单中心维持性血液透析患者新型冠状病毒感染状况调查及预后影响因素分析

王彦江, 王海琳, 袁珊, 袁心柱, 谢席胜, 冯胜刚△

1川北医学院第二临床医学院(南充市中心医院)肾内科(四川南充 637001); 2潆溪街道社区卫生服务中心公共卫生科(四川南充 637200); 3西充县人民医院肾内科(四川南充 637200)

新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)给人类生命和健康带来了严重的威胁[1]。虽然已经经历了三年多的时间,但是针对新型冠状病毒感染,目前仍然缺乏特效的治疗方式。新型冠状病毒疫苗(简称新冠疫苗)接种为遏制新型冠状病毒感染带来希望。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者由于机体免疫力低下、并发症较多,而且大部分患者常常存在多病共存的现象,因此,血液透析(hemodialysis,HD)患者属于新型冠状病毒感染的易感人群[2],感染新型冠状病毒后将会增加其死亡风险。为此,国际肾脏病学会于2021年初紧急呼吁,为全世界的HD患者优先接种新冠疫苗[3]。由于担心不良反应,所以新冠疫苗的接种率在HD患者人群中处于很低的水平。目前尚未见针对MHD患者新型冠状病毒感染的患病率调查及影响预后的相关因素分析。本课题组通过调查我院MHD患者新型冠状病毒感染的患病率并分析相关因素,为更好地管理MHD患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2022年12月至2023年2月,对南充市中心医院血液净化中心MHD患者进行新型冠状病毒感染情况的调查。纳入标准:透析龄>3个月的MHD患者。排除标准:(1)透析龄<3 个月的HD患者;(2)因病情需要在我院住院治疗,临时在我院接受HD的患者。根据纳入标准和排除标准,共有280 例MHD患者纳入研究。本研究已通过南充市中心医院伦理委员会审查[编号:2023年审(103)号]。

1.2 方法

1.2.1 一般指标 收集患者的年龄、性别、透析龄(年)、血钙、血磷、甲状旁腺激素、炎症指标[白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]、单室尿素清除指数(single-pool Kt/V,spKt/V)、透析间期体重增长率、血红蛋白、空腹血糖、血压(收缩压/舒张压)、原发疾病(如慢性肾炎、糖尿病、高血压、多囊肾、其他)、新冠疫苗接种剂次情况、透析间期是否运动(每周3～5 次,每次持续30 min[4])等指标。达到透析充分性的标准:每周3次透析患者,spKt/V≥1.2[5-6]。

1.2.2 新型冠状病毒感染的诊断和痊愈标准 新型冠状病毒感染诊断标准:新型冠状病毒核酸/抗原检测阳性[7]。痊愈标准:症状消失,新型冠状病毒核酸/抗原检测结果阴性。

1.2.3 临床症状发生情况 根据MHD患者发生新型冠状病毒感染后的预后情况不同,将MHD新型冠状病毒感染患者分为痊愈组和死亡组。收集两组患者发生发热、咽喉肿痛、嗅觉失敏、味觉失敏、肌肉酸痛、头昏头痛、四肢乏力、腹泻、纳差、咳嗽、呼吸困难等情况。收集两组患者的肺脏CT影像学表现、症状消失时间、核酸转阴时间及死亡组患者的死亡原因等指标。

1.2.4 两组患者的临床分型 参照《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》调整要点,《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》解读,根据感染者病情严重程度,将新型冠状病毒感染患者分为“轻型、中型、重型、危重型”[7]。收集两组患者发生各型感染的病例数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以例(%)表示,组间比较采用2检验;计量数据用表示,应用t检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 MHD人群的基本情况 本次共调查了280例MHD患者。其中男158例(56.42),女122例(43.57)。平均年龄为(58.21±8.49)岁,女性平均年龄为(57.76±26.16)岁,男性平均年龄为(58.56±23.33)岁;引起MHD的原发疾病中,慢性肾炎78例(27.86%),糖尿病69例(24.64%),高血压35例(12.5%),多囊肾5例(1.79%),其他(病因未明)93例(33.21%)。完成新冠疫苗1剂次接种15例(5.36%),完成新冠疫苗2剂次接种28例(10.00%),完成新冠疫苗3剂次接种50例(17.86%),透析间期运动的患者238例(85.00%)。透析龄(3.58±2.53)年。

2.2 MHD人群中新型冠状病毒感染的情况 280例MHD患者中,感染新型冠状病毒的为265例(94.64%),非感染患者为15例(5.36%);痊愈患者为250例(94.34%),死亡患者为15例(5.66%);无症状感染者为30例(11.32%)。与痊愈组患者相比,死亡组患者发生乏力、纳差、咳嗽、咽喉肿痛、呼吸困难的比例更高,差异有统计学意义(P<0.05);与死亡组患者相比,痊愈组患者发生肌肉酸痛的比例更高,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者在发热、嗅觉失敏、味觉失敏、头昏头痛、腹泻等症状的百分率方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 MHD新型冠状病毒感染人群的临床症状情况 例(%)

