HDSMP结合CDSMP模式对老年高血压患者疾病应对和自我管理能力的影响

山曦, 苌静

郑州大学第一附属医院保健办公室(河南郑州 450000)

高血压是一种老年人群最常见的慢性疾病,其不可治愈且需终身治疗,会严重损伤身体各靶器官,影响患者的生活质量。据统计[1],全世界高血压患者总数达9.72亿,占成人25%～35%左右。我国目前高血压患者人数达2亿,且发病率呈不断升高的趋势。2018年修订版的《中国高血压防治指南》[2]中明确提出,任何高血压患者都应该采用健康的生活方式进行有效的治疗,可控制高血压的危险因素、降低血压,缓解靶器官损伤相关症状。所有患者都应通过不同程度的自我管理模式来进行血压管理。因此,探讨科学且合适的高血压患者自我管理模式,提升其疾病应对和自我管理能力,是提高和改善患者血压达标率及其生活质量的研究热点。美国斯坦福大学病人教育研究中心的Loring等首创的普适性慢性病自我管理项目(chronic disease self-management program, CDSMP)是适合各种慢性病患者的以自我效能理论为理论框架设计的自我管理模式[3]。该项目是以团体辅导形式在社区内开展,其指导者可以是专业人员,也可以是经过专业培训的患者自己,参与者通过集体辅导能系统学习如何明确和解决自己的问题,如何制定和实施行为计划等[4]。国外多项循证研究均证实,CDSMP模式能明显改善参与者的健康行为和状况,并且还能明显缩短其住院时间[5-6]。目前,许多欧洲国家和澳大利亚、加拿大等国家的社区都开始普及该模式。在我国,鉴于发达国家在慢性病人自我管理模式中取得的成功经验,使得我们也开始关注和探索患者的自我管理模式,但有关CDSMP在国内应用的研究报道并不多。高血压、糖尿病自我管理教程(hypertension &diabetes self-management program, HDSMP)是张晓等[7]针对国家当前基本公共卫生服务的要求提出的一项本土化的以高血压和2型糖尿病患者为主的慢性疾病自我管理课程。研究显示,HDSMP模式同样能改善社区慢性病患者的生活方式、自我管理效能和健康状况。本研究中整合了HDSMP和CDSMP两种课程各自的优势,选取2021年6—12月在郑州大学第一附属医院内科门诊就诊的300例老年高血压患者,将两种模式联合应用于老年高血压患者中,与以健康讲座和宣教手册为主的常规健康教育进行比较,探讨其对老年高血压患者疾病应对和自我管理能力的影响,现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6—12月在郑州大学第一附属医院内科门诊就诊的符合纳入和排除标准的300例老年高血压患者作为研究对象,采用随机数字表法随机分为对照组150例和干预组150例。

纳入标准:(1)符合原发性高血压诊断标准(收缩压/舒张压≥140/90 mmHg),或既往有高血压病史,正在服用降压药物,但血压尚未达到140/90 mmHg以下;(2)年龄在60～85岁范围内;(3)服用至少1种降压药物;(4)病情稳定且意识清楚;(5)参与者均对本研究知情,自愿参与,签署知情同意书。

排除标准:(1)继发性高血压者;(2)智力障碍、语言表达不清、老年痴呆、沟通障碍、行动不便者;(3)共同生活的直系亲属、夫妻等同时入组者。

对照组中男79例,女71例;平均年龄(66.24±8.40)岁。受教育程度:大专及以上28例,初中和高中95例,小学及以下27例。患病时间:10年以上者36例,5～10年79例,5年以内35例。合并疾病:糖尿病22例,冠心病47例,肺部疾病7例,关节疾病15例,其他21例。

干预组中男83例,女67例;平均年龄(64.13±9.06)岁。受教育程度:大专及以上25例,初中和高中101例,小学及以下24例。患病时间:10年以上者32例,5～10年85例,5年以内33例。合并疾病:糖尿病26例,冠心病43例,肺部疾病11例,关节疾病12例,其他24例。

两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经本医院伦理专家委员会审核通过(2019-KY-143),所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 干预方法 对照组患者接受以健康讲座和宣教手册为主的健康教育。每周五下午为患者举办1次高血压相关知识的讲座,时间为1.5～2 h,共计6次,讲授内容包括高血压概念、症状、诊断、预防和治疗方法、并发症防治、预后、饮食干预、心理调节、适量运动、低血压表现、监测与预防、常规护理、血压监测方法和注意事项、出院后的自我管理等,同时向患者发放自制的宣传教育手册。

