COVID-19感染恢复后运动风险筛查与运动建议的经验与启示

陈文婷,王轶凡,温 煦,2

(1.浙江大学 教育学院体育系,浙江 杭州 310058;2.浙江大学 公共体育与艺术部,浙江 杭州 310058)

0 前 言

严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)是全球范围内最为严重的流行性疾病之一,对人类的健康和生命造成了极大的危害。自2019年底爆发以来,COVID-19已经感染数亿人,对全球的卫生、社会和经济造成了广泛的影响[1]。由于COVID-19疫情,人们的身体活动水平急剧下降,尤其是中等强度到高等强度的身体活动。而研究显示身体活动不足是高血压、肥胖、Ⅱ型糖尿病等疾病发生发展的重要风险因素[2]。近年来,健身意识不断增强的趋势促使许多COVID-19患者在感染恢复后迅速开始运动,尤其是年轻人、有锻炼习惯的群体以及专业运动员。虽然适量的运动对人体健康有益[3],但COVID-19感染后的患者身体机能下降,若直接进行高强度运动,很可能增加运动损伤的风险,甚至出现运动猝死事件。因此,亟需明确COVID-19感染恢复患者如何在感染恢复后安全有效地进行运动。

目前,针对CIVID-19感染恢复患者如何安全重返运动的问题,国际上许多学者开展了广泛的研究和探讨。其中,Salman等[4]的一项研究系统地描述了COVID-19感染患者进行身体活动所面临的风险,并提出了相应的运动康复方案。此外,研究还提出了危险程度分级方法,从而极大地提高了身体活动的安全性。世界物理疗法组织发表的一项关于COVID-19后遗症患者安全进行体育活动和运动康复方法的研究,为物理治疗师和其他医疗保健专业人员评估和治疗COVID-19后遗症患者提供了指导,强调了活动和休息之间的平衡对于患者康复的重要性[5]。当前,我国关于COVID-19感染恢复后运动的研究主要集中在呼吸康复治疗、心理和认知障碍等方面,而对于这类人群重返运动的可能存在风险、开始运动的时机和运动方案等研究还比较缺乏。此外,COVID-19运动风险筛查和运动方案对指导其他类似传染病患者的运动康复具有深远意义。鉴于此,本文结合新冠疫情爆发以来的研究成果,分析了COVID-19感染恢复后高强度运动的潜在风险,并探讨了运动前的筛查和评估以及运动方案。旨在提高COVID-19患者感染恢复后运动的安全性,并为医生或专业健康管理人员在制定运动方案时提供参考,并对未来出现的类似传染病的运动康复提供经验。

1 COVID-19感染恢复后运动的潜在风险

COVID-19感染恢复后运动的潜在风险与COVID-19后遗症有关。罹患COVID-19后的患者普遍经历了COVID-19后遗症,全球超过1.45亿人受COVID-19后遗症影响[6]。COVID-19后遗症主要包括持续性疲劳、呼吸困难、心悸、头晕、疼痛、脑雾、焦虑和抑郁等[7]。研究表明,这些后遗症会导致COVID-19患者运动后症状加重[5]。如果COVID-19患者在存在后遗症的情况下急于进行高强度的运动,往往会导致身体出现不同程度的不适。

1.1 呼吸系统风险

呼吸困难和急促是COVID-19后遗症患者最常见的症状之一[8-10]。由于肺是受新型冠状病毒影响最严重的器官,在感染新冠病毒期间存在不同程度的功能异常和损伤(如肺纤维化)。在此情况下进行运动,由于肺功能受损机体无法满足运动时的氧气需求,因此会出现呼吸困难等症状。研究表明,新型冠状病毒可能通过影响自主神经系统引起过度换气,这可能会导致运动中的呼吸受累[11]。因此,COVID-19患者进行超过合理强度范围的运动可能出现通气不规则、呼吸频率增加(即每分钟通气量与代谢需求不匹配)和过度的口呼吸等呼吸障碍。此外,在COVID-19感染恢复后的短时间内进行剧烈运动,易导致胸部不适或胸闷(通常因生理或心理压力而加剧)等典型症状,甚至在运动期间或运动后伴有严重的咳嗽。

