高度近视患者植入ICL V4c后眼前节参数的早期结果

潘冰心,吴 杰,蒋鹏飞,徐 珊,何 坤

0 引言

植入式collamer晶状体(implantable collamer lens,ICL)在近视矫正中被认为是安全有效的,现在被广泛应用于所有近视患者的替代治疗[1-3]。然而,传统的ICL会干扰眼内房水循环,可能导致潜在的并发症,如瞳孔阻滞、眼压升高、色素分散综合征、闭角型青光眼、代谢性白内障和内皮细胞密度严重丧失等[4]。带中心孔的植入式collamer晶状体(ICL V4c)是一种在晶状体中心有孔的新型后部ICL,它使房水从后部自然循环到前房,在很大程度上保证了眼前段正常的生理功能,并降低了传统ICL并发症的风险[5-6]。ICL V4c植入后视力、眼压和屈光度能维持较为稳定的状态[7-9]。然而,一项研究[9]发现,6.8%的患者在植入后立即出现无症状的前囊下白内障,内皮细胞密度(endothelial cell density,ECD)也会有损失[8],这与前房容积(anterior chamber volume,ACV)、前房角(anterior chamber angle,ACA)、角膜内皮到中央ICL的距离和拱高等眼前节参数显著相关。ACA和拱高是评估ICL植入后眼内安全性和稳定性的重要参数[10-11]。眼内压(intraocular pressure,IOP)也可能由于残留的黏弹剂而增加。因此,尽早评估术后眼前节参数是至关重要的。及时观察这些参数的变化将有助于及时干预,如在早期移除ICL等。目前仍然缺乏关于高度近视患者ICL V4c植入术后眼前节参数的早期结果,本研究评估了高度近视患者ICL V4c术后各时间点IOP、ECD、中央前房深度(central anterior chamber depth,CACD)、ACV、ACA相对于术前基线的变化,并确定了近视患者植入ICL V4c后检测潜在并发症的最早随访时间。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性、非随机、连续的病例研究。纳入2019-02/2022-09在我院进行ICL V4c植入术的高度近视患者,且每位患者均完成1 a的随访。纳入标准:年龄≥21岁;屈光度-6.00--11.50 D;稳定的屈光度数>2 a,每年增加<0.50 D;CACD≥2.8 mm;ECD≥2 000 cell/mm2;IOP为10-20 mmHg;前房角开放。排除标准:有任何眼内手术史;角膜异常,如圆锥角膜;有葡萄膜炎、青光眼、视网膜断裂、糖尿病或自身免疫性疾病;怀孕、哺乳或有其他手术禁忌条件的;球镜>-18.00 D,柱镜>-6.00 D;无法坚持1 a的术后随访。本研究获得了浙江省医疗健康集团衢州医院伦理委员会的批准,并根据《赫尔辛基宣言》的原则进行。所有纳入的患者在充分了解潜在后果后,签署了手术的书面知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查采用标准对数视力表测量所有患者的裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)与最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA);采用非接触式眼压计(NT-510)测量所有患者的IOP;眼前节分析系统测量患者眼前节参数,包括球镜度数、平均角膜水平曲率、水平角膜直径(white to white distance,WTW)和轴向长度(axial length,AL)等;眼前段光学相干断层扫描(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)(RTvue,XR,Bayview,Drive)测量所有患者的拱高;超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope,UBM)检查所有患者的房角结构;IOL Master测量AL。

1.2.2ICLV4c植入术由同一位经验丰富的医生为所有患者植入ICL V4c。眼表麻醉后,冲洗结膜囊,使用常规消毒巾,并贴上眼睑皮肤保护膜。将ICL V4c放置在推进器室头中,用透镜镊子将其调整到适当的位置,并将推进器室头安装在推进器上。放置开睑器,在角膜缘处做3.0 mm宽的透明角膜隧道。用推式注射器将ICL V4c注射到前房中,并将透明质酸钠注射到前房。用定位钩将ICL V4c的4个环转移到睫状体中。将ICL V4c调整到适当的位置。根据透镜散光的轴向旋转图来调节散光类型ICL V4c。将透明质酸钠替换为平衡盐溶液的冲洗液。术后将妥布霉素地塞米松眼膏挤入结膜囊。术后常规使用抗生素、皮质类固醇和非甾体抗炎滴眼液预防炎症。

1.2.3术后随访在手术后2 h进行裂隙灯显微镜和眼压测量,以观察患者的眼部状况。术后2 h眼压为21-30 mmHg的患者及时使用卡他洛尔滴眼液进行治疗。对眼压>30 mmHg的患者进行适当的前房放液治疗,并密切监测眼压。在术后1 d,1 wk,1、3、6 mo,1 a进行随访。

1.2.4观测参数术前检测患者的眼前节一般特征:球镜度数、平均角膜水平曲率、WTW和AL;术前,术后1 d,1 wk,1、3、6 mo测量患者的IOP、ECD、CACD、ACV和ACA;术后1 d,1 wk,1、6 mo,1 a测量患者ICL V4c光学区后表面中心到晶状体前表面的距离(拱高)。同一位经验丰富的眼科技术人员测量所有参数。此处报告的CACD和拱高的值分别是连续进行3次的水平和垂直测量。

2 结果

2.1术前一般特征及术后一般情况共纳入高度近视患者82例160眼,其中男42例82眼,女40例78眼,年龄26.0±4.6(21-37)岁,平均球镜度数为-7.56±2.55 D,平均角膜水平曲率为42.89±1.47 D,WTW为11.64±0.37 mm,AL为26.64±0.93 mm。术后2 h有3眼眼压为21-30 mmHg,用卡他洛尔滴眼液控制至正常,所有患者在术后4-6 h及所有随访时眼压均在正常范围内,裂隙灯显微镜检查显示ICL V4c和晶状体表面透明,术后所有治疗眼的UCVA均达到或超过术前BCVA。在术后随访时间内未发现白内障、青光眼或ICL偏离等并发症。

