探讨单孔胸腔镜肺段切除术对老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者治疗效果及远期预后的影响

卢伟明

目前, 胸腔镜肺癌切除术成为治疗Ⅰ、Ⅱ期早期非小细胞肺癌的主要手段［1］, 具有创伤小、术后疼痛轻、康复速度快的优点而被临床广泛应用, 其中肺叶切除术已经成为肺癌治疗的标准术式, 但对健康肺组织亦会造成损伤, 而肺段切除术能够减轻健康肺组织损伤程度, 保护较多的肺组织, 在临床逐渐得到应用［2］, 并被中国原发肺癌诊疗指南推荐作为身体状况较差患者的首选手术方式, 但早期肺癌行胸腔镜肺段切除术能否获得与肺叶切除术同等的肿瘤学疗效仍未达成统一共识［3］。本研究旨在探讨单孔胸腔镜肺段切除术对老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者治疗效果及远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016 年1 月～2020 年6 月惠安县医院收治的142 例老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者随机分为肺段切除组和肺叶切除组, 每组71 例。肺段切除组中男32 例、女39 例；年龄：<75 岁31 例、≥75 岁40 例；肿瘤长径：≤20 mm 42 例、>20 mm 29 例；TNM 分期：ⅠA 期59 例、ⅠB 期12 例。肺叶切除组中男34 例、女37 例；年龄：<75 岁31 例、≥75 岁40 例；肿瘤长径：≤20 mm 41 例、>20 mm 30 例；TNM 分期：ⅠA 期58 例、ⅠB 期13 例。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合非小细胞肺癌的诊断标准,经病理检查确诊；②T 分期：T1a～T2a；③病理分期：ⅠA～ⅠB；④手术方式采用胸腔镜下解剖性肺叶或肺段切除及淋巴结清扫；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除标准 ①纵隔淋巴结或远处转移；②随访时间<1 年的患者；③术中中转开胸；④术后病理为良性疾病。

1.3 方法

1.3.1 肺段切除组 患者行单孔胸腔镜肺段切除术治疗。患者采取静脉复合全身麻醉, 在第4 或第5 肋间腋前线与腋中线做一切口, 作为胸腔镜孔及操作孔,长度为3～4 cm, 助手采用“同侧、高位、单手、侧身”姿态扶镜, 术者在监视器下用腔镜器械先将肺段间的静脉离断, 使用丝线结扎缝合肺段动静脉, 使用直线切割缝合器处理肺段支气管, 术毕常规放置胸引管1 根,待术后胸片复张良好, 无漏气时拔出胸引管。常规系统清扫肺门及纵隔淋巴结。

1.3.2 肺叶切除组 患者行单孔胸腔镜肺叶切除治疗。肺叶切除具体顺序：左肺上叶切除：左上肺静脉、左肺上叶支气管、左肺上叶动脉；右肺上叶切除：右上肺静脉、右肺上叶动脉尖前干及后升支、右肺上叶支气管；右肺中叶切除：中叶静脉、中叶支气管、中叶动脉；双肺下叶切除：下肺静脉、下叶支气管、下叶动脉；肺裂最后处理。常规系统清扫肺门及纵隔淋巴结。

1.4 观察指标 所有患者均进行随访, 随访时间截至2022 年1 月31 日或患者死亡。①比较两组患者远期生存情况, 采用Kaplan-Meier 法计算3 年无病生存率、3 年总生存率及3 年复发率。②分析单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的影响因素。一般临床资料、病理特征包括性别、年龄、吸烟史、肿瘤长径、肿瘤位置、脉管浸润、病理组织类型、T 分期、病理分期。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 进行统计分析。计数资料采用率(%)表示, 进行χ2检验。采用Cox 风险比例模型进行影响因素分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者远期生存情况比较 随访至2022 年1 月31 日或患者死亡, 随访时间13～70 个月。肺叶切除组中位生存期为53 个月, 肺段切除组中位生存期为55 个月。两组3 年无病生存率、3 年总生存率及3 年复发率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表1, 图1。

