头颈癌患者临床及心理特征与生命质量的关系探讨

申帆, 万崇华△, 罗家洪, 李志强, 孟琼, 李高峰

1广东医科大学附属东莞第一医院/生命质量与应用心理研究中心(广东东莞 523808); 2昆明医科大学公共卫生学院(云南昆明 650500); 3云南省肿瘤医院胸外科(云南昆明 650106)

头颈癌是一类发病位置接近、治疗方案相似的相关癌症的总称,包含口腔癌、咽癌、鼻癌、喉癌和唾液腺肿瘤等众多类型。大约有95%的头颈癌是鳞状细胞癌,头颈部鳞癌对患者外貌、基本生理功能、感觉功能和语言功能产生破坏和影响,从而极大地影响患者的生命质量(quality of life)。大多数早期头颈癌被认为是可治愈的疾病,早期头颈部肿瘤5年生存率达到80%～90%。但是由于头颈部肿瘤发病隐匿,不易早期诊断,容易发生转移。有70%～80%的头颈癌患者确诊时已是局部晚期或晚期,即使经过传统综合治疗方案后仍十分容易复发,复发或转移性头颈癌瘤5年生存率仅为3.6%。尽管目前头颈癌发病率高且呈稳定增长的趋势,但头颈癌患者却从大众的“视野”中逐渐消失,一方面是头颈癌是一系列癌症的总称,单一癌种的患者数目相对较少;另一方面是由于头颈癌发病位置遍布头面部的重要器官,肿瘤生长和传统治疗方案都会影响患者的面部美观,导致患者对头颈癌这种疾病难以启齿,对头颈癌患者造成了极大的生理和心理负担。由于头颈癌的5年生存率很低,面部美观影响生命质量等问题,对头颈癌患者的生命质量研究就显得十分有意义。目前对头颈癌患者生命质量的研究多停留在对于人口统计学方面的研究,李菲等[1]在研究中发现影响头颈癌患者生命质量的人口统计学因素包括有性别、年龄、家庭经济、文化程度、医疗形式、职业、婚姻、吸烟酗酒。Chandu等[2]也发现年龄、性别、婚姻状况、收入等口统计学因素会显著影响头颈癌患者的生命质量。还有大量国外头颈癌生命质量研究聚焦于对采取不同治疗手段前后的前瞻性研究以及不同临床分期生命质量的研究,Loorents等[3]研究发现放疗对头颈癌患者的生命质量会造成短期和长期影响。目前探讨影响头颈癌患者生命质量的临床症状和心理特征的文章还比较少。Hammermüller等[4]通过对817例头颈癌患者同德国5 018例个体进行比较后发现,头颈癌患者存在着严重的心理困扰,需要增加对患者抑郁焦虑以及疲劳的改善,从而改善生命质量。van Beek等[5]对345例接受放疗的头颈癌患者进行了从诊断开始长达2年的随访研究,结果发现焦虑抑郁的症状在头颈癌患者中很常见,并且头颈癌症状和患者的生命质量与抑郁和焦虑的过程有关。头颈部癌症患者的抑郁率在癌症治疗后增加,并且与肿瘤/治疗相关的躯体症状有关。Neilson等[6]在研究中发现焦虑水平在治疗前较高,在癌症治疗后立即降低,但在完成癌症治疗1年多后上升到接近治疗前的水平。在临床症状的探索研究中:Soldera等[7]对90例头颈癌放疗患者进行口腔健康相关生命质量(OHRQOL)研究中发现头颈癌放化疗患者的OHRQOL较低,且严重程度同唾液分泌不足相关联,唾液分泌不足与味觉的改变、咀嚼和吞咽困难、疼痛和软组织损伤有关,并对生命质量产生负面影响。Ortiz-Comino等[8]通过对53例头颈癌幸存者调查后发现,头颈癌幸存者感知到的生命质量受到疼痛、身体健康和疲劳的影响,这种结果关联可能成为头颈部癌症幸存者的症候群。而由头颈癌及治疗引起的神经炎症和中枢神经致敏而引起的全身症状(CSS)也十分值得关注,例如疲劳、睡眠障碍、慢性广泛性疼痛、情绪障碍、神经精神症状和体温失调等。Wulff-Burchfield等[9]在对105例头颈部癌症幸存者的调查中发现,CSS在头颈部癌症人群中很常见,通常表现为中度或重度,这种全身症状所带来的负担会使得癌症患者的生命质量下降。目前对于头颈部癌症患者的临床症状和心理特征的研究往往只是单纯地从临床症状或者是心理特征展开研究。本研究将临床症状和心理因素结合在一起进行分析,找出影响头颈癌患者生命质量的临床与心理因素,为后期开展治疗或干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 按临床诊断标准确诊的在广东医科大学附属东莞第一医院接受治疗的原发性头颈癌患者作为研究对象,研究对象的收集时间从2019年6月开始,至2022年5月份结束。共收集145份问卷,其中有效问卷为100份。研究对象纳入标准:(1)患者为原发性头颈癌患者,未患有其他基础性疾病及肿瘤;(2)具有一定的阅读能力,可以自行填写问卷;(3)同意接受调查并填写知情同意书。本研究经我院伦理委员会审核通过(意见号:YJYS2019010)。

