重复经颅磁刺激仪联合核心肌群训练在痉挛型脑瘫患儿中的应用效果

许文雅，袁园

浙江省台州医院 （浙江台州 318050）

痉挛型脑瘫（spastic cerebral palsy，SCP）是脑瘫最常见的类型，主要表现为肌张力升高、运动能力下降及姿势异常等，可导致患儿日常活动受限，影响其运动能力[1]。物理疗法是治疗SCP 的最常用手段。核心肌群训练被临床广泛应用，但单一的核心肌群训练治疗效果不甚理想[2]。重复经颅磁刺激仪（repetitive transcranial magnetic stimulatior，RTMS）是一种新型的无创中枢刺激仪器，可产生磁场刺激中枢产生感应电流，具有强化大脑功能的作用，用于SCP 患者治疗具有一定的效果。但国内外有关RTMS 联合核心肌群训练治疗SCP 患儿的报道较少[3-4]。基于此，本研究探讨RTMS 联合核心肌群训练在SCP 患儿中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的90 例SCP 患儿，以随机数字表法分为试验组和对照组，每组45 例。试验组男26 例，女19 例；年龄3～14 岁，平均（7.76±0.84）岁；粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GM-FCS） 分 级： Ⅱ级25 例， Ⅲ级20 例。 对照 组 男24 例， 女21 例； 年 龄4～13 岁， 平 均（7.98±0.78）岁；GMFCS 分级：Ⅱ级27 例，Ⅲ级18 例。两组性别、年龄分布及GMFCS 分级等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《 赫尔辛基宣言》的相关要求，患儿家长均自愿参与研究且已签署知情同意书。

纳入标准：符合SCP 相关诊断标准[5]；年龄3～14 岁；智力测试正常，且GMFCS 分级为Ⅱ级或Ⅲ级。排除标准：患有其他运动功能下降疾病；重度智力、语言、听力或视力障碍。

1.2 方法

对照组予核心肌群训练：包括“地面”动静态训练、搭桥训练、手膝支撑训练、平衡训练、俯卧位肘支撑训练和Bobath 球训练等，30 min/次，1 次/d，5 次/周。

试验组在对照组基础上采用RTMS（南京伟思医疗公司，型号：Magneuro60）治疗：患儿取仰卧位，将8 字形线圈与头皮相切，刺激部位定位于两侧运动皮层区，设置磁场强度0.8 T、频率5.0 Hz、运动阈值为100%，13 s/次，间隔2 s，共20 min，1 次/d，5 d/周。

两组均治疗12 周。

1.3 评价指标

（1）血清神经生长因子（nerve growth factor，NGF）和神经元特异性烯醇化酶（serum neuronspecific enolase，NSE）水平：采集患儿静脉血3～5 ml，以2 500 r/min 离心10 min 后取上清，采用酶联免疫吸附法测定NGF 和NSE 水平；（2）肌肉痉挛程度估[6-7]：采用综合痉挛量表（compopsite-spasticity scale， CSS）及改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）联合评估，其中CSS 总分16 分，MAS 分6 个等级，评分0～5 分，CSS 评分和MAS 评分越高表明肌痉挛越明显。（3）运动功能[8-9]：采用粗大运动发育评估表（gross motor function measure，GMFM）及Peabody 精细运动发育评估表（Peabody developmental motor scale，PDMS） 联合评估，GMFM 总分264 分，PDMS 总分196 分，GMFM 评分和PDMS 评分越高表明精细运动功能越好。（4）平衡功能[10-11]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）评分和Rivermead 活动指数（Rivermead mobility index，RMI）评分联合评估，BBS 总分56 分，RMI 总分15 分，BBS 评分和RMI 评分越高表明平衡控制功能越好。（5）步行功能：采用10 m 最大步行速度（10 meters maximum walking speed，MWS）评估，MWS 是从起点前2 m 开始以最快速度步行10 m 至终点后2 m 停止期间的步行速度。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清NGF 和NSE 水平比较

治疗后，两组血清NGF 水平高于治疗前，血清NSE 水平低于治疗前，且试验组血清NGF 水平高于对照组，NSE 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清NGF 和NSE 水平比较（±s）

表1 两组血清NGF 和NSE 水平比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；NGF 为神经生长因子，NSE 为神经元特异性烯醇化酶

组别 例数 NGF（ng/L） NSE（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 30.73±4.78 44.47±8.12a 14.16±2.54 7.12±0.82a对照组 45 31.04±5.09 37.46±7.78a 13.81±2.60 9.24±1.54a t 0.241 2.345 0.251 2.570 P 0.772 0.028 0.764 0.015

2.2 两组肌肉痉挛程度比较

治疗后，两组CSS 评分和MAS 评分低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CSS 评分和MAS 评分比较（分，±s）

