超声引导下非手术治疗假性动脉瘤的疗效及其影响因素分析

陈黄卓楠 王国运 武志慧 刘核秀 毕梦露 曲妮娜 曹小丽

随着外周血管及腔内介入技术的广泛开展，各种大口径管、鞘的运用及围手术期抗凝药物的应用使介入术所致的假性动脉瘤（pseudoaneurysms，PSA）发生率显著增加［1］。近年来出现了多种非手术治疗PSA 的方法，其中以超声引导下压迫修复（ultrasound guided compression repair，UGCR）和超声引导注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UGTI）的应用最为广泛［1-2］。但关于两种非手术治疗对PSA疗效的影响因素相关报道较少［3］。本研究回顾性分析经UGCR与UGTI治疗患者临床及超声资料，并探讨两种非手术治疗疗效的影响因素，旨在为PSA一次治疗成功提供指导。

资料与方法

一、研究对象

选取2018 年1 月至2023 年3 月在青岛大学附属烟台毓璜顶医院行非手术治疗的PSA 患者98 例，男46 例，女52 例，年龄15～89 岁，中位数69（15）岁。PSA超声诊断标准［4-5］为：①局部囊性或囊实性包块；②包块内呈“红蓝”相间彩色血流信号；③瘤颈与邻近的动脉相连；④瘤颈呈“双期双向”动脉频谱。纳入标准：非手术治疗包括UGCR 或UGTI。排除标准：合并感染或动静脉瘘。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器与药物：使用Philips EPIQ Elite、GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，L12-5线阵探头，频率5.0～12.0 MHz；C6-1 探头，频率3.5 MHz。药剂采用浙江杭康药业有限公司生产的凝血酶（国药准字：H33021734，每支5000 U），配制成250 U/ml 凝血酶溶液备用。穿刺针采用北京德迈特科技发展有限公司生产的22 G穿刺针，一次性注射器。

2.非手术治疗方法及分组：①UGCR。患者取仰卧位，充分暴露受检部位，超声探头探及瘤颈、瘤腔，并沿动脉瘘口垂直方向适度下压，直至瘤颈无血流信号、瘤腔闭塞，同时保持股动脉通畅，保持探头方向及力度持续压迫15～30 min 后缓慢减压，如瘤颈及瘤腔内仍有血流信号显示，则重复前述操作过程。如破口及瘤腔内均未探及血流信号，则用弹力绷带加压包扎患处，患肢伸直位制动8 h，卧床休息24 h。48 h 后复查超声，若压迫后瘤腔闭塞不完全，则UGCR 治疗失败，根据治疗是否成功分为UGCR 成功组和UGCR 失败组，UGCR失败组患者改行UGTI治疗。②UGTI。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。于患处选择进针点，利多卡因局部麻醉，取22 G 穿刺针穿刺进入瘤腔，拔出针芯，于远离瘤颈处向瘤体内缓慢注入凝血酶溶液，观察瘤体内絮状回声形成，同时瘤体及瘤颈内血流信号逐渐减少并消失，患侧载瘤动脉内血流通畅，未见血栓形成。观察10 min 后如瘤体内无血流进入，拔针并局部包扎。患处制动8 h，卧床休息24 h。48 h后复查超声，如探及血流信号则重复前述过程。根据UGTI治疗次数将UGCR 失败组分为UGTI 一次治疗成功组和UGTI多次治疗成功组。

3.临床资料及超声资料获取：查阅电子病历获取患者年龄、性别、病史（高血压、糖尿病及下肢动脉硬化闭塞）、PSA 部位、鞘管尺寸、抗凝/抗血小板药物使用情况及动脉穿刺至治疗时间等临床资料。于UGCR和UGTI 术前常规超声测量瘤体体积、瘤颈宽度及瘤颈流速。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（IQR）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或率表示，两组比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。应用多因素Logistic回归分析UGCR 及UGTI 一次治疗成功的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

98例PSA患者均行UGCR，其中UGCR成功组47例，成功率为48.0%，另51 例UGCR 失败（UGCR 失败组）后改行UGTI 治疗均成功，其中43 例（84.3%）UGTI 一次成功且无复发（UGTI 一次治疗成功组），8 例（15.7%）经2 次及以上UGTI 成功（UGTI 多次治疗成功组）；1 例（2.0%）术后出现低热，2～4 d恢复正常。

一、影响UGCR一次治疗成功的单因素分析和多因素Logistic分析

1.单因素分析：UGCR 成功组瘤体体积、瘤颈流速及动脉穿刺至治疗时间均小于UGCR 失败组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组一般资料比较差异均无统计学意义。见表1和图1A、B。

图1 各组治疗前瘤颈流速测量图

表1 影响UGCR一次治疗成功的单因素分析

2.多因素Logistic 回归分析：将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，瘤颈流速和动脉穿刺至治疗时间均为UGCR 一次治疗成功的独立影响因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 影响UGCR一次治疗成功的多因素Logistic回归分析