2.3 两组患者的肺脏CT影像学表现 痊愈组患者大部分无明显呼吸困难症状,仅有24例患者出现轻微的呼吸困难,对这24例患者进行肺脏CT影像学检查,CT结果主要提示无明显渗出或者局部仅有少许渗出,见图1A。透析过程中通过给予低流量吸氧、加强超滤等措施可缓解症状;死亡组患者中有1例因在家中死亡,所以未行肺脏CT检查,其余14例患者均行肺脏CT检查,CT影像学表现为大部分患者的双肺存在弥漫性渗出,多数患者出现“大白肺”,见图1B。

注:A:痊愈组;B:死亡组;红色箭头所指区域表示渗出区域图1 两组患者的肺脏CT影像学表现

2.4 两组患者的症状消失时间、核酸转阴时间及死亡时间 痊愈组患者症状消失时间为(10.97±5.59)d,死亡组患者症状无明显好转,甚至出现病情进一步加重。痊愈组患者核酸转阴的时间为(13.04±4.07)d,死亡组患者核酸持续阳性,无阴转;死亡组患者发现核酸阳性至死亡的时间为(14.00±6.74)d。见表2。

表2 两组患者的症状消失时间、核酸转阴时间及死亡时间

2.5 两组患者的病情分型情况 死亡组患者有重型患者5例,危重型患者9例,另外有1例感染后,无明显呼吸道症状,仅有消化道出血症状,所以列为其他类型。痊愈组患者中,有190例轻型,有15例中型,其他类型有45例,该组患者中未出现重型及危重型患者。见表3。

表3 两组患者的病情分型结果 例

2.6 死亡组患者的死亡原因构成 死亡组中,有14例患者发生病毒性肺炎,其中因发生多器官功能衰竭死亡的患者为5例,因发生重症肺炎、呼吸衰竭、脓毒血症及休克死亡的患者为9例。另外,有1例患者因发生消化道出血而死亡。结果见图2。

图2 死亡组患者的死亡原因构成

2.7 两组患者的实验室检查指标及其他各项指标情况 对两组患者的年龄、原发疾病、透析龄、新冠疫苗接种剂次、透析间期运动、病毒性肺炎、血钙、血磷、甲状旁腺激素、白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、IL-6、spKt/V、析间期体重增长率以及血红蛋白等指标进行比较。结果显示,两组患者在原发疾病中的慢性肾炎,高血压,多囊肾,新冠疫苗接种1剂次、2剂次、3剂次,透析龄,血磷,甲状旁腺激素水平,透析间期体重增长率,血红蛋白,空腹血糖及血压等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与痊愈组患者相比,死亡组患者在原发疾病中的糖尿病比例及感染新型冠状病毒后发生病毒性肺炎的比例方面更高,透析间期更加缺少运动,年龄更大,血钙水平更低,炎症指标(白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、IL-6)更高以及存在更高的spKt/V不达标,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 感染新型冠状病毒的两组MHD患者的各项指标比较

3 讨论

奥密克戎(英文名:Omicron,编号:B.1.1.529)于2021年11月26日被世界卫生组织(World Health Organization,WHO)正式命名,成为COVID-19的主要流行株[8]。奥密克戎变异株再感染与原发感染的风险比为2.39,是贝塔和德尔塔变异株的3倍,其潜伏期短,传播隐匿性强,患者症状并不明显,更容易多点散发和集中暴发[9-10]。

MHD患者由于自身免疫力低下,同时每周2～3次定期来院的HD治疗,再加上HD具备治疗时间和区域集中、侵入性操作等特点, 此类患者属于COVID-19的高危易感人群[11]。本研究发现,在本中心的MHD患者中,新型冠状病毒的感染率为94.64%,并且大部分患者存在明显症状,如发热、乏力、纳差、肌肉酸痛等,这与既往[12]的专家共识及诊疗方案相一致。然而,我们也发现,MHD患者感染新型冠状病毒后,无症状感染患者所占的比例较低,仅为11.32%。原因考虑与以下两个方面有关:(1)患者本身的基础疾病较重,机体抵抗力低下;(2)MHD患者大部分是中老年人,与同年龄段的健康人群相比,体质普遍更差。

本研究结果证实,高龄、糖尿病以及发生了病毒性肺炎的MHD患者,一旦发生感染,发生死亡的风险更高。较多研究[13-14]提示年龄与COVID-19严重程度存在正相关,年龄越大,重症概率越高,考虑与存在更多潜在疾病相关,本研究结果与其相一致。糖尿病患者由于存在免疫功能紊乱,伴有多种并发症,加之该类患者更容易发生细胞因子风暴,所以糖尿病患者是新型冠状病毒感染的高危易感人群[15]。另外,糖尿病也是新型冠状病毒感染后转为重症的重要危险因素[16],对我国早期大流行数据分析显示,糖尿病、高血压会增加包括死亡在内的严重风险发生[17]。本研究结果亦证实,死亡组患者的空腹血糖水平更高,在发生新型冠状病毒感染的患者中,基础病中存在糖尿病的比例最高(24.64%);在死亡组患者中,基础病中存在糖尿病的比例更高,达到53.33%。并且,糖尿病患者感染新型冠状病毒后多有影像学异常改变,多表现为以多发斑片/磨玻璃样改变为主的双侧肺部感染[18],在本研究结果中同样得到证实。