1.2 心血管系统风险

感染新冠病毒易引起心血管并发症,特别是可能致命的血栓栓塞事件和心脏病变。COVID-19患者在恢复数月后,心血管异常可能持续存在。Pavon等[12]报道了一例最初几乎无症状的COVID-19患者在感染6周后出现严重心肌炎的病例,证实即使是康复的患者也可能有潜在的轻度心脏损伤。潜在的心脏损伤包括病毒性心肌炎,对于存在心肌炎的患者来说,剧烈运动会增加患者的死亡率[4]。基于其他病毒感染的经验,在剧烈运动过程中,病毒的复制会增强,加剧心脏组织结构的损伤[13]。此外,高强度的运动使心肌细胞一氧化氮合酶的表达显著提高,造成心肌微损伤[14]。

1.3 神经系统风险

COVID-19感染恢复后出现长期神经系统并发症的风险较高,以脑雾为表征的认知障碍为主。脑雾通常指一般的认知功能障碍,是用于描述个体思维迟缓、注意力难以集中和记忆力下降的感受的词语[15]。高达25%的COVID-19感染幸存者仍存在与COVID-19相关的各种神经系统症状[16]。根据一项调查,约85.1%的受访者表示出现了脑雾和认知功能障碍。在出现症状的第一周出现脑雾或认知功能障碍的受访者大概占31.2%。认知功能障碍的比例在前三个月增加较多,达到66.7%左右,在之后的几个月有所减少。在第7个月时,约55.5%的受访者报告认知功能障碍[17]。COVID-19患者感染恢复后,如果处在脑雾状态下直接参加高强度运动会导致运动安全性急剧下降。

2 COVID-19感染恢复后开始运动前的准备

感染COVID-19的患者各项身体机能均有所下降,在恢复后直接进行高强度的运动可能会加剧各器官系统的损伤,因此,COVID-19患者有必要做好恢复运动的准备工作,以降低运动风险。

2.1 COVID-19感染恢复后开始运动的时机

目前关于COVID-19患者何时开始运动康复仍然没有共识[18]。英国康复医学学会推荐患者在病情稳定情况下,入院时就开始康复计划,持续到患者出院[18]。表1是关于COVID-19感染后不同感染程度患者开始恢复运动的时间建议。由表1可知,对于无症状感染者,通常应从检测结果呈阳性之日起至少2周内避免运动;对于轻型或普通型感染者,建议从症状缓解开始至少停止任何运动2周;对于因COVID-19住院的重症患者(心脏生物标志物和心脏磁共振成像显示正常)在症状缓解后至少停止运动2周[19]。总体而言,COVID-19患者感染的情况较为复杂,需结合感染恢复后患者的实际状态和进一步的评估结果来决定何时开始运动。

表1 COVID-19感染后不同感染程度患者开始恢复运动的时机

2.2 COVID-19感染恢复后开始运动前的筛查和评估

COVID-19感染恢复者早期恢复运动存在一定的风险[20]。研究显示,在感染COVID-19六个月后,约75%的COVID-19后遗症患者仍存在运动后身体不适[17]。为了有效降低COVID-19感染恢复者重返运动的风险,对COVID-19患者科学、全面地进行筛查和评估是必要的。

2.2.1 COVID-19感染恢复后开始运动前的筛查。在恢复运动前,先使用《国际通用的运动风险评估问卷》对COVID-19患者进行筛查[21],存在任何阳性体征者应考虑医学检查以降低康复早期症状加重或急性事件的发生率。重型或危重型患者恢复运动的风险较大,需要进一步临床筛查,在专业人员指导下进行康复。对于新冠病毒抗原检测呈阳性的无症状感染者也可能存在心肌受累的潜在风险,因此,建议进行静息心电图的检查,未出现异常则从检测结果呈阳性之日起至少2周后开始运动[22,23]。在恢复运动前应重点关注运动系统、心血管系统和呼吸系统以及神经系统的风险(图1)。

