经皮椎体强化术后邻近椎体骨折影响因素的Meta分析

张智龙, 崔玉石, 吴红飞, 陈天鑫, 杨胜平, 高 云, 朱瑜琪

(中国中医科学院眼科医院, 北京 100040)

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是普遍存在的公共健康问题,全球OP的患病率估计为18.3%[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)是OP最常见的并发症,也是OP的标志之一[2-3]。OVCF患者除腰背痛、后凸畸形、身高下降外,常伴有肌肉无力、肠梗阻、尿潴留、呼吸功能受损、静脉血栓栓塞和脊髓受压等并发症,对患者生活质量造成极大影响[4]。相关研究显示OVCF患者死亡率明显高于同龄对照组,且死亡风险随骨折次数增加而增加[5]。经皮椎体强化术(percutaneous vertebral augmentation,PVA)主要包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮后凸成形术(percutaneousky phoplasty,PKP),是OVCF的重要治疗方法。研究表明PKP和PVP在纠正脊柱畸形、缓解疼痛、减少OVCF并发症方面优于保守治疗,并且能够显著降低OVCF患者的死亡风险[6-7]。然而,邻近椎体骨折在PVA术后时有发生,是PVA的常见并发症[8]。近年来,关于OVCF患者PVA术后邻近椎体骨折相关影响因素的研究不断增多,但存在单个研究样本量较少,混杂因素较多等问题,对相关影响因素仍存在较多争议。本研究对已发表的关于OVCF患者PVA术后邻近椎体骨折影响因素的相关研究进行Meta分析,以期为临床预防和减少邻近椎体骨折的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索:计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库。中文检索词包括:骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体骨折、椎体压缩骨折、再骨折、继发骨折、再发骨折、新发骨折、危险因素、影响因素、相关因素、因素、相关性等。英文检索词包括:osteoporosis vertebral compression fracture、osteoporotic spinal fractures、vertebral compression fracture、percutaneous vertebral augmentation、percutaneous vertebroplasty、percutaneous balloon kyphoplasty、percutaneous kyphoplasty、refractures、re-fracture、new vertebral compression fractures、secondary vertebral compression fractures、recompression、factor等。根据各数据库特点,采取主题词结合自由词的检索策略,或将上述检索词分别在主题、关键词、摘要、题目、全文等检索项中进行综合检索。检索时限为各数据库建库至2023年5月21日。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1文献纳入标准:①研究类型为病例对照或队列研究;②病例组为接受PVA(PVP或PKP)治疗后出现再发骨折且骨折部位为术椎邻近椎体的OVCF患者,对照组为PVA术后未发生再次骨折的OVCF患者,不限制患者年龄和性别;③采用logistic回归分析获得PVA术后邻近椎体骨折的影响因素,优势比(odds ratio,OR)及95%置信区间(confidence interval,CI)数据完整。

1.2.2文献排除标准:①综述、个案报告、新闻、动物实验等研究类型不符合者;②重复发表的文献;③数据不完整、数据无法提取、数据无法利用或存在错误的文献;④研究对象不符或影响因素定义不明确;⑤文献质量太低。

1.3文献筛选:由2名研究者独立筛选文献,先用NoteExpress软件对文献进行管理和查重,再阅读题名和摘要排除明显不符合要求的文献,最后对剩余文献进行全文阅读,最终判定是否纳入,当意见不统一时请第3位研究者协助裁定。

1.4纳入研究数据提取和方法学质量评价:制作数据提取表,提取第一作者姓名、发表年份、研究地区、样本量、手术方式、影响因素等内容。2名研究者使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对纳入研究进行质量评价,总分为9分,实际NOS评分<6分的文献将被认定为质量低并予以剔除,如意见不统一时邀请第3名研究者介入判定。

1.5数据统计:应用RevMan 5.4对相关因素OR值及95%CI进行效应量的合并,以P≤0.05为差异有统计学意义。以Q检验和 I2检验对研究间的异质性进行量化分析,若P>0.1且I2≤50%,则表明各研究之间不存在明显异质性,以固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.1或I2>50%,则表明各研究之间存在明显异质性,分析其异质性来源后采用随机效应模型进行Meta分析。采用比较两种效应模型结果的一致性和观察逐一排除单个研究后其合并结果变化情况的方法进行敏感性分析,以评估结果的稳定性和可靠性。当纳入文献量≥10篇时,运用Stata 17绘制漏斗图并做 Egger's 检验以进行发表偏倚分析。

2 结 果

2.1文献检索及筛选结果:初步检索获得3029篇相关文献,查重后得到1851篇,依据纳入和排除标准,逐层筛选后最终纳入43篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征及质量评价:最终纳入的文献均为病例对照研究,总样本量为10601,共涉及14个影响因素,经NOS 评分,纳入文献均为高质量文献(实际NOS评分≥6),纳入研究的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

2.3Meta分析结果:高龄、低体质量指数、吸烟、低骨密度、患有糖尿病、合并脊柱侧弯、伤椎数较多、骨水泥渗漏、骨水泥注入量过大、椎体高度恢复率偏大、局部Cobb角过度矫正是PVA术后邻近椎体骨折的危险因素;抗骨质疏松治疗可降低PVA术后邻近椎体骨折的发生率,是其保护因素;尚不能认为女性、患有慢性阻塞性肺疾病与PVA术后邻近椎体骨折具有相关性(P>0.05)。Meta分析结果具体见表2。