接种新冠疫苗有利于改善新型冠状病毒感染MHD患者的预后。在本研究的MHD患者中,新冠疫苗的接种率较低(33.21%)。虽然,两组患者在新冠疫苗接种剂次比较方面,差异无统计学意义(P>0.05)。然而,痊愈组患者中新冠疫苗接种的比例更高,说明新冠疫苗接种对于保护透析患者存在一定的意义。既往的研究也证实,接种新冠疫苗能够保护易感人群,阻断新型冠状病毒的传播途径[19-20]。

本研究结果表明,透析间期运动有助于改善新型冠状病毒感染MHD患者的预后。既往的理论研究证实,透析中及透析间期的运动康复训练均有助于改善MHD患者的峰值摄氧量,提高心肺耐力[21]。王波等[22]在研究基于瑞士人群体质特点应用沙棘参芪颗粒加减治疗新型冠状病毒感染恢复期临证探析中证实,体质基础与疾病的发生、发展以及预后存在一定的关系。透析预后与实践模式研究(dialysis outcomes and practice pattern study,DOPPS)结果亦显示有氧运动能够改善患者的抑郁症状,而每周进行1次或更多次运动训练的MHD患者睡眠质量更高[23]。另外,有研究表明,运动训练有助于改善HD患者的焦虑症状[24-25]。因此,MHD患者透析间期的运动,通过心身两个方面的改善,共同作用于机体,增强了MHD患者的体质,从而提高患者抵抗病毒侵袭的能力。

新型冠状病毒感染对于肺脏具有潜在的长期影响,可引起患者双肺弥漫性渗出及后期的纤维化[26],约5%的感染者发展为重症,易并发细胞因子风暴、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、休克、多器官系统衰竭等,病死率超过30%[27]。本研究结果也证实,新型冠状病毒感染的MHD患者,一旦发生病毒性肺炎,尤其是发生重症肺炎的患者,是死亡的高危人群。当然,MHD人群属于特殊人群,大部分患者处于无尿的状态,透析间期体重的增长可能会进一步加重肺水肿,造成患者死亡。另外,本研究也发现,死亡组患者的炎症指标(白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、IL-6)更高,考虑可能与新型冠状病毒感染后引起的细胞因子风暴有关。有研究表明,C反应蛋白可作为新型冠状病毒感染后重症患者的重要指标[28-29]。但是,在他们的研究中并没有发现白细胞计数显著升高,这与本研究结果不同,考虑可能与本研究对象年龄更大、炎症反应程度更重有关。降钙素原是临床中应用较为广泛的炎症指标,其水平升高与多种炎症因子、细菌毒素的刺激相关,高水平的降钙素原多提示预后不良[30-31]。本研究也证实,与痊愈组相比,死亡组患者的降钙素原水平更高,这可能是造成新型冠状病毒感染MHD患者死亡的重要原因。既往的研究结果表明[32-33],血清IL-6水平与新型冠状病毒感染患者疾病的严重程度密切相关,本研究结果也证实死亡组患者的IL-6水平显著高于痊愈组,这与之前的研究结果相一致。

血钙是机体内重要的矿物质,在机体激素释放、肌肉收缩及神经传导等方面发挥重要的细胞生理功能[34],低钙血症可明显增加重症患者的病死率,与脓毒症患者预后密切相关[35-36]。本研究结果也表明,死亡组患者的血钙水平更低,进一步证实了低钙血症与新型冠状病毒感染后重症患者预后较差的相关性。

Kim等[37]研究证实,Kt/V与HD患者的病死率呈负相关。Lockridge等[38]研究也表明Kt/V越低,透析相关并发症发生率越高。本研究结果也证实,死亡组患者spKt/V不达标的现象更加普遍,所以感染新型冠状病毒后,死亡组患者的预后相对更差。

原发疾病中的糖尿病、感染新型冠状病毒后发生的病毒性肺炎、透析间期缺乏运动、高龄、低血钙、高水平炎症指标(白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原)以及spKt/V不达标是引起MHD新型冠状病毒感染患者死亡的主要影响因素。因此,鼓励MHD患者透析间期加强运动,有利于增强MHD患者的体质。另外,通过改善患者的透析充分性,有助于改善新型冠状病毒感染MHD患者的预后。

利益相关声明:所有作者声明无可能影响研究结果的非财务冲突关系,或可能影响本研究结果和讨论的竞争利益。

作者贡献说明:王彦江负责参与本论文的研究设计、起草论文、实施研究、论文撰写,对数据进行采集、分析及解释;王海琳负责数据整理、表格绘制;袁珊、袁心柱负责协助数据收集、数据整理;谢席胜、冯胜刚负责对本论文进行指导,对论文的知识性内容进行审阅。