POSSUM预测老年胸部术后并发症的价值及其与Clavien-Dindo分级的相关性*

周乾华,张 亮,施益明,王海洋

(安徽省第二人民医院胸心外科,合肥 230000)

随着我国老龄化进程加快,老年人食管癌、肺癌、直肠癌等的患病率呈上升趋势,而上述疾病最有效的治疗方式为手术治疗[1]。胸外科手术过程中需打开胸腔,撑开患者肋骨,手术创伤较大,因此术后易产生并发症,严重时可导致患者死亡[2]。由于老年人身体各项器官功能减退、免疫功能下降,且多有合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病,导致老年胸部术后并发症发生率及死亡率居高不下[3]。生理学及手术严重程度评分(POSSUM)是评估外科手术患者术后并发症和死亡率的临床手术评分系统,根据12项生理学指标及6项手术严重程度评分来评价患者的生理机能手术侵袭度。POSSUM在血管外科及普外科中预测术后并发症准确度较高,被广泛用于普外科术后安全性的评估[4]。但也有学者指出,POSSUM在术后并发症预测的概率及准确度并不理想,而联合并发症分级方法对术后并发症预测及准确率将会有较大提升[5]。Clavien-Dindo分级系统可统一量化早期及严重并发症,更易于比较,因此在外科手术中被广泛使用[6-7]。但POSSUM及Clavien-Dindo分级系统目前在老年胸外科术后并发症方面的研究较少,本研究将分析两种系统之间的关系,旨在探讨POSSUM在老年胸部大手术中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月至2023年3月于本院行胸部手术的182例患者临床资料。纳入标准：(1)均在本院胸心外科接受手术治疗;(2)年龄>60周岁;(3)所行手术包括部分肺切除、肺叶切除、肺段切除、全肺切除术,伴有或不伴有淋巴结清扫术、食管癌根治术、纵隔肿瘤切除术、胃癌根治术、间置结肠代食管术、肋骨骨折内固定术、胸骨正中切口纵隔型肺癌根治术、左经胸膈疝还纳、改良Nissen胃底折叠术等胸部手术;(4)术前均进行POSSUM评价;(5)病例资料经家属同意获取。排除标准：(1)曾接受过开胸手术;(2)曾接受过其他器官的外科手术;(3)合并其他部位手术治疗;(4)手术后转院治疗;(5)术前POSSUM相关的化验及检查结分系统中生理学指标不足或缺失。182例患者中男121例,女61例,年龄60～86岁,平均(69.52±5.69)岁。根据术后是否发生并发症分为并发症组(n=75)和无并发症组(n=107)。本研究经医院伦理委员会批准[伦理批号(R)2023-015]。

1.2 方法

1.2.1资料收集

收集所有患者临床资料,包括查体、相关实验室检查、胸腹部和头部影像检查、骨显像和心肺功能、胸部增强 CT、纤维支气管镜检查确定病变部位、大小及手术方式等。

1.2.2POSSUM[8]

根据标准统计术前12项生理学指标评分,如年龄、心肺X线片检查、血压、脉率等,以及6项手术严重程度评分,如手术大小、30 d内手术次数、出血量等,根据严重程度进行赋值,将各项指标得分相加计算总分,得到最终的POSSUM。

1.2.3Clavien-Dindo分级[9]

根据标准对术后发生并发症的患者进行分级,Ⅰ级：无需手术、仪器、药物治疗;Ⅱ级：全胃肠道疾病、感染、血液透析及其他相关的医学措施;Ⅲ级：需外科手术、介入性治疗、内窥镜检查等;Ⅳ级：需要ICU监护或中枢神经系统等危及生命的并发症;Ⅴ级：出现严重的意识障碍和死亡。统计时间为术后30 d或已过30 d以上且尚未出院的患者。结合胸外科自身的学科特点,对部分指标及并发症严重度分层重新定义：(1)腹腔污染情况改为胸腹腔污染情况;(2)食管癌根治术后颈部吻合口漏未进入胸腔内仅行换药、抗炎等治疗,因预后好,单纯住院时间延长,定义为Ⅱ级;(3)胸腔内吻合口瘘/颈部吻合口瘘流到胸腔内引起胸腔内感染者,需要或不需要CT或彩超引导下定位重新放置引流管(包括冲洗管)或再次进胸手术,均定义为Ⅲ级。根据患者的预后情况,Ⅰ、Ⅱ级被定义为较轻的并发症,Ⅲ、Ⅳ级被定义为中等程度的并发症,Ⅴ级被定义为严重的并发症。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料

疾病类型：肺鳞癌60例,肺腺癌23例,食管鳞癌64例,食管腺癌5例,食管小细胞癌3例,纵隔良性肿瘤5例,纵隔恶性肿瘤6例,肺良性疾病6例,食管鳞癌、胃腺癌双原发癌2例,严重胸部外伤2例,食管鳞癌肺鳞癌双原发癌、急性食管穿孔、Ⅲ型食管裂孔疝、食管癌术后左侧脓胸及胸壁窦道、左侧恶性弥漫性胸膜间皮瘤、肺炎症肌纤维母细胞肿瘤各1例。

术前合并症：高血压75例,糖尿病15例,慢性支气管炎肺气肿14例,冠心病12例,既往恶性肿瘤根治手术史10例,脑梗死、脑出血、脑外伤后遗症6例,冠状动脉支架植入术后5例,脑血管支架植入术后2例,心脏起搏器植入术后2例,贫血4例,支气管扩张伴感染2例,阻塞性肺炎2例,心脏瓣膜病、肺动脉高压、心力衰竭2例,帕金森病及精神分裂症2例,胃溃疡及甲状腺功能减退症2例,支气管哮喘1例。