1.2 调查方法 采用自行设计的一般情况问卷收集人口统计学数据和疾病相关特征,包括性别、年龄、职业、收入、婚姻状况、经济状况、教育程度以及饮酒吸烟情况等。

生命质量测定采用QLICP-HN(V2.0)量表。这是由万崇华教授团队所研制的癌症患者生命质量测定量表体系中头颈癌量表,由共性模块QLICP-GM(V2.0)及一个头颈癌特异模块构成,其中QLICP-GM(V2.0)包括躯体功能(8个条目)、心理功能(9个条目)、社会功能(8个条目)、共性症状及副作用(7个条目)4个领域10个侧面32个条目,而头颈癌特异模块包括了4个侧面14个条目。整个量表共5个领域(维度)14个侧面46个条目,每个条目均为5级等级式条目。QLICP-HN(V2.0)量表5个领域的重测信度均>0.9, 内部一致性信度即克朗巴赫系数 (α) 均>0.7,量表具有较好的信度和结构效度,可以用于中国头颈癌患者的生命质量测定[10]。

本量表是自我评定量表,要求被测者有一定的文化程度,且在单独安静的条件下应用此量表进行生命质量的自我评定。在所有被测者进行自我评定前向所有合适的研究对象解释了研究的目的,他们被告知参与是自愿的,结局是保密和无害的。在获取被测者知情同意后,发放此量表,并且采用统一的指导方式,向患者详细说明应用此量表进行生命质量自我评定的重要性。接着向被测者发放此量表,要求其仔细测评,然后收集并进行分析。

本次研究所选取的临床症状及心理特征均来自于欧洲癌症研究和治疗组织EORTC中的头颈癌测定量表QLQ-C30 &QLQ-HN35中的条目。选取条目的过程:(1)对QLQ-C30 &QLQ-HN35测定量表进行因子分析,初步确定拟选取的条目。(2)通过与临床肿瘤专家展开讨论,进一步确定拟选择的条目。(3)对(2)中拟选择的条目进行单项目分析,确定最终条目。选取条目结果:因子分析显示气促、疼痛、口腔疼痛、忧虑等13个条目可作为进行研究的条目;专家讨论建议在因子分析条目的基础上加入唾液黏稠、睡眠困难、咳嗽、声音嘶哑、口干这5个条目;最后对18个条目进行项目分析,项目分析(P<0.05)结果显示各条目均有良好的区分度。所以最终我们将这18个条目中所含信息作为研究所选取的临床症状和心理特征。从QLQ-C30 &QLQ-HN35测定量表中将这18个条目单独选取出来,对患者进行调查。调查方法同QLICP-HN(V2.0)。

