基于PROISCD-GM(V1.0)慢性胃炎患者最小临床重要性差值的制定

陈媛玲, 李瑞雨, 宋静, 赵虎, 缪秋菊, 罗娜, 陈莹△

1曲靖医学高等专科学校公共卫生与健康管理学院(云南曲靖 655000); 2昆明医科大学公共卫生学院(云南昆明 650500); 3云南省中西医结合医院感染管理科(云南昆明 650224); 4曲靖市第一人医院胃肠外科(云南曲靖 655000)

慢性胃炎是消化系统常见的疾病,主要表现为腹部疼痛、嗳气、胀满等[1]且反复发作。疗效评价是治疗措施推广的关键,目前慢性胃炎疗效的判定主要是症状表现、胃镜检查等[2],前者缺乏特异性,后者患者的接受度不高,如何科学地评价干预措施实施后其疗效是否真实存在是目前待解决的问题。患者报告结局(patient reported outcome,PRO)从患者的主观角度为临床诊疗方案的制定提供了有效的参考依据,从而改善患者的预后及生活质量[3]。问卷调查是获得患者真实感受的重要途径,但由于测量误差的存在,难以确定干预措施前后量表得分变化值是真实存在还是由随机误差引起的,为合理解释量表得分变化的临床意义,被定义为在不考虑不良反应和成本的前提下,被患者认可的最小问卷维度得分变化值的最小临床重要性差值(minimal clinically important difference,MCID)[4-6]被提出且逐渐被重视。为了更好地评价慢性胃炎患者的治疗效果,本研究采用了慢性胃炎的慢性病患者报告结局测定量表体系共性量表PROISCD-GM(V1.0)量表及生命质量测定量表(SF-36),同时应用目前国际上较为公认的方法制定MCID,为慢性胃炎的相关临床决策和疗效评价提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心合作项目,对昆明市、曲靖市进行流行病学调查,选择2022年9—12月在昆明医科大学第二附属医院和曲靖市第一人民医院门诊和住院部的患者为研究对象。

纳入标准:(1)符合慢性胃炎诊断标准且确诊3个月及以上;(2)未并发其他严重疾病且无严重精神疾病;(3)文化程度为小学及以上,并具有一定的读写和理解能力;(4)自愿合作者。

排除标准:(1)文盲或缺乏独立读写能力的患者;(2)病危,并发其他严重疾病的患者;(3)近期有服用避孕药、减肥药等有较强肠道不良反应药物的患者。

本研究方案已通过昆明医科大学医学伦理委员会的审批(KMMU2021MEC031),尊重患者的知情同意权,并遵循患者自愿参与的原则。样本量为问卷条目5～10倍的原则[7]。

1.2 调查工具

1.2.1 PROISCD-GM(V1.0) 慢性病患者报告结局测定量表体系PROISCD是由万崇华等研制出来的结构式PRO量表体系,主要包含共性模块和特异模块。其中,PROISCD-GM(V1.0)共性模块可用于各种慢性病患者报告结局共性部分的测定,包括身体健康(PHD)8个条目、心理健康(MHD)8个条目、社会健康(SHD)8个条目、精神/信仰健康(SBD)6个条目,共4个领域11个侧面30个条目。特异模块包括慢性胃炎相关症状、感受和满意度等13个条目。

1.2.2 SF-36 SF-36包含生理功能(PF)、生理职能(RP)和身体疼痛(BP)等8个领域[8]。

1.3 研究方法 本研究以PROISCD-GM(V1.0)和SF-36为调查工具对符合纳入标准的患者进行2次横断面调查。临床调查小组成员首先向患者详细说明调查相关情况并签署知情同意书,然后填写第1次问卷,(14±2)d后通过电话询问方式完成第2次问卷。

1.4 质量控制 调查前对调查员进行培训,按照统一的标准进行调查。调查员以医生的身份对患者说明调查相关情况,征得患者同意并签署知情同意书。发放PROISCD-GM(V1.0)和SF-36量表让患者自行填写。填写过程中,患者不明白的地方用中性语言介绍,填写结束对问卷进行现场核查,发现漏填、少填等情况及时修正。数据采取双录入方式并进行一致性检验,发现错误及时纠正。