图1 COVID-19感染后开始运动前的筛查

在运动系统方面,患者如果在运动的过程中出现呼吸困难,有可能是发生了运动性低氧。运动性低氧可通过适当运动测试进行测评,比如脉搏血氧仪(如1min的坐立试验、40步步行试验)等可作为筛查方式[24]。血氧饱和度与基线相比,下降超过3%至4%,或测量值小于94%时被认为是低通气的[23,25]。需要注意的是,在运动后症状加重的情况下进行运动性低氧试验存在风险,可修改测试方案后再进行[5]。

在心血管系统和呼吸系统方面,当患者存在咳嗽、精神高度紧张、用力时呼吸困难、心率失常、胸痛或心悸时,可能是心脏或肺部出现了损伤[4]。可通过血液检查、心电图、超声心动图、肺功能检查、肺活量测定、心肺运动测试等进行筛查。血液检查包括心肌肌钙蛋白、C反应蛋白和全血细胞计数[26];无论患者是否有症状,运动前都建议进行心电图检查。但心电图是对心脏的电生理问题的反应,难以推断心脏结构异常[27],必要时可以考虑使用超声心动图检查作为补充。对于急性期心肌受累的COVID-19患者必须进行超声心动图检查,症状轻微的患者在出现用力时呼吸困难、心悸或静息心电图异常时也需检查超声心动图[32,33]。如果临床检查或心电图显示异常但不能确诊,则继续在血流动力学稳定的情况下对COVID-19感染患者进行心脏磁共振检查和计算机断层扫描(CT)检查,以诊断是否存在心肌疾病、心肌炎或其他潜在的心肺病理性变化[23,26,28]。在诊断过程中,发现心肺功能等出现异常的患者在专业人员指导下进行康复。对于确诊心肌炎的患者后应禁止运动3～6个月,重新恢复运动前,先向心脏病学专家咨询[4,29]。

在神经系统方面,COVID-19后遗症可能导致患者出现神经系统受累,进入大脑模糊的脑雾状态,进而导致运动过程中的安全问题[23]。当患者出现胸痛、脑雾、疲劳、心动过速、头晕、头昏、虚弱或呼吸困难症状时,可能是因为COVID-19后遗症患者的运动不耐受和体位性心动过速综合征[5]。筛查可通过进行10min活动站立试验测量心率和血压的变化[30],其他方式还包括瞳孔测量法、心电图和6min行走测试等[30]。COVID-19后遗症更严重的并发症包括中风、癫痫和脑炎等,这类患者需进行CT或脑磁共振检查[26],并在专业人员指导下进行康复。

此外,感染COVID-19后的几个月可能仍存在心理健康问题[5],因此还需检查COVID-19患者是否存在焦虑、抑郁、情绪障碍或创伤后应激障碍等不良心理症状[31]。在某些情况下,可能需要寻求当地心理健康专家的支持或COVID-19后康复服务的帮助[29]。对于刚恢复和急性后中期出现症状的患者进行认知行为治疗、认知加工治疗、眼动脱敏和再加工治疗。存在胃肠道、风湿病或其他症状的患者应在专业人员指导下康复[4]。如果筛查结果均未出现异常,患者可从症状缓解开始至少2周后开始运动。

2.2.2 COVID-19感染恢复后开始运动前的评估。COVID-19感染恢复后症状的严重程度和健康状况可能不同,因此建议患者在恢复运动前对心肺健康、肌肉功能和认知功能等进行准确评估。用于调整运动方案,了解该方案的促进作用以及实时监控患者的实际状态。评估将在不同的运动康复阶段进行:运动前的评估可用于制定个性化的运动方案,帮助确定患者的运动强度和时间。此外,可以在患者运动方案结束后进行重新评估,将前后的评估结果进行比较,以确定运动康复是否产生了良好的效果,如是否改善患者的运动能力、生活质量以及焦虑和抑郁状态等。过程中的评估一般用于运动方案的调整(比如疲劳的评估),以避免患者进行强度过大的运动而导致运动后症状加重。表2是之前发表的关于COVID-19患者运动康复的研究中常用的评估工具。需要指出的是,每个患者表现出来的体征和症状以及严重程度不同,并不是每种评估手段对任何人都是合适且安全的,特殊情况下可进行调整。