1.3 统计学方法 原始数据采用 EPIDATA 3.1 进行录入,所有有效数据均采用SPSS 26.0数据统计软件进行分析。采用逐步多元回归分析方法筛选影响头颈癌患者生命质量的临床和心理特征因素(进入水准α为0.05)。所调查的气促、疼痛等14个临床症状以及压抑、紧张等4个心理特征作为自变量,量表总得分和各个领域得分分别作为因变量。同时为了控制人口统计学因素,人口统计学中的等级资料和连续性变量直接纳入回归方程中进行分析。对分类因素则先进行单因素分析筛选后才纳入多元回归分析,其中对二分类的人口统计学因素进行独立样本t检验,对多分类的人口统计学因素进行多因素方差分析。最后从人口统计学因素中选取职业、年龄、家庭经济状况这3个人口统计学因素作为影响生命质量总体的控制变量,职业、年龄、文化和家庭经济状况作为因变量为心理功能领域得分的控制变量;职业与家庭经济状况作为共性作用领域得分的控制变量;家庭经济状况作为因变量为躯体功能领域、社会功能领域得分的控制变量。

QLQ-C30 &QLQ-HN35量表中的临床症状和心理特征均为4等级量化资料,赋值情况:“1”为“没有”,“2”为“有点”,“3”为“相当”,“4”为非常。而作为控制变量存在的人口统计学分类变量赋值情况如下:家庭经济情况(1=“差”,2=“中等”,3=“好”);职业(1=“工人”,2=“农民”,3=“其他”);文化程度(1=“小学”,2=“初中”,3=“高中或中专”,4=“大专”,5=“本科及以上”)。

2 结果

2.1 一般情况 共收集100例头颈癌患者的资料(表1),年龄21～71岁,平均(44.44±11.69)岁。性别:男41例,女59例。婚姻状况:未婚3例,在婚95例,离婚1例,丧偶1例。民族:汉族78例,彝族7例,白族3例,回族2例,其他10例。职业:工人20例,农民35例,教师3例,公务员7例,个体3例,其他32例。教育程度:小学15例,初中25例,高中或中专29例,大专17例,本科及以上14例。家庭经济状况:差的32例,中等64例,好的4例。医疗形式:自费13例,社会医疗保险38例,商业医保8例,合作医疗41例。

表1 头颈癌患者基本情况

2.2 生命质量得分情况 头颈癌患者整体生命质量和各领域生命质量得分情况见表2。其中躯体功能领域(59.81±16.96)分,心理功能领域(62.47±20.06)分,社会功能领域(72.69±12.54)分,共性症状与不良反应领域(76.39±18.84)分,特异模块领域(75.38±12.86)分,量表总分(68.96±12.86)分。

表2 头颈癌患者总体及各领域生命质量得分情况(n=100)

2.3 生命质量总分影响因素的多元回归分析 在对生命质量总体得分与各临床心理因素进行回归分析时,为了控制人口统计学因素,我们对生命质量总得分造成显著差异的人口统计学变量作为控制变量进行回归分析。对于分类变量进行虚拟化处理后进行回归分析,等级变量和连续变量直接纳入到回归模型中。通过单因素方差分析和独立样本t检验进行筛查,发现职业、年龄和家庭经济状况需作为控制变量与各个自变量一起进行回归分析。

多元逐步回归分析结果见表3。呕吐、忧虑、睡眠困难、气促、唾液黏稠、咳嗽、口腔疼痛、疼痛这8个自变量以及经济状况这个控制变量进入方程,9个变量间不存在多重共线性,VIF全部<4。回归模型的拟合度良好,R2=0.833,意味着呕吐、忧虑、咳嗽等临床心理特征对生命质量总分的影响较大。呕吐、忧虑、唾液黏稠、咳嗽、口腔疼痛、疼痛等6个自变量均与总分呈显著负相关,家庭经济状况这个控制变量与总分呈显著正相关,即呕吐、忧虑、唾液黏稠、咳嗽、口腔疼痛、疼痛程度越严重,头颈癌患者生命质量越差;家庭经济状况越好,头颈癌患者生命质量越好。

表3 多元回归分析筛选出的生命质量总分的影响因素

2.4 生命质量各领域得分影响因素的回归分析 在对生命质量各领域得分与各临床心理因素进行回归分析时,同样考虑到人口统计学因素的影响,对各领域得分造成显著差异的人口统计学因素作为控制变量。通过单因素方差分析和独立样本t检验进行筛查,职业、年龄、文化和家庭经济状况作为因变量为心理功能领域得分的控制变量;职业与家庭经济状况作为共性作用领域得分的控制变量;家庭经济状况作为因变量为躯体功能领域、社会功能领域得分的控制变量。