1.5 MCID的计算 采用目前国际上比较公用的方法:锚法(校标法)和分布法[8]。

1.5.1 锚法(校标法) 通过检验量表与另一独立测量工具评分或其他指标的关系来阐明该量表评分改变的含义[9]。本研究以SF-36中的条目Q9e[您做事精力充沛:(1)所有时间;(2)大部分时间;(3)比较多时间;(4)一部分时间;(5)小部分时间;(6)没有此感觉]为主观锚,计算Q9e与PROISCD-GM(V1.0)各领域和总量表的相关系数,一般认为相关系数不应低于0.30～0.35[10]。

随后筛选出治疗前后在Q9e上相差1个等级(即治疗前后在Q9e条目上得分差值为1)、至少相差1个等级(即治疗前后在Q9e条目上得分差值不为0)、改善(即治疗前后在Q9e条目上得分差值为≥1)的患者,分别计算治疗前后PROISCD-GM(V1.0)各领域和总量表得分差值,若差值服从正态分布,则以差值的均值作为MCID,若差值服从偏态分布,则以差值的中位数作为MCID。

1.5.2 分布法 根据检验量表数据分布情况,基于统计学角度来计算MCID。本研究选用分布法中较为常用的效应尺度(ES)法和标准测量误差(SEM)法来估计MCID。

MCID=ES×SDbaseline

式中X0为基线评分,X1为第二次评分,n为样本量,SDbaseline为基线评分标准差。ES可取0.2(小效应)、0.5(中等效应)、0.8(大效应),计算MCID时,取0.5更为适宜[11]。

MCID=X×SEM

式中r为评价量表的信度系数,一般采用重测信度系数,若重测信度系数未可用克朗巴赫系数α代替,本研究采用Cronbach′s α。X可取1(小效应)、1.96(中等效应)、2.77(大效应),通常X取1,较为保守者X取1.96[12]。

当实际数据ES的取值范围在0.4～0.6时,用锚法和ES法计算出来的结果与其他方法计算结果相比处于适中位置,较为合理[13]。

1.6 统计学方法 使用Epidata3.0软件建库,进行数据的双录入并进行一致性核查。SPSS 26.0统计软件进行数据统计分析。计算各领域及总量表得分,通过极差化法将量表的原始分数(RS)转化为标准分数(SS)ADDIN。

SS=(RS-Min)×100/R

R=Max-Min

其中Max、Min为各领域/总量表得分的最大值和最小值,R为得分极差。

2 结果

2.1 一般人口学资料 第1次接受调查的患者共有174例,第2次有141例,失访33例。年龄(49.89±15.77)岁,女性(60.28%)多于男性(39.72%),汉族人口占比最多(87.94%),不同职业中,农民患病人数较多(43.97%),婚姻状态为在婚的居多(89.36%),一半以上的患者文化程度在初中及以下,63.83%的患者认为其家庭经济状况为中等,见表1。

表1 141例慢性胃炎患者基本情况

2.2 Q9e与PROISCD-GM(V1.0)各领域及总量表的关系 SF-36中条目Q9e与检验量表各领域及总量表之间的相关系数均>0.35,相关性较强,可用Q9e作为主观锚计算MCID。见表2。

表2 Q9e与PROISCD-GM(V1.0)各领域的相关系数

2.3 锚法计算MCID 以Q9e为主观锚筛选出的对象中,治疗前后状态无变化的患者86例,自觉状态有变化55例。计算不同标准下自觉状态有变化的患者治疗前后量表得分差值,经正态性检验,患者治疗前后在总量表的得分服从正态分布,各领域的得分不服从正态分布,总量表的MCID使用患者治疗前后差值的均值表示,各领域的MCID使用中位数进行表示,见表3。以至少相差1个等级和相差1个等级为标准计算出的MCID值在PHD、SHD和SBD领域是相同的,而在TOT和MHD领域的MCID值,则是以至少相差1个等级为标准计算出的值位于另外2种指标之间,见表4。本研究选用以至少相差1个等级为标准计算MCID值。计算结果:PHD为12.50,MHD为9.38,SHD为6.25,SBD为8.33,量表总分为10.50。同时,第1、2次调查得分进行配对秩和检验,以不同标准划分的组差异均有统计学意义(P<0.001),见表5。

表3 141例患者各领域MCID的Shpiro-Wilk正态性检验

表4 以Q9e为主观锚不同标准下各领域及总量表的MCID M(P25,P75)