表2 COVID-19患者恢复运动前的评估工具

3 COVID-19感染恢复后的运动方案

COVID-19感染患者的COVID-19后遗症和病理生理存在差异,且每个个体的运动耐受能力不同。因此,为了使运动产生有益的效果,COVID-19感染恢复者的运动方案应根据患者的感染程度、个人病史、健康状况以及对运动的反应等进行个性化定制[46]。运动方案应能改善运动能力、心肺功能、生活质量和心理症状等。此外,运动方案并不是固定不变的,需持续观察患者的症状和体征,并根据个人的实际情况修改和完善。

COVID-19患者感染恢复后首先要确定开始运动的时机,其次对患者分级并进行筛查和评估(见本文2.2),最后依据FITT原则(频率、强度、时间、类型)来确定运动方案。表3汇总了COVID-19患者运动康复干预的方案。总体而言,4～8周的运动方案较为常见,频率为每周2～5次,每次运动时间为15～60min。运动强度跨度较大,需根据患者的身体状况和疾病阶段进行调整,可使用Borg量表、谈话测试以及通过运动测试确定的最大心率的百分比、最大心率储备的百分比和最大摄氧量的百分比等确定[47]。建议轻型和普通型COVID-19患者在刚开始恢复运动时选择低至中等强度的运动,根据患者的恢复情况逐步增加运动强度;重型和危重型患者主要进行低强度的运动,逐步过渡到中等强度。主要的运动类型包括有氧运动、抗阻训练、力量训练、呼吸肌训练、灵活性运动、拉伸练习、咳嗽练习和横膈肌训练等。此外,一些中国传统的健康促进运动(如太极、八段锦、引导式呼吸和六字诀[48])也被推荐用于COVID-19患者的康复。由于呼吸困难、疲劳和骨骼肌减少症是COVID-19后遗症最常见的症状,有氧训练、呼吸肌训练以及抗阻和力量训练尤为重要[49]。需要注意的是,对于COVID-19重型或危重症患者,有可能需要推迟运动康复,前期可能需要进行体位调整、主动呼吸循环技术(ACBT)、叩击法、震动法、呼吸训练和咳嗽控制练习等物理治疗。在患者健康状况逐步改善的情况下,再逐步增加运动干预。对于出院后的COVID-19患者可能仍存在不同程度的疲劳、呼吸困难等症状[50],在出院后可能仍需医疗保健和社会护理的支持[29],建议通过视频会议进行远程康复。

表3 COVID-19患者运动康复干预的方案

除表3的运动方案外,世界卫生组织(WHO)更新的第二版《COVID-19相关疾病后的自我管理指南》针对COVID-19康复的成年人提出了运动方案[61]。已有一项前瞻性研究采用此方案对COVID-19后遗症患者队列(平均症状持续时间为17个月)进行调查,结果显示,患者使用这一方案后运动后症状加重的情况显著减少,同时整体的身体活动水平增加[23]。

运动方案分成五个阶段,每个阶段持续7天,且强度逐步增大。每个阶段的活动建议包括适合的运动类型、运动的时间以及自觉疲劳程度量表(RPE)的评分范围。RPE量表使用世卫组织调整版的Borg(CR-10)量表(如图2右下角),量表一共分为10个等级(1～10)。使用人员通过日常活动记录和RPE来监测运动中的身体状况,并以此为依据确定自己应处于哪个阶段。

图2 世卫组织针对COVID-19康复成年人提出的运动方案注:图片修改自(Salman et al.,2021)