多元逐步回归分析结果见表4。在心理功能领域,忧虑、气促、唾液黏稠3个自变量以及家庭经济状况这个控制变量进入方程中。忧虑、气促、唾液黏稠这3个自变量均与心理功能呈显著负相关,即忧虑、气促、唾液黏稠程度越严重,生命质量心理功能领域得分越低。而控制变量家庭经济状况与心理功能呈显著正相关,即家庭经济状况越好,生命质量心理功能领域得分越高。在躯体功能领域,呕吐、睡眠困难、忧虑、咳嗽、唾液黏稠这5个自变量以及家庭经济状况这个控制变量进入方程中。呕吐、睡眠困难、忧虑、咳嗽、唾液黏稠这5个自变量均与躯体功能呈显著负相关,即呕吐、睡眠困难、忧虑、咳嗽、唾液黏稠程度越严重,生命质量躯体功能领域得分越低。而控制变量家庭经济状况与躯体功能呈显著正相关,即家庭经济状况越好,生命质量躯体功能领域得分越高。在社会功能领域,呕吐、脾气急躁、声音嘶哑这3个自变量以及家庭经济状况这个控制变量进入方程中。呕吐、脾气急躁、声音嘶哑这3个自变量均与社会功能呈显著负相关,即呕吐、脾气急躁、声音嘶哑程度越严重,生命质量社会功能领域得分越低。而控制变量家庭经济状况与社会功能呈显著正相关,即家庭经济状况越好,生命质量社会功能领域得分越高。在共性症状与不良反应领域,口腔疼痛、疼痛、口干、恶心这4个自变量进入方程,且这四个自变量均与共性症状与不良反应呈显著负相关,即口腔疼痛、疼痛、口干、恶心程度越严重,生命质量共性症状与不良反应领域得分越低。在特异模块领域,咳嗽、疼痛、口腔疼痛这3个自变量进入方程,且均与特异模块领域呈显著负相关,即咳嗽、疼痛、口腔疼痛程度越严重,特异模块领域得分越低。

表4 多元回归分析筛选出的影响生命质量各领域得分的因素

3 讨论

生命质量评价作为一种综合评价健康状况及治疗效果的技术越来越受到人们的重视。在本研究中借助头颈癌量表QLICP-HN(V2.0)以及欧洲癌症研究治疗组织头颈癌生命质量量表(EORTC QLQ-C30 &QLQ-HN355)来完成的。之所以借助EORTCQLQ-C30 &QLQ-HN35 来收集影响头颈癌生命质量的临床特征和心理特征是因为量表条目包含范围全面且问题细致,可以满足收集临床特征和心理特征的需要。而QLICP-HN(V2.0)量表效度和信度都很高,且对于中国人的针对性较强,所得到的生命质量得分能够较为准确地反映中国头颈癌患者的生命质量。

本研究着重从临床特征和心理特征入手来找寻影响生命质量的影响因素,而没有重点研究人口统计学因素。一方面是考虑到现如今对于头颈癌患者生命质量的人口统计学研究已经很多,但是缺乏对于头颈癌患者生命质量临床心理特征的研究;另一方面时由于现实的人口统计学因素即使可以影响到头颈癌患者的生命质量,但是难以对其采取实际的干预改变措施,因此也无法改变头颈癌患者的生命质量。通过对已探明的临床和心理特征进行干预,那么改善头颈癌患者生命质量的可能性会大大增加,更加符合实际情况,也符合成本效益原则。

通过本次研究找到了影响头颈癌患者生命质量的诸多临床心理特征,也从具体的细分领域入手,找到这些因素是通过影响哪些侧面来影响该领域的。在实际的头颈癌临床诊疗中,临床医生可以通过评估头颈癌患者的生命质量,然后找出影响患者生命质量的现有的临床心理特征,针对这些临床心理特征从而改善现有的治疗或干预措施,提升头颈部肿瘤患者的生命质量。本研究的实际意义也在于为肿瘤科医生提高头颈癌患者生命质量提供方向。