手术方式：肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术77例,食管癌根治术72例,纵隔肿瘤切除术11例,肺段切除术+淋巴结采样术/清扫术6例,胸腔镜单纯肺叶切除术5例,胃癌根治术+食管癌根治术+间置结肠代食管术2例,胸腔镜肺破裂出血止血修补术、肋骨骨折内固定术2例,胸骨正中切口纵隔型肺癌根治术、胸腔镜单纯肺段切除术、左经胸食管下段癌根治术+左上肺癌根治术、左侧胸膜剥脱术+左侧膈肌部分切除术、食管异物取出术+右侧脓胸清除术纵隔切开引流术、食管癌术后胸腔胃瘘修补术+左侧脓胸清除术+胸腔胸壁窦道切除术、左经胸膈疝还纳+改良Nissen胃底折叠术各1例。

2.2 术后并发症

并发症组以肺部感染发生率最高,低蛋白血症次之,见图1。

图1 术后并发症发生情况

2.3 两组一般资料比较

并发症组术前POSSUM高于无并发症组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.4 POSSUM对于老年胸部手术患者术后并发症的评估价值

将老年胸部手术术后并发症作为因变量(发生=1,未发生=0),将POSSUM作为自变量,绘制ROC曲线。结果显示,AUC值为0.829,相应的标准误为0.032,P<0.001,95%CI：0.766～0.892,cut-off值为32.795分,灵敏度为91.5%,特异度为66.7%,说明POSSUM对老年胸部手术术后并发症发生情况有较高的预测价值,见图2。

图2 POSSUM预测老年胸部手术患者术后发生并发症的ROC曲线

2.5 老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级情况

老年胸部手术患者术后不同Clavien-Dindo分级并发症患者POSSUM比较,差异有统计学意义(F=3.125,P=0.010),见表2。

续表2 老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级情况分)

表2 老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级情况分)

2.6 POSSUM与老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级相关性分析

相关性分析结果显示,POSSUM与老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级呈正相关(r=0.513,P<0.001),见图3。

图3 POSSUM与老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级相关性散点图

3 讨 论

随着老龄化进程加快,老年群体的患病率逐渐增加,尤其是肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤[10-11]。手术是首选治疗方法,但因老年人机体功能减退、免疫功能下降等原因,术后并发症及死亡率高[12],故术后并发症的预防已成为老年胸外科手术急需解决的重要问题之一。目前,临床多在术前对手术风险进行评估,借助科学合理的评估工具全方位分析手术可能遇见的风险,做好预防,减少风险的发生,对提高手术安全性具有重要意义[13]。但有研究显示,并发症的复杂性及多样性使临床评估存在部分难度,导致术后仍无法得到有效的防治[14]。因此需要借助一些标准且具有可操作性、综合性的术后并发症评价系统来解决临床实践中遇到的各种问题。

POSSUM是近年来在外科手术中常用的一种评估系统,主要收集患者术后并发症及死亡率等信息[15],由生理学指标和手术严重程度评分2个部分组成,不仅可以体现患者术前状态,还可反映手术各项相关因素对患者的影响[16]。LAI等[17]采用3种不同的评分系统对530例口咽部癌手术患者分别预测术后并发症及死亡率,结果显示POSSUM预测的准确率最高。有相关报道指出,POSSUM在术后并发症发生情况的预测准确率较高,但死亡率预测往往会高于实际情况,因此临床上将该评分系统与各科室相结合,根据各科室的特点进行适当的调整,将其改良成适合各科室的POSSUM,已被临床证实具有较高的预测价值[18]。本研究对所有患者进行术前风险评估,结果显示,并发症组POSSUM高于无并发症组,说明POSSUM预测老年胸部术后是否发生并发症的准确率较高,且ROC曲线的AUC值为0.829,由此可见其预测价值较高。POSSUM需要在术前对每个患者的生理学指标进行评价,尽可能地降低影响预后的各项因素,从而降低患者的术前生理功能评分。同时针对生理学评分无法降低的患者,还可以通过合理的措施来降低手术严重程度的评分[19]。由此可见,POSSUM是从患者的生理学各个指标进行精准评分,从而预测患者术后并发症发生情况,因此POSSUM对于术后并发症的准确度较高[20]。

有研究指出,POSSUM在预测术后并发症时,一般只能预测是否发生并发症,无法预测并发症的严重程度[21]。而Clavien-Dindo分级系统可以对术后并发症进行统一量化,有相关临床数据显示,其对术后并发症预测的准确率高达87%～93%,具有操作简单、可行度高、客观性高等优势,被各大外科手术广泛应用,且预测结果普遍都比较满意,此分级系统能较准确地反映并发症的严重程度,其结论也与各自领域常规评判标准相符合[22-24]。本研究显示,老年胸部手术患者不同Clavien-Dindo分级并发症患者POSSUM有差异,推测老年胸部手术患者术后并发症Clavien-Dindo分级可能与POSSUM具有一定的相关性。因此本研究进一步行相关性分析,结果表明二者呈正相关,即POSSUM越高,老年胸部手术患者术后并发症严重程度越高。究其原因主要为POSSUM是根据患者自身生理学特征及手术严重程度进行评分的,分数越高则代表患者术后发生并发症的概率越高,同时代表该患者的生理机能较差,因此术后并发症的严重程度也要高于POSSUM较低的患者[25-26]。

综上所述,POSSUM能较好地预测老年胸部大手术患者的术后并发症风险,联合Clavien-Dindo分级系统不仅可预测并发症发生情况,还可更好地预测患者术后并发症的严重程度,值得外科手术术前风险评估应用及推广。