二、影响UGTI 一次治疗成功的单因素分析和多因素Logistic分析

1.单因素分析：UGTI 一次治疗成功组瘤颈流速和动脉穿刺至治疗时间均小于UGTI 多次治疗成功组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组一般资料比较差异均无统计学意义。见表3和图1C、D。

表3 影响UGTI一次治疗成功的单因素分析

2.多因素Logistic 回归分析：将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示，瘤颈流速为UGTI 一次治疗成功的独立影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响UGTI一次治疗成功的多因素Logistic回归分析

讨论

PSA 通常不能自行愈合，并可发生感染、出血、栓塞或破裂，因此一旦明确诊断应及时处理。目前，PSA临床常用的治疗方法包括UGCR、UGTI 和外科手术修补或切除瘤体［6］。UGCR 自1991 年Fellmeth 等首先报道［7］，相较于手术治疗创伤大花费高，其以无创、费用低廉、简便易行等优点，成为PSA 的首选治疗方法。然而，UGCR 耗时较长，患者常因局部疼痛而难以耐受，且反复多次压迫会造成局部皮肤坏死，静脉血栓形成等风险［8］。Cope 和Zeit［9］于1986 年首次应用UGTI 治疗PSA，其通过正反馈机制激活凝血系统，于PSA 腔内形成血栓后阻断瘤颈内往返的血流，从而达到栓塞治疗目的。近年来，虽然UGTI 因简便、微创逐渐成为PSA 治疗的常用方法，但也存在远端肢体栓塞、低烧等并发症的发生风险，且这些潜在风险随着UGTI 治疗次数的增加而增加［10］。本研究通过分析UGCR 和UGTI 两种非手术治疗方式疗效及其影响因素，旨在为临床评估PSA非手术治疗疗效提供依据。

既往文献［1，11-12］报道显示，UGCR成功率为52.4%～87.0%，各研究中治疗失败的原因各不相同，其中瘤体体积和动脉穿刺至治疗时间是重要因素。本研究单因素分析显示，UGCR 失败组瘤体体积大于UGCR 成功组（P＜0.05），提示瘤体体积大可能降低治疗成功率，但最终多因素Logistic 分析并未将瘤体体积纳入独立影响因素，可能与多因素间相互作用有关，并未能排除瘤体体积对PSA 复发的影响。本研究中，动脉穿刺至治疗时间为UGCR 一次治疗成功的独立危险因素（OR=1.378，P＜0.05）。当动脉穿刺至治疗时间越长，压迫治疗越不易成功，这可能与PSA 治疗长时间延迟，引起瘤腔和假通道的内壁形态重塑导致通道不易闭合有关，与Shatnawi 等［11］研究结论一致。提示当动脉穿刺至治疗时间较长时，需密切关注瘤腔内血栓状态，防止再通。本研究还发现瘤颈流速也是UGCR一次治疗成功的独立影响因素（OR=1.015，P＜0.05），这可能是因为通过UGCR 治疗形成的瘤腔内血栓较松散，在压力消失后，随着瘤口高速血流的冲击致PSA 再通、治疗失败［13］。Shatnawi 等［11］研究发现抗凝/抗血小板药物的使用对UGCR 的成功率无影响，本研究结论与之一致。另外，本研究中瘤颈宽度对UGCR 的疗效无影响，与既往研究［13-14］结论不符，可能与本研究样本量小有关，今后需扩大样本量进一步探讨。

既往研究［15-17］显示，UGTI 成功率高达90%及以上，本研究行UGTI治疗的总成功率为100%，一次治疗成功率为84.3%，与上述报道基本相符。由于UGCR无创、简便，可作为治疗PSA 的首选方法，而UGCR 对UGTI成功率是否有影响尚待后续研究的进一步探讨。Chen 等［18］研究报道了单独使用抗血小板或抗凝药物的患者复发率较抗凝和抗血小板联合使用时复发率低，本研究中抗凝/抗血小板药物使用情况并非UGTI一次治疗成功的独立影响因素，可能是由于本研究为回顾性研究，存在样本选择偏倚。本研究对UGTI 一次治疗成功的影响因素进行了单因素分析和多因素Logistic 回归分析，结果显示瘤颈流速为UGTI 一次成功的独立影响因素（OR=1.014，P＜0.05），即瘤颈流速越高，UGTI 一次治疗成功的概率越低，与Kurzawski等［10］研究结论一致。本研究中UGTI 并发症出现1 例低热，考虑药物热可能性较大，目前药物热具体机制尚未明确，可能系特异性体质反应或药物的过敏反应，患者大多自行好转，无需特殊处理［19］。

综上所述，UGCR 是PSA 的首选非手术治疗方法，动脉穿刺至治疗时间和瘤颈流速均为UGCR 治疗PSA一次成功的独立影响因素。UGTI 可作为UGCR 失败的首选非手术治疗方法，瘤颈流速为UGTI治疗PSA一次成功的独立影响因素。关注动脉穿刺至治疗时间和瘤颈流速有助于提高非手术治疗PSA的一次成功率。