2.2眼前节参数分析

2.2.1眼压眼压基线为15.97±2.13 mmHg。手术后2 h内眼压均未>21 mmHg,ICL V4c植入后1 d,1 wk,1、3、6 mo的眼压与术前相比,差异无统计学意义(F=0.875,P=0.504,表1)。

表1 基线和植入ICL V4c后不同时间的眼前段参数结果

2.2.2ECD ECD基线为2989.30±140.78 cell/mm2,术后6 mo为2958.44±126.78 cell/mm2,差异无统计学意义(t=1.475,P=0.142)。

2.2.3CACD CACD基线为3.19±0.21 mm,术后1 d,1 wk,1、3、6 mo的CACD显著低于术前(均P<0.001)。然而,术后CACD保持了稳定,术后1 d,1 wk,1、3、6 mo的CACD之间无显著差异(均P>0.05,表1)。

2.2.4ACV ACV基线为210.30±27.7 mm3,术后1 d,1 wk,1、3、6 mo的ACV显著低于术前(均P<0.001)。与术后1 d相比,ACV在术后1 wk时显著增加(P<0.001),但在术后1、3、6 mo时保持稳定(表1)。

2.2.5ACA ACA基线为35.44°±11.27°,术后1 d,1 wk,1、3、6 mo的ACV显著低于术前(均P<0.001)。术后ACA保持了稳定,术后1 d,1 wk,1、3、6 mo的ACA之间无显著差异(均P>0.05,表1)。

2.2.6拱高术后1 d拱高为665.32±184.03 μm,术后1 wk,1、6 mo,1 a与术后1 d相比,拱高显著减少(均P<0.001,表2)。术后6 mo,1 a拱高保持稳定,与术后1 mo的拱高相比,无显著差异(均P>0.05,图1)。与术后1 d,1 wk的拱高的差值变化见表2。

图1 术后1 a内拱高的变化趋势。

表2 术后1 a内拱高的变化

3 讨论

本研究主要关注了ICL V4c植入后1 d-1 a的眼前节参数的早期结果。结果显示,术后6 mo内的IOP和ECD与基线测量值相当,表明植入ICL V4c后对眼压、角膜内皮细胞无明显影响,在植入6 mo内较为安全。CACD和ACV在植入1 d,1 wk时显著降低,并在植入1 wk后趋于稳定,这与国内的一些研究结果一致[12];术后ACA虽较术前降低,但与术后1 d相比,术后6 mo内各时间点的随访中ACA均较为稳定,这表明在术后6 mo内,前房均较为稳定。与术后1 d的拱高相比,术后1 wk,1 mo的拱高显著降低,但在术后6 mo,1 a时保持稳定。虽然植入ICL V4c后前房各参数均有所降低,但在术后均能保持在稳定的状态,这对维持前房结构和功能至关重要。测量拱高对于评估ICL植入后白内障和青光眼等并发症的风险至关重要[8,13-14]。低拱高导致ICL和患者晶状体前囊之间的距离减小,可能导致前囊下白内障[2,15-16],还可能导致浅前房影响房水引流、继发性房角闭锁和色素分散综合征[17],高拱高则增加了虹膜后表面和ICL表面之间的摩擦力,导致虹膜色素的损失[17-18]。因此,确保拱高处于相对安全的范围(即≥150 μm)非常重要。据报道,理想的拱高范围为250-750 μm,750-1 000 μm的范围也是可以接受的[19]。我们的结果显示,植入后1 a,拱高范围为270-900 μm,平均值为567.90±153.32 μm,90.0%(144/160眼)的眼睛在理想拱高范围内,10.0%(16/160眼)在750-1 000 μm。植入后1 wk的拱高比术后1 d减少67.90±13.27 μm,植入后1 mo的拱高比术后1 d减少90.64±19.85 μm,此后拱高保持稳定。由于拱高随着房水循环和透明质酸钠代谢而减少,早期随访(即1 mo前)的测量有助于及时评估任何异常,并可能减少进一步的并发症。如果存在白内障风险,在ICL V4c植入后1 wk内评估拱高的相对稳定性尤其重要。

本研究纳入了近视度数范围较大(-6.00--11.50 D)的高度近视患者,以评估不同严重程度高度近视患者ICL V4c植入的效果。其次,同一技术人员在相同的光照条件下使AS-OCT进行基线检查和术后检查,以防止不同光照强度导致瞳孔大小变化的潜在影响。本研究提供了ICL V4c植入术后早期拱高的测量数据,这有助于ICL安全性的早期评估。但本研究也存在一定的不足,如没有比较同一患者双眼的眼前节参数;患者年龄均在40岁以下,随访时间相对较短(1 a),因此对高度近视植入ICL V4c后眼前节参数的评估可能不够全面,无法反映更大范围内或更长时间内的并发症情况;相对于真实世界的结果,本研究纳入的样本量仍较少,在今后的研究中,我们将进行多中心、大样本的高度近视患者植入ICL V4c后眼前节参数的评估,同时将不同的大小ICL和更长的随访时间作为研究的影响因素进行更全面的分析。

总之,ICL V4c在术后1 a的随访中是具有一定安全性和有效性的,植入后早期前房参数趋于稳定。因此,有必要在早期时间点(例如1 wk,1 mo)评估患者的眼前段状态,并通过及时和非侵入性干预措施预防并发症。