经会阴盆底二维超声、实时三维超声在女性尿失禁及膀胱脱垂评估中的应用

王雅娟,范淑玉,卢晓雪

(郑州市第七人民医院 超声影像科,河南 郑州 450000)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)包括尿失禁(urinary incontinence,UI)、盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP),其中UI主要由膀胱压力过高和/或尿道压力过低引起,患者表现为尿液经尿道不自主地漏出,POP主要是指盆腔内的阴道前壁脱垂/子宫脱垂/阴道后壁脱垂,临床上UI出现的同时,往往亦会有盆腔组织结构的异常变化,即膀胱及周边支持组织脱垂。数据显示,绝经后妇女PFD发病率高达60%,正常妇女患病率为10%～15%,且患病率随着老龄化趋势的增加将会持续上升,UI、膀胱脱垂也越来越受关注,关于UI及膀胱脱垂的评估及诊断已成为国内外研究的热点[1]。《盆底超声检查中国专家共识(2022版)》[2]指出,盆底超声检查技术已被列为评价PFD的辅助检查方法之一,有助于临床诊断及治疗方案的选择。超声具有分辨率高、操作简单、可重复性等优势,包括二维、三维成像技术,可从不同角度观察盆腔内及盆底结构,采集清晰的病变图像[3-4]。本文选择女性UI及膀胱脱垂患者、盆底功能正常者各60例,进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月至2023年2月郑州市第七人民医院收治的60例UI及膀胱脱垂女性患者纳入观察组,另取同期体检且盆底功能正常的60例女性纳入对照组。对照组年龄32～68岁,平均(50.00±8.60)岁;产次1～3次,平均(2.00±0.50)次;体重指数18.48～23.21 kg·m-2,平均(20.83±1.20)kg·m-2;绝经32例。观察组年龄30～68岁,平均(49.00±8.65)岁;产次1～4次,平均(2.15±0.52)次;体重指数18.55～23.20 kg·m-2,平均(20.87±1.20)kg·m-2;绝经34例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:经临床检查、尿动力学证实为UI及膀胱脱垂;顺产经产妇;年龄30～68岁;对本研究内容知情且签署同意书。(2)排除标准:合并严重肝、肾等重要器官疾病;有盆腔、泌尿手术史;合并全身感染性、泌尿生殖系统疾病;脊柱腰骶部外伤;认知、沟通、意识障碍;无法耐受检查。

1.2 检查方法

以彩色多普勒超声(美国GE公司,型号Voluson E10)进行二维、三维检查,指导受检者取膀胱截石位,操作者位于受检者的右侧,将超声探头置于阴道口、会阴部尿道外口之间,于正中矢状切面下,超声定位膀胱、耻骨联合。首先,进行二维成像,依次在受检者静息、张力、缩肛的状态下,详细地观察并评估受检者盆底脱垂情况,以耻骨联合的下缘为水平的参考线,对盆膈裂孔的前后径、横径、盆膈裂孔面积以及肛提肌的厚度进行测量。之后,再指导受检者使用最大的力气,共做3次Valsalva的动作,将三维系统打开,依次对受检者静息、张力、缩肛状态下的三维图像进行采集,并对超声检查相关指标进行测量。由影像科2名经验丰富的医师评估及处理图像,若有不一致,经协商达成一致,得出最终评估结果。

1.3 观察指标

(1)不同状态下盆膈裂孔前后径、横径、面积与肛提肌厚度。(2)分析经会阴盆底二维超声、实时三维超声诊断效能:以临床诊断结果为金标准,分析两种检查方法的检查结果,比较诊断价值(准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值)。诊断准确度:真阳性、真阴性之和与总例数的比值。诊断敏感度:真阳性与真阳性、假阴性之和的比值。诊断特异度:真阴性与真阴性、假阳性之和的比值。阳性预测值:真阳性与该诊断方法诊断为阳性例数之比。阴性预测值:真阴性与该诊断方法诊断为阳性例数之比。(3)分析对照组、UI、膀胱脱垂患者的超声图像特征。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同状态下盆膈裂孔前后径、横径、面积与肛提肌厚度

与对照组比较,观察组在静息、张力、缩肛状态下的盆膈裂孔前后径、横径、面积大,肛提肌厚度小(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同状态下盆膈裂孔前后径、横径、面积与肛提肌厚度比较

2.2 分析经会阴盆底二维超声、实时三维超声诊断效能

对照组60例为阴性,观察组60例为阳性。与会阴盆底二维超声对比,实时三维超声对UI及膀胱脱垂的诊断准确度、敏感度、阴性预测值高(P<0.05);两种检查方式对UI及膀胱脱垂的诊断特异度、阳性预测值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 分析经会阴盆底二维超声、实时三维超声诊断效能(n)

表3 会阴盆底二维超声、实时三维超声对UI及膀胱脱垂的诊断价值对比(%)