表2 PVA术后邻近椎体骨折影响因素Meta分析结果

2.4敏感性分析:使用不同效应模型和逐一排除单个研究的方法对异质性检验中P≤0.1或I2>50%的影响因素进行敏感性分析。经检验,“女性”的合并结果发生实质性改变,表明该因素的Meta分析结果不稳定,其余影响因素的合并结果均未发生实质性改变,表明合并结果稳定,具体见表3。

表3 PVA术后邻近椎体骨折影响因素的敏感性分析

2.5发表偏倚检验:运用漏斗图和Egger's 检验对纳入研究数较多(≥10篇)的指标进行发表偏倚分析,结果显示,高龄(t=2.78,P=0.013)、低骨密度(t=7.13,P=0.001)的漏斗图左右分布不对称且Egger's 检验P值均小于0.05,表明其可能存在发表偏倚;骨水泥渗漏(t=1.69,P=0.109 )、骨水泥注入量过大(t=0.29, P=0.780)的漏斗图左右分布较对称且Egger's 检验P值均大于0.05,表明其不存在发表偏倚。见图2。

图2 发表偏倚漏斗图

3 讨 论

本研究结果显示,OVCF患者PVA术后邻近椎体骨折的危险因素包括高龄、低体质量指数、吸烟、低骨密度、患有糖尿病、合并脊柱侧弯、伤椎数较多、骨水泥渗漏、骨水泥注入量过大、椎体高度恢复率偏大、局部Cobb角过度矫正,保护因素为抗骨质疏松治疗。高龄人群骨质形成减少,骨质流失严重,加之肌肉力量下降,肌肉对骨骼的保护不足,这些因素均导致高龄患者PVA术后邻近椎体骨折风险增加。既往研究表明体脂含量高的人群雌激素水平相对较高,较高的雌激素水平对维持和增加骨密度具有积极作用,低体质量指数人群体脂率低,雌激素水平偏低,骨质疏松更为严重[52]。低体质量指数人群往往缺乏足够的骨量及肌肉质量来支持身体负重和维持骨骼健康,PVA术后更易出现邻近椎体骨折。吸烟可以抑制钙的吸收和利用,导致椎体骨皮质厚度变薄,从而造成椎体骨强度下降,增加邻近椎体骨折风险,其中吸烟史越长,骨折发生的风险就越高[39]。骨密度越低表明骨组织结构越差,承受同等负荷时骨密度更低者PVA术后更易发生邻近椎体骨折。糖尿病可引起骨代谢紊乱,加之长期严格控制饮食,常导致糖尿病患者钙摄入不足,使得椎体强度下降严重,导致糖尿病患者PVA术后邻近椎体骨折的风险更高[25]。脊柱侧弯导致脊柱力线异常,常使邻近椎体受到来自强化椎体更大的挤压力,增加了邻近椎体发生骨折的风险。伤椎数越多对邻近椎体的负荷影响越大,多个椎体骨折导致脊柱整体的应力变化更为显著,使邻近椎体骨折的发生率增加[22,31]。骨水泥渗漏是PVA常见并发症,渗漏的骨水泥可通过加速椎间盘退化以降低椎间盘的缓冲作用,产生支柱作用以对邻近椎体造成不均匀的负荷,机械性刺激相邻椎体的终板以弱化邻近椎体强度等机制使邻近椎体的骨折风险增加。有学者认为骨水泥注入量过大会导致术椎刚度过高,破坏了骨质疏松椎体本来的力学特征,消弱了其的“蛋壳样”效应,最终导致大部分负荷向相邻椎体的终板不均匀传递 ,使得邻近椎体更易发生骨折[23],伤椎椎体高度的过度恢复导致周围软组织牵张力增高 ,挤压非骨折区骨小梁,影响非骨折区骨小梁的稳定性和连续性,继而增加邻近椎体骨折的发生率[23,25]。局部Cobb角过度矫正可导致邻近椎体局部应力更加集中,增加PVA术后邻近椎体骨折风险[15,25]。

本研究纳入进行Logistic回归分析且NOS评分≥6的相关文献,一定程度上降低了混杂因素的影响,研究结果基本可靠。但也存在局限性:①仅纳入公开发表的中英文文献,可能会造成某些影响因素的遗漏;②部分影响因素纳入文献较少,合并分析的总样本量较小,这可能对结果的准确性造成一定影响;③纳入的研究可能存在一定的发表偏移;④本研究纳入的文献均为病例对照研究,受研究设计类型的限制,可能存在一定的选择偏倚和信息偏倚。

综上所述,在临床实践中应当充分评估患者发生邻近椎体骨折的风险,对相关危险因素进行早期针对性干预,PVA手术过程中应尽量减少骨水泥渗漏的发生,依据患者具体情况,计算恰当的骨水泥注入量,同时应适度恢复椎体高度和矫正后凸畸形,而不应过分追求影像学的外观效果。抗骨质疏松治疗是OVCF患者PVA术后邻近椎体骨折的保护因素,在临床实践中应对患者制定规范化的抗骨质疏松治疗方案。未来需要开展更多高质量研究以进一步验证以上结论。