40～55 岁子宫肌瘤患者的手术方式选择及术后生活质量

彭丽娜，钱林华

子宫肌瘤是女性妇科疾病中最常见的一种良性肿瘤，在围绝经期发病率仍较高[1]，对于45 岁以上无生育要求的子宫肌瘤患者，临床常采用子宫切除术治疗[2]。随着人们生活水平逐步提高，寿命逐渐延长，对生活质量的要求也越来越高。虽然大多数40～55岁的子宫肌瘤患者已经完成生育或无再生育需求，但因子宫切除而引发身体器官缺失的心理负担较重，大多数患者依旧有保留子宫的强烈意愿。因此，对于该年龄段患者选择哪种手术方式对后续生活质量获益最佳值得探讨。本研究通过对744 例40～55岁的子宫肌瘤患者进行回顾性研究，旨在为该年龄段患者的个性化治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017 年1—12 月于浙江大学医学院附属妇产科医院行开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及子宫切除术（包括全子宫切除术和子宫次全切除术）治疗的子宫肌瘤患者作为研究对象，对患者进行电话随访。纳入标准：①年龄40～55 岁；②病理证实为子宫肌瘤。排除标准：①合并子宫腺肌病；②合并盆腔脏器脱垂；③合并恶性肿瘤；④术后失访。最终纳入744 例患者作为研究对象，其中439 例（59.01%）行子宫肌瘤剔除术（肌瘤剔除组），305 例（40.99%）行子宫切除术（子宫切除组）。本研究已通过医学伦理委员会审核批准（编号：IRB-20230107-R）。

1.2 观察指标通过查阅病历记录患者初潮年龄和就诊时的年龄、是否绝经、发现肌瘤年限、是否有临床症状（包括经量多、经期延长、周期延长、月经不规则、下腹包块、下腹坠胀及尿频等）、肌瘤有症状年限、肌瘤数目、最大肌瘤直径、肌瘤是否变性、子宫大小、手术方式、既往是否有子宫肌瘤手术史。

术后生活质量观察指标：在术后第5 年时，对患者进行电话随访，随访时采用子宫肌瘤症状严重程度问卷[3]（Uterine Fibroid Symptom Severity Scale，UFS-8）、欧洲五维生命质量调查问卷[4]（European Quality of Life Five Dimension Five Level Scale Questionnaire，EQ-5D-5L）及女性性功能问卷[5]（Female Sexual Function Index，FSFI）中的第16 个题目进行调查评估，此外还会询问患者手术后肌瘤是否残留或复发、是否会向与自己患相同疾病的患者推荐选择与自己相同的手术方式。

UFS-8 问卷包括8 个题目，每个题目有5 个选项，分别为没有困扰、轻度困扰、中度困扰、严重困扰、很严重困扰，分别对应记1～5 分，总得分8～40 分，得分越高的患者症状越重。EQ-5D-5L 问卷从5 个维度描述健康情况，每个维度有5个不同的困难等级，分别为没有困难、轻度困难、中度困难、严重困难和极度困难。本研究采用中国版健康效用值积分体系计算[4]，EQ-5D-5L 总得分为-0.391～1.000 分，总得分越高生命质量越佳。采用FSFI 问卷中的第16 个题目观察患者术后性生活满意度，术后满意度=（非常满意+比较满意）/（总人数-无性行为人数）×100%。

1.3 统计学方法使用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本均数的t 检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。所有检验均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的一般资料比较2 组患者的初潮年龄、发现肌瘤年限、最大肌瘤直径及肌瘤变性占比差异无统计学意义（均P＞0.05）。与肌瘤剔除组比较，子宫切除组的年龄更大、绝经占比更高、有临床症状占比更高、肌瘤有症状年限更长、肌瘤数目更多、子宫更大、既往有肌瘤手术史占比更大，差异有统计学意义（均P＜0.05）。此外，肌瘤剔除组中术后有残留或复发者占69.25%。见表1。

2.2 2 组患者的术后生活质量比较肌瘤剔除组患者术后月经基本恢复正常。肌瘤剔除组在日间尿频及乏力感方面的改善程度优于子宫切除组（均P＜0.05）；2 组在下腹部不适、夜间尿频方面的UFS-8得分差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 2 组术后子宫肌瘤症状严重程度（UFS-8）得分比较（分，）

表2 2 组术后子宫肌瘤症状严重程度（UFS-8）得分比较（分，）

术后肌瘤剔除组的EQ-5D-5L 总分高于子宫切除组[1.000（0.942，1.000）vs.0.951（0.882，1.000），Z=-2.055，P=0.040]。在行动能力、自我照顾、日常活动方面，肌瘤剔除组均优于子宫切除组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；在疼痛或不舒服、焦虑或沮丧方面，2 组比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 2 组术后生活质量（EQ-5D-5L）各维度情况比较[例（%）]

2.3 2 组患者的术后性生活质量比较肌瘤剔除组术后性生活满意度明显高于子宫切除组（91.47%vs.68.20%，Z=-7.910，P＜0.001）。见表4。

表4 2 组术后性生活满意情况比较 [例（%）]

2.4 2 组患者的术后手术方式选择推荐情况比较当被问及是否会向与自己病情相似的朋友推荐与自己相同的手术方案时，肌瘤剔除组中有360 例患者表示会推荐，32 例不推荐，47 例不表态；子宫切除组有162 例患者推荐，90 例不推荐，53 例不表态；肌瘤剔除组的推荐率高于子宫切除组，差异有统计学意义（82.00%vs.53.11%，χ2=75.826，P＜0.001）。