表5 两次调查的配对秩和检验(锚法)

2.4 分布法计算MCID 以ES和X可取的值计算各领域及总量表的MCID。当ES为0.5、X为1时,所计算出的MCID与锚法更接近,且所得结果均小于锚法。以ES为中介计算的MCID分别是:PHD为5.73,MHD为7.58,SHD为5.74,SBD为8.09,量表总分为5.20;以SEM为中介计算的MCID分别是:PHD为6.53,MHD为8.63,SHD为6.53,SBD为9.21,量表总分为5.92。见表6。经可靠性检验Cronbach′s α=0.68,可靠性尚可,第1、2次调查得分进行配对致和检验,各领域(PHD、MHD、SHD、SBD)及量表总分得分差异有统计学意义。见表7。

表6 以ES和SEM为中介计算各领域及总量表的MCID

表7 两次调查的配对秩和检验(分布法)

2.5 结合锚法和分布法计算MCID SHD和SBD的MCID选用数值偏大的锚法的结果,分别为6.25和8.33。当实际数据ES>0.6且r范围为0.55～0.65时,可选择锚法和以SEM为中介的分布法各50%加权计算MCID,本研究r=0.68,但也选用SEM计算,因此PHD、MHD、量表总分的MCID分别为9.52、9.01、8.21。

3 讨论

慢性胃炎为临床常见病,发病率为30%[14],且越来越高,已成为威胁人们健康安全的重要疾病之一[15]。随着疾病谱的改变,现代医学模式的形成,医学疗效的评价不仅仅以生存时间去衡量,更重视生活质量的评价[16]。PRO是通过一系列标准化的问卷来收集患者的自我治疗感受、健康状况及功能状态[17],慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)量表包括健康4个领域11个侧面30个条目及特异模块的13个条目,较全面地呈现慢性胃炎患者报告结局,具有良好的信度(Cronbach′s α=0.68)。

但是越来越多的学者发现,问卷或量表应用在临床研究疗效评价时,仅根据得分变化值是否有统计学意义来判断临床疗效是不合理的,在此背景下MCID被提出,这使得临床疗效的评价从单纯的关注统计学意义发展为同时关注临床的实际意义[18]。MCID作为判断量表得分改变是否具有临床意义的最小阈值,将MCID作为量表推广应用的前提写入量表使用手册中[19]。目前MCID的制定最为常用的为锚法和分布法[20-21],但其未考虑测量误差,选择不同标准所计算出的MCID也不同,且很难找到适宜的锚[22-25]。使用锚法时找出适宜的锚是该方法的关键,本研究采用SF-36中的Q9e条目为主观锚,因为该条目与检验量表的相关性较好,可能是由于慢性胃炎常呈反复发作[26],患者易受到疾病的长期困扰,容易出现焦虑和抑郁情绪,从而导致患者生存质量下降等有关。

另外,本研究锚法选用了3个标准,并结合考虑了测量误差的分布法计算出慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)各领域及总量表的MCID,分别是:PHD为9.52,MHD为9.01,SHD为6.25,SBD为8.33,TOT为8.21。可解释为当慢性胃炎患者总量表评分>8.21时,可认为患者结局的改善是真实存在的,具有真正的临床意义上改变,反之则不一定真实存在或不能被患者所感知,各领域的MCID解释与其相同。

综上所述,在慢性胃炎常用疗效评价方法没有特异性或难以被患者所接受时,通过问卷或量表来评价疗效是尤为重要的。慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)具有良好的信度,初步确定了慢性胃炎PROISCD-GM(V1.0)各领域及总量表的MCID,有助于临床工作者判定慢性胃炎患者治疗前后评分改变的真实性及可行性,并为制定和及时调整治疗方案提供了参考价值。但是同一个量表MCID值的评估会受干预措施、样本量、选择人群等多因素的影响,使其的取值不同[27],如本研究尚未对量表进行重测,具有一定的局限性,下一步的研究应在不同的样本中进行,此外加权法中r未在计算机模拟结果范围之中,之后的研究应进一步验证。

利益相关声明:所有作者均申明不存在利益冲突。

作者贡献说明:陈媛玲:数据采集、数据分析、论文撰写;李瑞雨、宋静、赵虎、缪秋菊、罗娜:研究实施、数据采集、数据整理;陈莹:研究指导、论文修改。