2.3 对照组、UI、膀胱脱垂患者的超声图像特征

(1)盆底功能正常的健康女性。Valsalva动作后,膀胱颈与耻骨联合(public symphysis,SP)下缘的距离为12.6 mm,膀胱尿道后角为134.25°,尿道倾斜角为28.15°。如图1。(2)UI患者超声图像特征:Valsalva动作后,膀胱颈、SP下缘之间的距离为-15.1 mm,膀胱尿道后角为164.19°,尿道倾斜角为59.83°,尿道内口呈“漏斗状”变化。如图2。(3)膀胱脱垂患者超声图像特征。膀胱尿道膨出患者,Valsalva动作后,膀胱颈、SP下缘的距离为-6.9 mm,膀胱尿道后角为146.71°,尿道倾斜角为54.87°,尿道内口并未见明显的开放情况。如图3。孤立性膀胱膨出:患者进行Valsalva动作之后,膀胱颈距SP下缘距离为-10.0 mm,膀胱后壁的最低点与SP下缘的距离为-24.3 mm,膀胱尿道后角为82.52°,尿道倾斜角为108.55°,尿道口未见明显的开放情况。如图4。

UI为尿失禁;A图为对照组女性Valsalva动作后图像特征;B图为UI患者Valsalva动作后图像特征;C图为膀胱尿道膨出患者Valsalva动作后图像特征;D图为孤立性膀胱膨出患者Valsalva动作后图像特征。

3 讨论

女性前盆腔组织对于盆底极为重要,为其重要的支撑结构,UI、膀胱脱垂均属于PFD疾病,在女性群体中非常常见[5-6]。研究发现,PFD为中老年女性常见病,在人群中的发病率为20%～40%,主要包括UI与盆腔器官脱垂,患者长期受病情症状困扰,不利于身心健康[7-8]。临床发现,长期从事于重力与体力劳动、慢性疾病、肥胖人群的UI及膀胱脱垂的发生风险更高,而多数女性患者对疾病知识认知不足,羞于表达,就诊率较低,常无法及时得到诊断及治疗,严重影响预后。临床上UI出现的同时,往往伴随盆腔组织结构的异常变化,即膀胱及周边支持组织脱垂,关于UI及膀胱脱垂的评估及诊断十分重要。对于此类疾病的诊断,临床常用棉签、指压实验法、膀胱-尿道镜检查等,对于UI、膀胱脱垂疾病可以进行初步的筛查,但该类检查手段并无法详细地观察盆底解剖、组织结构的变化,而膀胱-尿道镜检查具有侵入性,患者依从性差,诊断效能欠佳。

超声具有分辨率高、操作简单、可重复性等优势,包括二维、三维成像技术,可从不同角度观察盆腔内及盆底结构,采集清晰的病变图像,该诊断技术具有实时性、动态性、操作简单等优势,还不会对受检者造成射线辐射,安全性较高[9-10]。褚建华等[11]报道,相比较经会阴二维超声检查,三维超声诊断PFD的价值更高,与盆底功能正常的女性比较,PDF女性静息、缩肛、张力状态下的肛提肌厚度更小,盆膈裂孔前后径、横径、面积较大。本文数据显示,与对照组比较,观察组在静息、张力、缩肛状态下的盆膈裂孔前后径、横径、面积均更大,肛提肌厚度更小,这与褚建华等人研究具有一致性。这提示二维、三维超声技术均可清晰观察到患者盆底结构变化情况,可用于诊断UI及膀胱脱垂疾病,是因为三维超声技术可通过重建而从任意层面观察盆膈裂孔的形态[12-13]。

但本文研究还发现,与会阴盆底二维超声对比,实时三维超声对UI及膀胱脱垂的诊断准确度、敏感度、阴性预测值更高,表明相较于二维超声技术,三维超声的诊断价值更高。二维超声检查使用正中矢状切面,在患者不同状态下扫描,可清晰观察到前、中、后盆腔以及盆底结构的变化情况,可作出诊断[14-15]。但该技术无法对盆底的横断面进行成像,极易出现漏诊的情况。三维超声可从3个正交平面进行盆底超声成像,便于医生多平面、多角度、全方位的对盆底解剖结构进行观察。此外,实时三维超声的后处理工作站还可以获取任意一个切面的检查图像,可精准地测量盆底结构、功能相关指标,从而可为临床诊断此病提供更丰富的影像学信息,诊断效能更显著[16]。分析超声图像发现,盆底功能正常、UI及膀胱脱垂女性Valsalva动作后的膀胱颈距SP下缘距离、膀胱尿道后角、尿道倾斜角有明显不同,进一步证实实时三维超声检查可有效诊断UI及膀胱脱垂。

4 结论

实时三维超声可提供盆膈裂孔前后径、面积、肛提肌厚度等信息,对UI及膀胱脱垂的诊断准确度、敏感度、阴性预测值均更高,UI与膀胱脱垂的超声图像特征亦不同,临床应用价值较高,建议今后继续推广。