超声多普勒血流参数对胎儿宫内窘迫的诊断价值研究

张房房 李晓静 王 培

胎儿宫内窘迫为胎盘循环功能障碍、母体血液含氧量低以及母胎血氧交换或者转运障碍等原因导致胎儿在母体子宫内部出现缺氧表现，其发生率为2.7%～38.5%，是导致新生儿残疾发生重要原因之一，情况严重时甚至会危及胎儿生命[1-2］。胎儿宫内窘迫需要及时诊断，其不仅有助于指导孕妇选择合适分娩方式，还对于改善围产儿患病率及病死率具有积极意义。宫内窘迫诊断金标准为胎儿酸碱度测定及动脉血气分析，但是由于其技术难度高、创伤大以及可操作性不强等局限性使其应用受到限制[3-4］。超声彩色多普勒血流成像技术进行血流显像，进而显示动脉血流情况，检测具有全面、微创、可重复操作、检查费用低等优势，在产科应用越来越广泛[5-7］。本研究应用超声多普勒血流参数进行胎儿宫内窘迫诊断，评估其在胎儿宫内窘迫诊断上价值及其与胎儿宫内窘迫严重程度的关系，为后期胎儿宫内窘迫病情诊断及评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年3 月至2022 年12 月阜阳市人民医院收治的95 例出现胎儿宫内窘迫孕妇作为研究组，选择同期在医院体检的60 例健康孕妇作为对照组。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。研究组依据宫内窘迫程度[8］进行分组，依据胎心速率、新生儿Apgar 评分以及羊水污染程度评估患儿宫内窘迫程度，轻度为新生儿Apgar 评分≥7 分，中度为新生儿Apgar 评分4～6 分，重度为新生儿Apgar 评分≤3 分，宫内窘迫程度轻度组（53 例）、中度组（28 例）、重度组（14 例）。研究进行符合《赫尔辛基宣言》中伦理要求，本研究经我院伦理委员会审批通过（伦理批号：[2021］文012 号）。

表1 两组孕妇一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①宫内窘迫参照《临床胎儿学》[9］中标准予以诊断；②孕妇年龄21～35岁；③孕周为31～40 周；④研究参与者精神意识均正常，可以配合研究正常进行；⑤研究参与者及其家属对研究知情同意。排除标准：①胎儿存在心脏瓣膜疾病或者脑部疾病；②出现胎膜早破孕妇；③超声检查发现胎儿出现畸形者；④多胎或者双胎妊娠者；⑤孕妇存在心、肝脏或者肾脏等重要脏器功能异常者。

1.3 方法

1.3.1 超声多普勒血流参数测定 在孕妇孕31～40周孕检时应用深圳迈瑞医疗器械公司生产Resona7 型号彩色多普勒超声诊断仪测定胎儿脐动脉与大脑中动脉收缩期峰值流速与舒张末期血流速度的比值（peak systolic flow velocity and end -diastolic blood flow velocity ratio，S/D）、血流阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）等血流参数，仪器测定频率为2～5 MHz。脐动脉血流参数测定：选择脐动脉游离段进行彩色多普勒血流参数测定，在该位置获得稳定连续波形后通过仪器测定S/D、RI、PI 参数，最终结果为3 次测定结果均值；大脑中动脉血流参数测定：选择近场部位一侧大脑中动脉内侧1/3 位置作为测定部位，使取样线平行于大脑中动脉血流，取样角调整为＜30°以避免探头用力挤压胎儿头部，收集到稳定连续波形后可以应用仪器测定大脑中动脉S/D、RI、PI 参数，最终结果为3 次测定结果均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析，正态分布计量资料用±s> 表示，两组间均数比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计量资料表示为例（%），组间比较采用χ2检验，采用卡方分割行卡方两两比较；血流参数对宫内窘迫诊断价值应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行分析，应用Spearman 相关分析胎儿血流参数与宫内窘迫程度相关性。P＜0.05为差异有统计学意义，卡方两两比较P＜0.017 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数比较研究组胎儿脐动脉S/D、RI、PI 血流参数均高于对照组，大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胎儿脐动脉及大脑中动脉血流参数比较（x-±s）

2.2 血流参数对胎儿宫内窘迫诊断价值分析 以胎儿是否出现宫内窘迫作为状态变量，以脐动脉S/D、RI、PI 血流参数与大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数作为检验变量绘制ROC 曲线，结果显示脐动脉S/D、RI、PI 血流参数对胎儿宫内窘迫诊断曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.717、0.815、0.752，大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数对胎儿宫内窘迫诊断AUC 分别为0.721、0.657、0.764。见表3。