3 讨论

子宫肌瘤虽是良性疾病，可无临床症状，但其发病率较高，且目前尚无特效药物，往往需要采取手术切除肌瘤或子宫进行治疗。Stewart 等[6]的系统评价发现，年龄是子宫肌瘤发病风险的主要影响因素之一，与30 岁女性相比，50～60 岁女性患子宫肌瘤的风险可能会增加10 倍，而年龄对60 岁以上女性发病风险的影响未被发现，也间接反映了绝经后肌瘤的发病风险明显降低。随着物质水平提高，人们对生活质量的要求也越来越高，对切除子宫有着深刻担忧，保留子宫的意愿十分强烈。因此，本研究对40～55 岁围绝经期子宫肌瘤患者采用哪种手术方式获益更佳进行了分析。

3.1 术后临床症状及生活质量分析因子宫切除术后无月经，故本研究对月经不做讨论。由UFS-8问卷得分可知，肌瘤剔除组和子宫切除组除月经外其余每个题目得分均接近1 分，说明2 组患者术后症状几乎完全消失，术后生活质量均有改善。尤其在日间尿频及乏力感上，肌瘤剔除组较子宫切除组改善更明显（P＜0.05）。究其原因，一方面可能是由于子宫切除破坏了正常的解剖结构，造成肌肉、筋膜、结缔组织、韧带等盆腔支持结构异常，也破坏了局部的神经供应，使支配盆腔器官、控制膀胱的平滑肌收缩异常，从而影响膀胱的功能，导致排尿异常[7]；另一方面可能与手术创面大导致术后体力耐力相对较差有关。

由EQ-5D-5L 问卷可知，肌瘤剔除组术后生活质量优于子宫切除组（P＜0.05）。有研究表明，由于50%～70%的卵巢血供由子宫动脉提供，子宫切除会导致卵巢血流动力学改变，影响卵巢功能，诱发卵巢早衰[8]，影响患者术后生活质量。子宫除孕育生命外，机体还通过控制下丘脑-垂体-卵巢轴调控子宫，维持女性体内神经内分泌的平衡，切除子宫后不仅会破坏女性器官的完整性，同时还容易引起内分泌功能紊乱，使一些患者产生明显的生理及心理应激反应[9]，影响预后恢复。这可能是肌瘤剔除术后患者生活质量高于子宫切除术患者的原因。

3.2 术后性生活质量分析本研究对术后性生活情况调查发现，肌瘤剔除组术后性生活满意度显著高于子宫切除组（P＜0.001）。从解剖结构分析，子宫切除术可引起盆底结构改变[10]，使盆底功能受到影响，阴道较术前有所缩短，可能影响性生活体验感。从内分泌角度分析，子宫切除术可使卵巢功能提早衰退，性激素分泌减少，使得女性性欲减退[11]。从社会心理学角度分析，子宫是女性特有的器官，子宫切除会使一些女性认为自己不完整，切除后会产生自卑、焦虑、害怕的心理，对夫妻间的性生活产生莫名的恐惧与排斥[12]，对夫妻间的感情产生不良影响。陈茵等[13]研究不同手术方式对肌瘤患者性生活质量的影响，发现子宫肌瘤剔除术组的性生活质量明显高于子宫切除术组，与本研究一致。

3.3 术式选择因素分析从本研究中2 组患者基本特征的单因素分析结果可发现，在40～55 岁这个年龄段之间，相对年龄偏小、未绝经、症状持续时间短且轻、肌瘤数目偏少、子宫偏小、初次行肌瘤手术的患者更倾向于选择子宫肌瘤剔除术。

3.4 术式推荐情况分析当询问是否向周围人推荐与自己相同手术方式时，肌瘤剔除组的推荐率显著高于子宫切除组（82.00%vs.53.11%，P＜0.001）。即使肌瘤剔除组术后残留及复发率高达69.25%，但大多数患者仍推荐选择子宫肌瘤剔除术。她们表示不想切除子宫，希望维持身体器官的完整性，担心子宫切除术后会失去女性特性，并认为即使术后可能残留或复发，但多数为小肌瘤，可期待至自然绝经。通过对残留和复发的304 例患者随访，本研究发现有4 例因复发再次手术，其中2 例选择再次行子宫肌瘤剔除术，另2 例选择行子宫切除术，其余大部分患者仍在坚持定期复查B 超，认为小肌瘤对生活影响不大。这表明子宫肌瘤剔除术后患者恢复佳，满意度高，术后残留或复发的小肌瘤并未对患者术后生活造成大的影响，因而更倾向于推荐。Kim 等[14]研究认为考虑到绝经后肌瘤的自然消退，肌瘤剔除术可能是45 岁及以上希望保留子宫的女性安全而有效的选择。

综上所述，对于40～55 岁的肌瘤患者，与子宫切除术相比，子宫肌瘤剔除术是一种可行性和可接受性高的安全理想替代方法，患者术后恢复满意度高。但要告知保留子宫术后复发风险高，需要严密随访，有再次手术的风险。但本研究为回顾性单中心研究，正值疫情防控期间收集资料有限，存在一定局限性，将来还需进行前瞻性多中心研究来进一步探讨。