干预组患者接受HDSMP结合CDSMP模式的慢性病自我管理,以自我管理小组的形式进行。HDSMP结合CDSMP模式的课程包括:高血压认识、合理膳食、有效运动、如何增强自信、如何处理负面情绪、良好沟通、目标设定、行动计划制定与实施、戒烟、限酒、药物合理使用、自我监测血压等,每周五1次,时间为1.5～2 h,共计连续6次课程。由经过培训的志愿授课小组长(专业的医护人员或患者)以自我管理小组的形式进行传播,每组15～20人。活动形式为互动式,除了知识讲解外,还包括组员交流和现场体验等。同时为患者发放自制的高血压患者自我管理手册。在此次基础上,为每个小组指派一名接受患者自我管理培训的医务人员,主要负责患者自我管理的支持工作,提供咨询服务。

1.3 观察指标 评价患者干预前后的疾病认知情况、生活质量、疾病应对能力、自我效能、自我管理能力、血压控制效果。(1)疾病认知情况:应用自制的高血压相关知识问卷调查患者对疾病的任职情况,包括疾病诊断标准、高危因素、高血压危害、治疗方法知晓率。(2)生活质量:应用健康调查简表(the MOS 36-item short from health survey,SF-36)进行生活质量评价,该量表共含有8个维度内容,由同一位经过培训的专业医务人员对每位患者进行测评,在统一指导语指导下对被调查者进行判定,评分越高表示生活质量水平越高。(3)疾病应对能力:应用医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)进行疾病应对能力评价,该量表共含有面对、屈服和回避3个维度,分别为8个条目、5个条目和7个条目, 共计20个条目,每个条目评分1～4分,评分越高表示越倾向于采用该种应对方式。(4)自我管理能力:应用赵秋利等[8]编制的高血压患者自我管理行为测评量表进行评价,该量表包括饮食管理、情绪管理、用药管理、工作与休息管理、运动管理、病情监测6个维度,共计22个条目,每个条目评分1～5分,总33～165分,评分越高表示患者自我管理能力越高。(5)血压控制效果:测量患者血压,测量前0.5 h禁烟酒、咖啡、茶,应用常规方法测量,静坐休息5 min后开始测量,每位患者连续测量3次取平均值。同时计算干预前后血压控制达标率,以测量血压值<140/90 mmHg为血压控制达标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件包对本研究收集到的所有数据资料进行统计学检验。计量资料的表述方式为均数±标准差,统计学检验方法为t检验;计数资料为频数(n)和百分率(%),统计学检验方法为卡方检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 高血压疾病知识知晓率比较 干预后干预组患者的高血压疾病知识知晓率相比较干预前和对照组患者干预后均显著升高,干预后对照组患者的高血压疾病知识知晓率相比较干预前也明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者干预前后高血压疾病知识知晓率比较 例(%)

2.2 生活质量水平比较 两组患者干预后SF-36各维度评分相比较干预前均明显升高,且干预组干预后SF-36各维度评分相比较对照组干预后也均显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者干预前后SF-36评分比较 分

2.3 疾病应对能力评分比较 干预组干预后MCMQ中的面对得分相比较干预前和对照组干预后明显升高,屈服、回避得分相比较干预前和对照组干预后明显降低,比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者干预前后疾病应对能力评分比较 分

2.4 自我管理能力评分比较 两组患者干预后自我管理能力各维度评分及总评分相比较干预前均显著升高,且干预组干预后自我管理能力各维度评分及总评分均显著高于对照组干预后(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者干预前后自我管理评分比较 分

2.5 血压控制效果比较 两组患者干预后舒张压和收缩压相比较干预前均明显降低,其中对照组干预前后舒张压和收缩压降低分别为(10.14±2.53)mmHg和(13.76±3.01)mmHg,干预组分别为(12.28±2.96)mmHg和(19.03±3.41)mmHg,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预后两组患者血压控制达标率与干预前比较均明显升高,干预组干预后也明显高于对照组(P<0.05)(表5、6)。

表5 两组患者干预前后血压水平比较

表6 两组患者干预前后血压控制达标率比较 例(%)

