温肾安胎方联合主动免疫治疗肾虚血瘀型复发性流产患者的效果

李红辉,倪晓醒,常玉慧

(南阳医学高等专科学校附属中医院 妇产科,河南 南阳 473000)

复发性流产(rucurrent spontaneous abortion,RSA)指妊娠20周内连续流产≥2次[1],其发生机制较为复杂,多与自身免疫性疾病、子宫结构异常、夫妻及胚胎染色体异常、生殖道感染等有关,也有部分患者病因不明[2]。有研究认为RSA与Th1/Th2细胞因子失衡介导的免疫应答有关,而在免疫病因分类中,封闭抗体有较大参考价值[3]。目前临床针对封闭抗体缺乏主要采用配偶或第三方淋巴细胞进行主动免疫治疗,以增加母体封闭抗体水平[4]。医生对疾病认识不同,治疗方案及疗程不一,故使临床疗效有差异。中医认为RSA多属“滑胎”,与气血虚弱、肾虚血瘀有关,因冲任损耗致胎元不固,中药可立足整体,通调整体功能[5]。基于此,本研究选取RSA患者,旨在探讨温肾安胎方联合主动免疫疗法的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年9月至2021年12月南阳医学高等专科学校附属中医院接收的66例肾虚血瘀型RSA患者,根据治疗方案分为西医组、联合组,各33例。西医诊断标准:依据《妇产科学》[6],妊娠早期自然流产≥2次。中医诊断标准:依据《中药新药临床研究指导原则》[7]中“滑胎”肾虚血瘀证标准。主症:屡孕屡堕≥2次,应期而堕(20周内流产);经量少且腹痛,经色紫黑有瘀块;腰膝酸软。次症:头昏耳鸣;倦怠乏力;性欲减退;夜尿频多;面色晦暗。舌质暗红,舌苔薄白,舌边瘀点,脉细沉。本研究经医院医学伦理委员会审批。西医组:年龄21～37(29.98±2.89)岁;流产次数2～7(3.23±0.35)次;流产周数(7.59±0.52)周。联合组:年龄22～39(30.08±2.79)岁;流产次数2～7(3.20±0.32)次;流产周数(7.63±0.55)周。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:年龄20～40岁;符合中西医诊断标准;月经周期28～32 d;夫妻签署知情同意书。(2)排除标准:夫妻双方或单方存在染色体核型异常;夫妻双方Rh血型、ABO血型不合;女方有内分泌方面疾病;女方存在生殖道畸形或器质性病变;女方抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体或抗卵巢抗体等阳性;男方精液异常;封闭抗体阳性;合并其他可能影响研究的疾病;入组前3个月使用过免疫调节药物。

1.3 治疗方法

西医组接受主动免疫治疗。于患者两侧前臂取3点,在皮下注射配偶或无血缘关系健康男性0.3 mL淋巴细胞混悬液(密度3.0×107mL-1)。孕前每2周治疗1次,持续治疗4次,治疗期间避孕,治疗4次后备孕,计划3～4个月内受孕,若未受孕,重复上述治疗,若确诊早孕,则分别于孕第2、4、8、12周重复上述治疗。联合组在主动免疫治疗基础上加用温肾安胎方,组成:炙黄芪30 g,菟丝子20 g,桑寄生、续断、白芍、丹参、鸡血藤各15 g,阿胶、熟地黄、生地黄、当归、炒山药、红参、枸杞子各10 g,炙甘草6 g。医院药剂科抓方煎煮装袋(每袋100 mL),每剂2袋,每次1袋,每日2次,服用6 d后停1 d,治疗8周(治疗期间避孕)后试孕,怀孕后继续治疗至妊娠12周。

1.4 观察指标

(1)足月分娩率。记录两组受孕、孕期达12周、超出原流产孕周、足月分娩率。(2)中医证候积分。于治疗前后观察两组中医证候,其中腰膝酸软、小腹刺痛每项计0～10分,头晕耳鸣、夜尿频多症状每项计0～3分,分值与症状程度成正比。(3)Th1/Th2细胞因子。于治疗前、治疗后采两组空腹静脉血6 mL,分3份,2 mL。取2 mL血样本以双抗夹心法检测两组白介素-2(interleukin-2,IL-2)、IL-10水平,计算二者比值。(4)封闭抗体。取上述2 mL血样本,以流式细胞术检测封闭抗体水平(抗CD3-BE、抗CD8-BE、抗CD4-BE),观察转阳率。(5)免疫功能。取上述2 mL血样本,以流式细胞术检测CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 足月分娩率

联合组足月分娩率高于西医组(P<0.05)。两组受孕、孕期达12周、超出原流产孕周率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组足月分娩率比较[n(%)]

2.2 中医证候积分

与治疗前相比,治疗后联合组腰膝酸软、小腹刺痛、头晕耳鸣、夜尿频多评分均降低,并低于西医组(P<0.05);西医组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组中医证候积分比较分)

2.3 Th1/Th2细胞因子

治疗后两组IL-2、IL-2/IL-10均降低,IL-10均升高(P<0.05),且联合组IL-2、IL-2/IL-10低于西医组,IL-10高于西医组(P<0.05)。见表3。

表3 两组Th1/Th2细胞因子比较

2.4 免疫功能

治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低,CD8+升高(P<0.05),且联合组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于西医组,CD8+高于西医组(P<0.05)。见表4。