表1 两组患者远期生存情况比较［n(%)］

图1 两组患者总生存时间比较

2.2 单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的影响因素分析单因素分析显示：两组脉管浸润、病理组织类型、T分期、病理分期比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组性别、年龄、吸烟史、肿瘤长径、肿瘤位置比较,差异无统计学意义(P>0.05)。Cox 多因素回归分析显示：脉管浸润［OR=1.788, 95%CI=(1.059, 3.017)］、非腺癌［OR=1.650, 95%CI=(1.180, 2.307)］、高T分期［OR=2.713,95%CI=(1.014, 7.256)］、 高 病 理 分 期［OR=2.578,95%CI=(1.143, 5.815)］是单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的独立危险因素 (P<0.05)。见表2, 表3。

表2 单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的单因素分析(n, %)

表3 单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的Cox 多因素回归分析

3 讨论

理想的手术应为既能遵守手术原则完全切除病变组织又能尽可能多的保留正常组织, 虽然肺叶切除仍是肺癌手术的标准方法, 但随着微创技术的进步, 胸腔镜肺段切除术被越来越多学者证实是安全可行的,较肺叶切除术能保存较多的正常肺组织, 可能是一种更合适的手术方式, 为此NCCN 指南推荐使用胸腔镜手术作为早期非小细胞肺癌的根治性手术, 具有更加广阔的应用前景［4］。单孔胸腔镜手术较传统双孔、三孔、四孔胸腔镜手术具有更大优势, 创伤更小, 疼痛更轻, 且切口更加美观, 一定程度上提高了患者的短期生活质量。单孔胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术是临床经常开展的两种术式, 单孔胸腔镜肺段切除术较肺叶切除术能保存较多的正常肺组织, 更有利于保护肺功能, 可能是一种更合适的手术方式, 具有更加广阔的应用前景［5-8］。本研究比较两种术式治疗老年Ⅰ期非小细胞肺癌的相关指标, 探讨单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的影响因素。研究结果显示, 肺叶切除组、肺段切除组3 年无病发生存率、3 年总生存率、3 年复发率无明显差异(P>0.05)。表明单孔胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术远期预后情况相似, 因而, 对于老年Ⅰ期非小细胞肺癌可优选单孔胸腔镜肺段切除术作为根治性手术。

本研究结果显示, 单孔胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术3 年无病发生存率、3 年总生存率相似, 表明术式不是远期预后的影响因素, 通过单因素分析及Cox多因素回归分析显示, 脉管浸润、非腺癌、高T 分期、高病理分期是单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的独立危险因素(P<0.05)。脉管浸润包括血管浸润和淋巴浸润,对非小细胞肺癌预后的影响越来越受到关注, 研究认为, 脉管浸润能够将ⅠA 期上调至ⅠB 期, 将ⅠB 期上调至ⅡA 期, 是影响ⅠA 期非小细胞肺癌预后的独立危险因素, 也是影响复发生存期和总生存期的重要因素［9-11］。本研究结果显示, 脉管浸润是单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的独立危险因素(P<0.05), 因而, 术前评估肿瘤的病理性脉管浸润对预测患者预后具有重要价值。本组中腺癌患者的3 年生存率明显高于非腺癌患者, 与罗汶鑫等［12］研究相符。本研究结果显示,高T 分期患者的3 年生存率低于低T 分期患者, T1a期患者的3 年生存率明显高于T2a 期, 病理分期越高,则3 年生存率越低, ⅠA 期的3 年生存率明显高于ⅠB期, 提示单孔胸腔镜肺段切除术是治疗老年Ⅰ期非小细胞肺癌安全、可靠的术式, 其3 年生存率与T 分期、病理分期存在关系。

综上所述, 单孔胸腔镜肺段切除术治疗老年Ⅰ期非小细胞肺癌的远期生存情况与单孔胸腔镜肺叶切除术相当, 脉管浸润、非腺癌、高T 分期、高病理分期是单孔胸腔镜肺段切除术远期预后的独立危险因素。