，结果发现死亡患者GLUsd、GLUcv、平均血糖波动幅度和血糖生成指数均明显高于存活患者，且GLUcv和血糖生成指数是导致老年脓毒症合并应激性高血糖患者死亡的独立危险因素。曾凡等[12]研究发现重度低血糖组患者病死率明显高于正常血糖组和轻度低血糖组，认为此类患者出现低血糖事件会增加患者病死率，主要与加用氧化损伤有关。舒海林等[13]的研究中将84 例脓毒症患者按照住院28 d 结局分为死亡组和存活组，结果发现死亡组患者的血糖和血糖变异度均高于存活组，二者联合预测近期预后的AUC 高达0.910。

本研究与其他研究不同之处在于选择的脓毒症患者均为既往无糖尿病患者，结果发现此类患者同样存在应激性高血糖的情况，发生率为53.9%（69/128），低血糖发生率约为14.8%（19/128）。本研究中死亡组患者占32.8%（42/128），与文献[14]报道类似。死亡组患者入院时MAP低于生存组，同时SI、Lac、APACHE II评分和SOFA评分高于生存组（均P＜0.05），这反映了这些指标能够在一定程度上反映了脓毒症患者疾病严重程度，与文献[15]报道一致。两组间GLUmin和GLUave差异均无统计学意义，但死亡组GLUmax、GLUsd、GLUdif及GLUcv明显高于生存组（均P ＜0.05）。进一步的相关性分析显示APACHE II评分和SOFA 评分均与GLUsd和GLUcv具有良好的相关性。这说明血糖变异度能够在一定程度上反应患者病情严重程度，临床医生应引起重视。ROC 曲线分析显示GLUsd和GLUcv的AUC 最大，对于预测此类患者的死亡具有极高临床价值。这说明对于既往无糖尿病的脓毒症患者血糖变异度增大同样能够反应患者疾病的严重程度，并且预示着不良预后，这提示应尽量避免高血糖和低血糖的发生，减少血糖波动，改善预后。

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