一期后路保留椎板病灶清除治疗单节段胸腰椎结核的短期疗效分析*

曾 伟,赵郭盛,林 路,刘 扬,汪 洋,周文逸,柯珍勇

(重庆医科大学附属第二医院骨科脊柱外科,重庆 400010)

骨与关节结核是较常见的肺外结核,其中脊柱结核所占比例最高,约为50%,绝大多数发生于椎体,腰椎发生率最高,胸椎次之[1]。胸腰椎结核容易导致脊柱稳定性被破坏,出现局部后凸畸形和脊髓神经功能损害[2]。近年来,随着抗结核药物的发现,结核病的内科治疗不断规范化,大多数胸腰椎结核患者可以单纯通过药物治疗获得良好预后[3]。然而,对于脊柱稳定性遭到破坏、局部后凸畸形、脊髓神经功能损害及保守治疗无效的患者,往往需要手术治疗以清除病灶、改善脊髓神经功能并重塑脊柱的序列及稳定性[4]。

胸腰椎结核的手术入路包括单纯前入路、单纯后入路及前后入路联合[5]。近年来,随着内固定器械的发展及手术技术的进步,后入路手术逐渐被临床医生所接受。后入路手术的优点是创伤较小、内固定稳定且坚强,同时能较好地矫正后凸畸形,直接解除神经的压迫[6]。传统的后入路手术需切除病椎的椎板以暴露病椎及椎间盘[7],这将会破坏往往没被结核分枝杆菌侵犯的后部结构的稳定性,并且由于后方张力结构的大面积丢失,术后前方支撑体的下沉及后凸矫正角度在较长时间的随访过程中丢失并不罕见[8]。因此,作者设计了一种改进术式,在保留椎板的前提下行胸腰椎结核病灶清除、椎间植骨融合、椎体内固定以治疗胸腰椎结核,本研究旨在评价其近期疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月至2022年6月于本院采用该术式治疗的11例单节段(仅累及一个间隙及上下椎体)胸腰椎结核患者为研究对象。纳入标准：(1)明确诊断胸腰椎结核;(2)均行保留椎板病灶清除钛网或人工椎体植骨融合内固定治疗;(3)随访时间>1年;(4)依从性好,术后积极抗结核治疗>1年。排除标准：(1)耐药结核;(2)活动性肺结核;(3)胸腰椎附件结核;(4)合并椎管内大量冷脓肿,累及至脊髓背侧;(5)失访或死于除结核病以外的疾病。11例患者中,男6例,女5例,年龄 37～84岁,平均(58.91±13.88)岁。均有发热、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛,并根据术前椎间盘或椎骨穿刺活检及分泌物结核基因检测明确诊断为胸腰椎结核,其中胸段受累5例,腰段受累3例,胸腰段受累3例。1例合并完全截瘫,美国脊柱损伤协会损伤分级(ASIA分级)A级,1例合并不完全截瘫,ASIA分级 C级。

1.2 方法

1.2.1术前准备

所有患者术前均完善了红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血常规、结核菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT)等检验及胸腰椎X线片、CT和MRI等检查。术前1～2周尽可能接受规范的四联抗结核药物(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)治疗,并通过 ESR 和 CRP 监测结核活动性。对于有明显或出现进展性的神经功能障碍的患者(共2例)采取急诊手术治疗,术前一般常规加强营养,纠正贫血和低蛋白血症,结合临床+影像+实验室+病理学相关结果确诊胸腰椎结核。

1.2.2手术方法

全身麻醉、气管插管,患者取俯卧位,胸腹部垫体位垫,腹部悬空,双臂紧贴躯干,头颈与躯干保持平直。采取后正中入路,以病椎为中心分别向头尾端骨膜下剥离显露相邻2～3个节段棘突、椎板、关节突及横突,侧方显露至双侧肋横突关节及部分肋骨。C形臂X射线机透视定位病变节段,以上关节突与横突交点靠内下2 mm为进钉点,依次开口、入路、探查后分别沿双侧椎弓根依次置入合适长度的椎弓根螺钉,C形臂X射线机再次透视确定椎弓根螺钉的位置。超声骨刀切除椎体两侧横突、肋骨及肋横突关节(胸椎)等,若死骨范围较大,可切除双侧椎弓根,必要时切断套扎并肋间神经,以充分显露病椎、引流椎旁脓肿。用各种角度刮匙彻底清除脓肿、死骨及肉芽组织等,直至显露新鲜骨面,彻底完成病灶清除及椎管减压后用大量的生理盐水冲洗术区。安装连接棒矫正后凸畸形、测量椎体间缺损,根据椎间高度选用合适的人工椎体或钛笼(与1 000 mg链霉素混合,装有自体骨和同种异体骨)重建椎体间骨缺损,并适当加压固定,并在椎板后方植入自体碎骨或异体骨行椎板间植骨,放置引流后逐层缝合切口。

1.2.3术后处理

注意保持引流管通畅,当引流量<50 mL/d时可拔除引流管,拔除引流管后若患者下肢功能允许在胸腰椎支具保护下进行活动。继续规律四联抗结核药物治疗12～18个月,定期复查肝肾功能、血常规、ESR、胸腰椎X线片及CT。

1.3 观察指标

观察时间包括术前、术后1周及术后12个月,观察指标包括ASIA分级用以评估神经功能、视觉模拟量表(VAS)评分和奥斯韦斯特里功能障碍指数(ODI)用以评估生存质量及Cobb角用以评估脊柱后凸矫正情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