图1 血流参数对胎儿宫内窘迫诊断价值分析ROC曲线

2.3 不同宫内窘迫程度胎儿脐动脉与大脑中动脉血流参数比较 重度组与中度组胎儿脐动脉S/D、RI、PI血流参数高于轻度组，大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数低于轻度组；中度组胎儿脐动脉S/D、RI、PI 血流参数高于轻度组，大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数低于轻度组，不同宫内窘迫程度胎儿脐动脉与大脑中动脉血流参数比较存在统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同宫内窘迫程度胎儿脐动脉与大脑中动脉血流参数比较（x-±s）

2.4 不同宫内窘迫程度分娩结局比较 重度组与中度组产妇剖宫产率与早产率高于轻度组，中度组产妇剖宫产率与早产率高于轻度组，不同宫内窘迫程度分娩结局比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 不同宫内窘迫程度胎儿分娩结局比较[例（%）]

2.5 胎儿血流参数与宫内窘迫程度相关性分析 胎儿脐动脉S/D、RI、PI 血流参数与宫内窘迫程度呈正相关（P＜0.05），大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数与宫内窘迫程度呈负相关（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

脐动脉为母婴连接枢纽，其血流情况可以直接反映子宫胎盘血流循环状态，为胎儿宫内窘迫诊断提供参考[10-12］。研究发现，随着妊娠时间增加，胎盘逐渐成熟，血流量增加，因此S/D、RI、PI 等值逐渐下降，呈“血管阻力降低，血流量增加”表现，而宫内窘迫发生后，脐动脉外周阻力增加[13-16］，因此S/D、RI、PI 等值上升，这与本研究结果一致。本研究ROC 曲线分析结果显示脐动脉S/D、RI、PI 血流参数对胎儿宫内窘迫诊断AUC分别为0.717、0.815、0.752，显示脐动脉血流参数可以用于胎儿宫内窘迫诊断。张金甲等[17］研究显示，宫内窘迫胎儿脐动脉S/D、RI、PI 用于诊断宫内窘迫AUC 值分别为0.841、0.890、0.827，显示脐动脉血流参数用于宫内窘迫诊断价值优异，支持了本研究结论。本研究相关性结果显示，脐动脉血流S/D、RI、PI 参数可能与胎儿宫内窘迫发生程度关系密切，且可能会影响分娩结局。研究显示脐动脉血流参数与胎儿剖宫产率有关，S/D≥3 的胎儿剖宫产率显著高于S/D＜3 的胎儿，证实脐动脉血流参数与分娩结局有关[18］。

大脑中动脉是机体颈内动脉延续，宫内窘迫后血氧缺乏，机体为了适应血氧缺乏状态会重新调节血流分配，作为大脑半球血液供应最丰富的血管，大脑中动脉会最先出现血流动力学指标变化[19-20］。本研究结果显示，大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数均低于对照组，分析认为这种变化与机体“脑保护效应”关系密切，胎儿宫内窘迫发生后大脑中动脉出现代偿性管径变大，血流速度变快，阻力减小，因此血流量增加[21-22］。另一项研究显示大脑中动脉为胎儿脑部血液供应最丰富血管，随着胎儿发育，血流阻力逐渐减小，而宫内窘迫发生后在“脑保护效应”作用下，其血流阻力逐渐减小，因此会呈现出与脐动脉血流参数变化相反趋势[23］。本研究ROC 曲线分析显示大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数对胎儿宫内窘迫诊断AUC 均超过0.65，显示大脑中动脉血流参数用于宫内窘迫诊断有一定价值，与李燕梅等[24］研究结果一致。本研究Spearman 相关性分析结果显示，大脑中动脉S/D、RI、PI 血流参数与宫内窘迫程度呈负相关，显示出大脑中动脉血流参数对胎儿宫内窘迫病情严重程度评估价值，分析认为宫内窘迫胎儿脑血供状态不佳，但是作为血供占比较高血管，其血供对于血氧缺乏敏感性高有关，因此大脑中动脉血流参数可以有效反映宫内窘迫状态及严重程度[25］。

综上，脐动脉与大脑中动脉血流参数S/D、RI、PI 可以反映胎儿宫内窘迫情况及病情严重程度，血流参数用于诊断宫内窘迫有一定价值，可以为胎儿宫内窘迫诊断、病情评估以及治疗方案制定提供参考依据。本研究不足之处在于：本研究明确了脐动脉与大脑中动脉血流参数在宫内窘迫诊断中价值，但是尚未明确脐动脉与大脑中动脉血流参数S/D、RI、PI 变化对宫内窘迫母婴结局影响，这将是下一步研究重点。