表4 两组免疫功能比较

2.5 封闭抗体转阳率

治疗后联合组封闭抗体转阳率为93.94%(31/33),高于西医组[72.73%(24/33)],差异有统计学意义(χ2=3.927,P=0.047)。

3 讨论

中医认为RAS属于“滑胎”“数堕胎”范畴,以自然性、连续性、应期而下为特点[8]。早在《诸病源候论》中有记载“数堕胎”或“数失子”一词,《明医杂著续医论》曾提出“数堕胎”好发于妊娠3、5、7月。《广嗣纪要》称其外因为“父母节制不慎,扰胎伤胎”。《妇人大全良方》称其内因为母体素体虚弱,胞宫受寒,气血不足以养胎,又有“妊娠腰痛者,喜堕胎也”提示其病伴随腰痛。中医在此基础上对滑胎有了系统性防治方法。

肾为天葵之源,冲任之本,气血之根。肾气充盛为有子关键。《女科集略》曰“女子肾藏系于胎……肾气亏损,便不能固摄胎元”,提示孕期女性肾虚可引发堕胎。《医林改错》曰“不知子宫内,先有淤血占其地……血不入胞,胎无血养,故小产”,提示血瘀为其病机。现代中医认为:胎元由女精、男精相合产生,母体本虚,女精不健,而胎元先天不足,难以为实,气虚而血行不畅致血瘀,气血不能下注胞中,继而流产[9]。肾虚为本,血瘀为标,相互影响,其病多属肾虚血瘀证。治当以孕前调理冲任气血,温肾助阳,充先天之肾盛,固孕后之胎元。

本研究结果显示,联合组足月分娩率高于单一西医治疗者,且中医证候改善较明显,表明联合治疗可提高足月分娩率,促进症状恢复。温肾安胎方中以菟丝子、续断、熟地、丹参、鸡血藤为君药,可补肾兼祛瘀,且补而不滞,祛瘀不伤血,共同作用,直达病机。其中菟丝子可平补肾阴阳,固精缩尿,为善治流产之要药;续断可补肝肾,止崩漏,安胎,为补续血脉之药;熟地、丹参、鸡血藤可补血活血,祛瘀活络,生精益髓。加以臣药枸杞子、桑寄生补肾安胎,白芍补血养血,当归补血行血,阿胶补血止血,补中有行,助胞中气血旺盛,胎有所养;又佐以红参、黄芪补气升阳;炒山药补三焦阴精,既补肾为固胎之本,又健脾为益血之源,本固血充即胎安;生地清热凉血,治孕后阴虚生热扰胎元;炙甘草补中益气,可调和诸药。共奏补肾健脾、清热养血之效。现代药理学证实:菟丝子中黄酮类成分有雌激素样作用,可促进卵巢发育,滋润阴道;续断中生物碱可减弱子宫平滑肌收缩力,有效预防早产、流产;熟地中多糖类等成分可双向调节血液系统,具有促凝、抗凝作用,同时可提高造血能力;鸡血藤中黄酮类成分可扩张血管,增加血流,改善机体缺血、缺氧状态;桑寄生含有微量元素可供胎儿吸收利用,促进其生长发育[10-11]。

正常妊娠是特殊类型的免疫耐受方式,Th2型细胞因子促进母体免疫耐受,抑制Th1型介导的炎症反应,防止滋养层细胞与胎儿继发性损伤。当Th2型因子表达不足或Th1型表达过度,致Th1/Th2平衡,会影响妊娠。IL-10为Th2型表达因子,IL-2为Th1型表达因子。潘惠娟等[12]研究显示RSA患者体内Th1/Th2平衡转移至以Th1为主的状态,故引发不良妊娠结局。宋靖宜等[13]研究发现RSA患者体内IL-2水平高表达,IL-10低表达,治疗后IL-2降低,IL-10升高,表明稳定的Th1/Th2平衡状态有利于改善妊娠结局。本研究结果显示,治疗后联合组IL-2、IL-2/IL-10水平降低,IL-10水平升高,表明温肾安胎方联合主动免疫治疗稳定Th1/Th2平衡的能力更强。本研究显示,治疗后联合组封闭抗体转阳率及免疫功能改善情况优于西医组。可能在于主动免疫治疗可增加体内封闭抗体水平,调节Th1/Th2平衡,促进细胞因子平衡由Th1型反应转移至Th2反应[14]。在此基础上加以温肾安胎方,汤中丹参中成分可调节免疫因子,改善子宫内膜微环境,促进孕卵附植;当归可抑制子宫自主收缩,预防流产、早产;白芍可双向调节子宫平滑肌,抑制收缩可止痛,促进宫缩可促瘀排出,同时调节免疫应答,改善免疫紊乱[15];阿胶中成分可增强机体免疫,促进胎儿生长发育[16]。这些共同作用可调整母体免疫,促进抗体产生,且促进妊娠黄体及绒毛发育,改善内分泌功能,从而提高妊娠率。

4 结论

温肾安胎方联合主动免疫治疗肾虚血瘀型RSA患者可提高足月妊娠率,调节Th1/Th2平衡,提高母体免疫力,刺激封闭抗体产生,改善妊娠结局,促进症状及体征恢复。但本研究对于中药汤剂诱导封闭抗体产生的作用机制未做深入研究,今后应继续深入分析,为指导临床用药及新药开发提供可靠依据。