表2 两组CSS 评分和MAS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；CSS 为综合痉挛量表，MAS 为改良Ashworth 量表

组别 例数 CSS 评分 MAS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 11.45±1.78 9.21±1.30a 3.56±0.58 2.54±0.44a对照组 45 11.38±1.82 10.41±1.63a 3.61±0.60 3.01±0.47a t 0.238 2.351 0.228 2.395 P 0.779 0.023 0.791 0.019

2.3 两组运动功能比较

治疗后，两组GMFM 评分和PDMS 评分高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组GMFM 评分和PDMS 评分比较（分，±s）

表3 两组GMFM 评分和PDMS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；GMFM 为粗大运动功能评估量表，PDMS 为Peabody 精细运动发育量表分

组别 例数 GMFM 评分 PDMS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 143.07±27.14 220.37±37.42a 80.23±12.07 130.56±20.15a对照组 45 145.54±25.94 183.27±30.16a 79.57±13.06 108.23±17.89a t 0.478 2.451 0.417 2.331 P 0.615 0.017 0.657 0.024

2.4 两组平衡功能和步行功能比较

治疗后，两组BBS 评分、RMI 评分和MWS 高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组BBS 评分、RMI 评分和MWS 指标比较（±s）

表4 两组BBS 评分、RMI 评分和MWS 指标比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；BBS 为Berg 平衡量表，RMI 为Rivermead 活动指数，MWS 为10 m 最大步行速度

组别 例数 BBS 评分（分）治疗前 治疗后试验组 45 36.12±8.07 46.53±9.05a对照组 45 35.87±7.68 41.72±8.16a t 0.308 2.211 P 0.745 0.034组别 例数 RMI 评分（分）治疗前 治疗后试验组 45 8.16±1.35 10.24±2.07a对照组 45 8.07±1.24 9.46±1.35a t 0.201 2.243 P 0.795 0.031组别 例数 MWS（m/min）治疗前 治疗后试验组 45 35.03±6.17 42.94±6.42对照组 45 34.83±5.28 39.53±6.03 t 0.247 2.187 P 0.776 0.037

3 讨论

脑瘫是一种发生于胎儿或婴幼儿发育时期的非进行性脑损伤综合征，其中SCP 是最常见的类型，其致残率高达40%～48%，可引起肢体肌肉痉挛、肢体内旋及肌张力增高等，导致平衡及运动障碍，影响患儿的正常生长发育及生活质量[12]。SCP 患儿的脑损伤处于初期，运动功能障碍还未完全固化，此时如加强康复干预训练，代偿性较高。核心肌群是人体躯干和四肢运动的基础，能有效维持人体的运动和平衡能力[13]。核心肌群训练通过锻炼SCP患儿的腰腹部相关核心肌群，可增加运动控制及协调能力，为运动功能发育、平衡及步行功能的发展奠定基础[14-15]。但单纯的核心肌群训练具有一定的局限性和缺陷，对中枢神经的刺激相对有限，难以重建大脑功能，影响整体康复的效果。RTMS能刺激深部的周围神经、大脑及脊髓，对提高中枢神经的兴奋性，导致运动诱发电位的产生，对神经损伤性疾病具有一定的治疗作用[16-18]。

本研究结果发现，治疗后，试验组血清NGF水平高于对照组，血清NSE 水平低于对照组，提示RTMS 联合核心肌群训练治疗SCP 患儿较单纯的核心肌群训练能更明显升高血清NGF 水平，降低血清NSE 水平。NGF 是一类具有营养神经元及促进神经突起生长作用的蛋白质。NSE 是一种由大脑神经元及神经内分泌细胞释放的蛋白质。NGF 和NSE 是目前判断神经元损伤的敏感血清指标[19-20]。RTMS 联合核心肌群训练可调节SCP 患儿机体分泌NGF 和NSE，减轻中枢神经损伤，促进神经功能恢复。本研究结果发现，治疗后，试验组CSS 评分和MAS 评分低于对照组，GMFM 评分、PDMS 评分、BBS 评分、RMI 评分和MWS 高于对照组，提示RTMS 联合核心肌群训练能更明显减轻SCP 患儿的肌肉痉挛程度，改善SCP 患儿的运动、平衡和行走功能。分析原因为，RTMS 可对核心肌群训练起到较好的强化作用，不仅可提高大脑重组功能激活中枢神经促进大脑重建和代偿，还能强化患儿运动、平衡和行走功能的恢复。RTMS 联合核心肌群训练是一种融合“中枢神经+外周肌肉”的治疗手段[21-22]。

综上所述，SCP 患儿接受RTMS 联合核心肌群训练治疗，能减轻肌肉痉挛情况，改善运动、平衡及行走功能，调节NGF 和NSE 的分泌，减轻中枢神经损伤，促进神经功能恢复。