11例患者均得以完整随访。平均手术时间(270.91±45.98)min,平均术中出血量(522.72±194.11)mL。随访期间,11例患者均未发生结核复发,11例患者均达到植骨融合,融合时间为术后6～9个月,平均(7.36±1.12)个月,典型病例手术见图1。在术前有神经功能缺损的患者中1例术前ASIA分级A级的患者术后改善到B级,末次随访时改善到D级,1例术前ASIA分级C级的患者术后改善到D级,末次随访时改善到E级。其余9例神经功能状态完好的患者随访期间均未出现神经功能状态恶化。随访期间11例患者未发生与手术相关并发症。术后1周及12个月随访时,ESR、CRP、VAS评分及ODI较术前均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。患者术前Cobb角范围为7.19°～30.00°,平均(16.20±7.82)°,术后1周为0～14.41°,平均(6.90±4.67)°,与术前比较明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),脊柱后凸矫正-0.45°～23.65°,平均(9.02±6.68)°,术后12个月Cobb角为1.00°～14.67°,平均(7.52±4.49)°,与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者不同时间点ESR、CRP、Cobb角、VAS评分及ODI比较

3 讨 论

手术治疗胸腰椎结核的目的是根除感染,预防或改善神经功能缺损和脊柱后凸,并实现脊柱稳定性和活动性恢复[9-10]。脊柱结核的手术入路选择包括单纯前入路、单纯后入路、前后入路联合。前入路虽然可以更加直观地暴露结核病灶,但经胸腔及腹腔入路意味着更大的创伤及更长的手术时间。相较于单纯前入路及前后入路联合,单纯后入路则具有手术创伤小、出血少、手术时间和并发症少等优点,可安全、有效地实现病灶清创、减压、稳定性重建和维持[11],在胸腰椎结核临床手术治疗中对于脊柱后凸矫正更佳,避免了结核分枝杆菌经前方入路的扩散[12],且后入路手术解剖相对单一,容易被大多数脊柱外科医生所接受,因此成为大部分术者的选择。但传统的后入路手术需切除椎板以暴露结核病灶,而脊柱结核往往只累及前方椎体和椎间盘,这将破坏未被结核侵犯的胸腰椎后部结构的稳定性[13]。而作者采取椎板的脊柱后入路手术可以尽可能保留椎体后方健康结构的稳定性,克服后入路手术的缺点,并且可以减少硬膜囊的暴露,减少了术中及术后发生硬膜囊撕裂、脑脊液漏、神经损害的风险[14]。且本研究结果也显示,采取一期后入路保留椎板、病灶清除、植骨融合内固定的方式,可以获得理想的结核病灶清除和良好的短期临床疗效及神经功能改善。

在对胸腰椎结核单纯后入路的改良中,ZENG等[15]采用Wiltse入路清除病灶、椎间植骨融合治疗胸椎结核,该术式采取类似TLIF的减压方式对一侧病灶进行清除,对侧置钉,可以很好地保留椎体后方结构,但对于前方椎体广泛破坏的情况下,该入路对于病椎对侧的病灶清除难度较大,可能存在减压不全的情况,而彻底清除对侧病灶需过度牵拉硬膜囊及神经根,这将加大已经遭受损害的神经功能恢复的难度及未损害的神经功能遭受医源性损害的风险[16]。雷飞等[17]、YADAV等[18]也在胸腰椎结核中有类似报道,均采取了类似TLIF的减压方式保留双侧或一侧椎板进行减压,清除病灶,但都会存在以上缺点。因此,在本研究中,作者在上述术式的基础上进行了改良,使用超声骨刀切除双侧的横突、病灶累及胸椎时切除部分肋骨及肋横突关节,若病灶范围较大可切除部分或全部椎弓根,这种方式可以在保留椎体后部结构的条件下充分暴露结核病灶。使用剥离子拨开硬膜囊及神经根后可见结核病灶并清除,使用刮匙清除一侧病灶时只需清除至椎体中份,然后从对侧以同样的方法彻底清除病灶至两侧相通且死骨完全被清除。这种术式相较于从一侧清除病灶更容易完整的清除病灶,同时进一步减少了对硬膜囊及神经根的牵拉,在前方病灶被清除后,完整的后部结构形成铰链,避免了因病灶清除后脊柱序列不稳导致椎体滑移而引起脊髓及神经损伤,这对于前方破坏广泛的胸腰椎结核似乎是更优的选择。且本研究患者随访的结果提示,术后胸腰椎后凸矫正的情况也得到了很好的维持,说明保留更多的后方结构可以维持后方稳定性,椎板间植骨也可以降低钉棒内固定系统断裂的风险,减少术后后凸矫正角度的丢失。这与雷飞等[17]、YADAV等[18]报道的结果一致,即保留椎体后方结构,可以减少随访过程中内固定的失败和后凸矫正角度的丢失[19]。除了对手术节段的影响,保留后部韧带复合体结构还可以减小手术临近节段的活动度,这也可减少临近节段继发退变的发生率[20]。

综上所述,作者认为一期后入路保留椎板病灶清除治疗单节段胸腰椎结核是有效且安全的术式。本研究也存在一定的限制性：纳入的患者较少,并且评估患者结局的随访时间相对较短,缺乏不同手术入路间的比较可能会降低证据水平。因此需要更大的样本量及更长的随访时间以进一步证实本研究结果。