3 讨论

自我管理是一种在慢性疾病发生和发展过程中所产生的能够管理和控制自身症状、生理和心理变化、治疗依从及其改变自身生活方式的能力,适用于糖尿病、高血压等终身不可治愈且需要进行管理的慢性病[9]。自我管理的理论基础来自于社会认知理论和自我效能感理论。国内外不同学者对自我管理的理解有所不同,Holroyd等[10]认为,自我管理是个人在专业的保健人员协助下进行有预防性或治疗性目的的卫生保健活动;Clark等[11]认为,自我管理是个体每天必须完成的与自身健康有关的任务,其中就包括预防和控制疾病的发生与发展;Lawn等[12]认为,能够进行自我管理的患者自身必须具备一定的疾病和自我管理相关知识,其能参与医务人员对个体健康相关自我管理目标和任务的制定和实施。美国斯坦福大学教授Loring等基于Bandural提出的社会认知理论,在关节炎患者自我管理项目获得成功后开创了普适性的CDSMP[13]。由于自我管理能够改变慢性病患者的健康结局,减轻其家庭负担,因此此类项目随后就成为慢性病患者健康管理的研究热点和工作重点。CDSMP本质上属于一种慢性病人教育项目,是指通过自我管理的方法来控制慢性疾病的进展,其通过健康教育系列课程为患者教授自我管理所需要的理论知识、技能、情绪调节、信心和交流技巧等,从而能帮助患者得到更有效的医生支持,并且在这种支持下自己解决疾病所带来的生理黑色心理上问题。CDSMP更强调患者自己在慢性病管理方面的潜能和责任,符合以患者为中心的原则和理念,被认为是一种能有效提高和改善慢性病患者健康状况和生活质量,减少卫生服务资源利用的有效方式。CDSMP主要是在社区以团体辅导的形式进行,其指导者可以是专业的医务人员,也可以是经过专业培训的志愿患者,通过1次/周、6～8周的集体辅导,参与者不仅能够学习到专业的疾病知识,还能系统地学习到如何明确、解决自己存在的问题以及如何有效制定和实施行为计划等[14-15]。不同于传统的健康知识宣传教育,CDSMP更加强调患者自我管理能力这个核心,但同时其也在一定程度上忽视了高血压患者的特点,以及一些对个体健康有重要影响作用的社会、文化、经济等根据广泛意义的因素。因此,有越来越多的学者提出,对高血压等慢性病患者进行自我管理需要在吸收国外先进经验的基础上综合考虑我国国情,探索出更科学且适合我国的自我管理模式[16-17]。

HDSMP是张晓等在斯坦福CDSMP基础上,以我国高血压和(或)2型糖尿病患者为主所提出的一项本土化的自我管理模式。HDSMP增加了戒烟限酒和食物烹饪方式等方面的内容,通过讲解饮酒和吸烟的严重危害来引起患者的重视,并指导其通过循序渐进的方式减少盐和油的食用,从而改变患者的吸烟、饮酒行为和饮食习惯,其更加体现了文化的适应性。张晓等[7]研究指出,CDSMP和HDSMP两种模式都能改变和提高慢性病人的生活方式和健康状况,提高其自我管理能力。基于上述研究,笔者考虑将两种模式联合起来,构建出一种能结合两种模式优势的自我管理模式。CDSMP结合HDSMP模式将两种模式的学习内容相结合,主要分为高血压疾病知识和自我管理知识两大方面,其中还包含了饮食干预、戒烟限酒、家庭支持等内容;形式方面,不同与以往医务人员讲课的形式,CDSMP结合HDSMP模式采用了更加生动和灵活的互动式授课形式,增加了组员之间及医务人员和患者之间相互交流的机会,而且还充分调动了患者的积极性和主体意识。一般认为,有效且成功的自我管理模式应该具备以下几个方面的特点:着眼于患者未被满足或易于被忽视的需求;对解决问题技能和知情决策等新技术的实践和反馈;增强患者的自我效能感和自信度,提高其疾病管理能力;主动对医疗管理外的社会功能和情绪等的管理;更加重视和强调患者在医患关系中的主动性和积极性[18]。而本研究中的自我管理模式则符合上述特点,能更好地满足患者长期健康行为改变的需求。本研究结果显示,与接受常规健康教育的对照组患者比较,接受CDSMP结合HDSMP模式的干预组患者干预后的高血压疾病知识知晓率显著提高,患者的生活质量、疾病应对能力、自我管理能力也均显著升高,同时患者血压降低幅度明显增大,血压控制达标率也更高,提示该种自我管理模式应用于高血压患者中能使其在掌握一定疾病专业知识后更注重对自身健康的管理,进而改变不良的生活习惯,形成健康的行为方式,能促进患者自我管理水平显著提升,并进一步提高血压控制效果和生活质量水平。本研究的不足在于:无论CDSMP还是HDSMP模式,都来源于国外慢性病的管理模式,其规范化和个性化还需要进一步探索;样本量较少,且研究对象均为自愿参与的高血压患者,其相比其他患者对改变自身健康状况有着更强烈的动机和愿望,因此研究结果可能无法代表社区中所有患者的情况;干预和评价时间短,其长期效果还需要进一步研究和验证。

综上所述,HDSMP结合CDSMP模式对提高和改善老年高血压患者的疾病应对能力、自我效能和自我管理能力的效果更佳,从而能进一步提高和改善患者的血压控制达标率及生活质量水平。

利益相关声明:所有作者共同认可论文无利益冲突。

作者贡献说明:山曦、苌静设计论文、数据收集、论文书写、数据收集、支持性贡献;苌静对论文内容作批评性审阅,支持性贡献。