患者应在至少7天的无症状期后才能恢复运动。第一阶段是准备重返运动,建议进行极低强度的活动(如呼吸练习、拉伸练习),RPE的评分为0～1,以此类推(如图2),直到回到基线水平的运动。该指南指出COVID-19感染恢复者如果在某个阶段的RPE评分超过了建议的上限,就不要在该阶段内继续进行推荐的活动,而是退回上一个阶段。只有在完成每个阶段的活动时(连续7天)没有出现运动后不适,才能进入下一个阶段。对于阶段内的活动类型可以参考指南推荐的运动或者做适当的调整。如果过程中出现呼吸困难、头晕、心动过速等症状,应立即停止运动。最好咨询专业医疗人员,评估后再重新开始这个运动方案。

4 运动过程中的持续监测

COVID-19是一种具有潜在严重并发症的传染病,其对人体器官和系统的影响机制尚不明确,因此应在进行运动康复的过程中密切监测患者。通过对患者运动时的身体、认知和功能进行持续地监测,可以避免过度运动和运动后不适[62]。如果患者在运动过程中出现头晕、胸闷、心悸或心跳过速、与运动强度不匹配的呼吸困难、极度疲劳等症状,应停止运动并咨询医生[42],因为这些症状可能与COVID-19感染的复发有关。在得到专业医务人员的诊治之前,不应进行任何运动干预[63]。

监测运动后症状加重的出现和发展可以借助相关工具:使用问卷对运动后身体、认知等方面的影响进行评估[64],如改编自DSQ PEM15的C19 YRS问卷[65]、经过验证的10项DePaul症状问卷;疲劳程度可使用RPE和自我报告的方式进行评估,并根据结果确定COVID-19感染恢复者运动的实际状态;客观的健身数据(如心率)可通过可穿戴设备等获得,当心率<40次/min或>120次/min时,应停止运动[42]。其他的中断运动标准还包括血氧饱和度和血压等[42]。

对于重症COVID-19患者更可能存在心肺系统的严重损伤,这一群体的运动需更加密切的监测。为了这类患者的安全,建议先在康复中心的专家监督下(可远程监督)执行运动方案,在熟知操作流程和较熟练进行运动后,患者再决定独立进行或继续在监督下进行[41]。此外,在执行原定的运动方案几个月后需要在个人基础上进行新的评估,以确定运动方案在运动能力、生活质量和心肺功能方面的有效性。

5 结 语

COVID-19感染恢复后的患者可能因急于进行高强度的运动而增加上呼吸道感染和严重并发症出现的风险,甚至危及生命。因此,COVID-19感染恢复后的患者在进行运动前,需针对不同严重程度患者的运动系统、呼吸和心血管系统及神经系统等进行全面筛查和评估,以确定个体的运动能力和运动风险,并以临床症状为指导制定个性化的运动方案。COVID-19感染恢复患者应根据自身状况循序渐进地开展运动,并在运动过程中进行实时监控,及时调整和控制运动强度。

目前,COVID-19感染后的运动康复方案在个性化程度、远程监控和干预以及研究方面仍需进一步改进和完善。①继续加强个性化管理和科学化指导:针对不同感染严重程度的COVID-19患者深入开展更多的实验研究,探究COVID-19对人体不同器官和系统的影响,逐步更新和完善未来的评估标准,以确定更加安全有效的运动方案。②建立科学的筛查评估体系:根据我国国情以及患者的恢复状况和康复需求等,建立一套科学、实用的且适合于我国人民的运动前筛查评估体系。同时,应该建立科学、可行的运动康复评估和监测体系,包括研究智能化监测方案,提高运动中不良事件的识别和干预能力。③开发远程康复系统:我国人口众多、医疗资源紧张,远程运动康复方案可以成为一种选择,以支持COVID-19后遗症和出院患者的康复管理。④推广应用场景:COVID-19经验启示我们对于呼吸系统类的传染病均可参考当前针对COVID-19患者的运动风险筛查和运动康复方案,可针对具体症状和患者情况进行适当调整。