多元逐步回归结果显示,控制变量家庭经济状况对于无论是生命质量总体,还是心理功能、躯体功能、社会功能都具有十分显著的正向作用。呕吐、忧虑、咳嗽、唾液黏稠、口腔疼痛、疼痛的改善可以显著提高头颈癌患者总体的生命质量。脾气急躁、声音嘶哑、呕吐的改善可以提高头颈癌患者的社会功能,忧虑、气促、唾液黏稠的改善可以提高头颈癌患者的心理功能,呕吐、睡眠困难、忧虑、咳嗽唾液黏稠的改善可以显著提高头颈癌患者的躯体功能,口腔疼痛、口干、恶心、疼痛的改善可以显著提高头颈癌患者的共性症状与不良反应领域,咳嗽、疼痛、口腔疼痛的改善可以显著提高头颈癌患者的特异模块领域。

无论是在生命质量总得分、躯体功能领域以及心理功能领域,忧虑均纳入了回归模型,且标准化回归系数为负值,当忧虑程度加重时生命质量总得分、躯体功能得分以及心理功能得分都会下降。余燕[11]关于营养心理相关因素对头颈癌放疗患者生命质量影响因素的探讨中也可以发现患者放疗前后生命质量的变化与焦虑、抑郁以及营养状况的改变密切相关,焦虑、抑郁以及营养状况的改变程度越大,生命质量的改善程度也就越大。

疼痛也是需要重点关注的一个点,在生命质量总得分、特异模块以及共性症状与不良反应领域,疼痛均纳入了回归模型,且标准化回归系数为负值,呈现反向关系。Oliveira等[12]在通过对127例头颈癌患者组成的研究组在抗肿瘤治疗前的访谈中发现,疼痛的程度与癌症的晚期有关,并直接影响生命质量。没有疼痛的癌症组在身体功能、社会功能、心理功能等各个方面得分均很高。而相比于无疼痛的癌症组来说,具有中度到重度疼痛的癌症组在疲劳、睡眠困难、食欲不振、便秘等症状上更显著,具有轻度疼痛的癌症患者在恶心、呕吐方面表现出更大的损害。这似乎也说明了疼痛可通过影响其他症状从而影响生命质量。Rai等[13]进行疼痛强度对于100例治疗前头颈癌患者的生命质量的影响中同样发现症状与疼痛的控制对于头颈癌患者整体的生命质量改善起到非常大的作用。

此外,本研究也存在一些局限性,如所收集的数据来源较为单一,且样本数量较少。因此本研究中并没有考虑到不同治疗手段、不同原发部位以及不同临床分期等的分层分析。Taher[14]的研究结果发现性别、年龄、肿瘤部位、疾病的临床阶段对患者的生命质量存在显著影响。mijewska-Tomczak等[15]的研究发现年龄、吸烟习惯、肿瘤部位和疾病的临床分期都会对头颈部鳞状细胞癌患者在放疗期间的生命质量产生影响。de Melo等[16]研究也得出了十分类似的结果,即生命质量下降与临床分期、患者性别、治疗方法显著相关。不同的临床分期、原发部位、治疗方式所引起的临床症状以及生命质量水平都不尽相同,如果在探究影响患者生命质量的影响因素中考虑到这3个问题,可能得到的结果会更具有针对性和可靠性。

综上所述,提出以下建议:(1)今后在对头颈癌进行干预中应该着重关注疼痛对于患者生命质量所带来的影响,不断更新治疗技术,通过减轻疼痛本身以及控制其他临床症状来达到提高其生命质量的效果。(2)在干预对策中应该将患者的心理健康作为重点,为患者提供完整的心理咨询途径,改善患者的忧虑抑郁等情况。(3)通过放射治疗学、肿瘤外科学、肿瘤内科学、医学心理学等多学科合作,加强头颈癌患者的管理,预防并发症和疼痛的进一步发展。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:申帆负责研究设计、论文撰写;申帆、孟琼、李高峰负责数据及整理;万崇华、罗家洪、李志强完成数据分析及指导研究设计、论文修改。