临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行现状及影响因素分析

倪益益 刘艺 朱丽群 包磊 庄若 眭升 徐雪玲 张静静

(江苏大学附属医院 1.神经外科 2.护理部 3.手术室,江苏 镇江 212001)

口服给药是临床首选的给药途径,但吞咽障碍对口服用药造成严重干扰[1-2]。一项研究显示,超过60%的慢性吞咽障碍患者难以吞咽药片[3],为了帮助这些患者接受治疗,通常的做法是碾碎药片或打开胶囊,通过与水或食物混合,以辅助顺利给药[4-5]。然而,部分药物操作剂型改变可能会影响药物的药代动力学或者效能[6]。据文献[7-8]报道,此类不适当用药在疗养院患者中的发生率约为26%～34%,在住院的慢性吞咽障碍患者中可达40%～79%。而这些不适当用药与药物不良反应、疾病发生率、住院率及死亡等不良结局密切相关[9]。作为吞咽障碍给药的主要实施者和监测者,护士对吞咽障碍服药管理相关知识、态度和行为直接关系到患者用药效果和疾病转归[10]。但目前尚不明确临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行水平现状,难以开展针对性的培训及规范化管理。鉴于此,本研究采用课题组前期编制的“护士对吞咽障碍患者服药管理知信行问卷”对临床护士进行现况调查,并分析其影响因素,以期为临床开展相关培训、规范管理吞咽障碍患者给药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象于2022年5-7月,采取便利抽样法,选取江苏省25所三级医院神经科、老年科及ICU护士进行问卷调查。各地区按城市等级分层抽取,其中一线城市(南京、苏州、无锡)12所,二线城市(常州、南通、徐州)6所,三线城市(镇江、扬州、盐城、泰州等)7所。最终选取研究对象1 274名。纳入标准:注册护士;工作年限≥1年;知情同意,自愿参与。排除标准:调查期间因病假、产假未在岗护士。本研究已通过医院伦理委员会批准(批准号:KY2021H0902-4)。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者自行设计,包括医院级别、所在科室、性别、年龄、工作年限、学历、职称、是否接受过培训、学习途径及从学术网上获取相关知识的频率等10个条目。

1.2.2护士对吞咽障碍患者服药管理知信行问卷 基于最佳证据编制问卷初稿,邀请15位专家对初始问卷进行专家函询。2轮函询后,经课题组讨论,共修订15个条目,合并6个条目。专家积极系数为100%。第1轮9人提出意见;第2轮3人提出意见,2轮函询专家意见提出率分别为60%和20%,权威系数分别为0.912和0.930,Kendall′sW分别为0.354(χ2=222.95)、0.637(χ2=401.16),均P<0.01,差异有统计学意义。函询后的问卷经预调查,在项目分析阶段删除2个t<3的条目,最终形成包括知识维度(12条)、态度维度(10条)、行为维度(21条)共43个条目的问卷终稿。问卷各维度均采用Likert 5级评分法,知识条目从“完全不了解”到“完全了解”;信念维度从“完全不同意”到“完全同意”;行为维度从“从不”到 “总是”,依次赋1～5分。问卷总分43～215分,评分越高说明知识水平越高,态度和行为更积极。前期经课题组信效度检验,问卷及各维度的Cronbach′s α系数为分别为0.949、0.944、0.968、0.940,折半信度分别为0.767、0.955、0.948、0.821;KMO值为0.912,Bartlett球形检验χ2值为24 348.456,P<0.01;经探索性因子分析共提取6个公因子,各维度累计方差贡献率分别为74.958%、77.655%和 72.274%;问卷水平内容效度(S-CVI)为0.922,条目水平的内容效度(I-CVI)为0.800～1.000,信效度良好[11]。本研究以百分制计算问卷标准分:标准分=平均分/总分×100。在知识维度,>85分为优秀,60～85分为中等,<60分为较差。态度和行为维度,>85分为正性,60～85分为中性,<60分为负性。

1.3 资料收集通过问卷星发放和收集数据。调查前征得医院管理者同意,说明调查的目的及意义,并由所在病区护士长发送问卷二维码至科室微信群,匿名独立填写,所有条目均设置为必答。共收回有效问卷1 274份,剔除所有答案选项一致及答题时间<3 min的无效问卷73份,获得有效问卷1 194份,有效回收率为94.23%。

2 结果

2.1 临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行各维度得分、标准化得分及等级分布见表1。

表1 临床护士对吞咽障碍患者服药管理知识、态度、行为维度得分、标准化得分及等级分布(n=1 194)

2.2 临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行得分最低的3个条目见表2。

表2 临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行得分最低的3个条目(n=1 194)

2.3 不同特征临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行得分比较见表3。

表3 不同特征临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行得分比较(分,

2.4 临床护士吞咽障碍患者服药管理知信行影响因素多元线性回归分析分别以临床护士吞咽障碍服药管理问卷总分为因变量,以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量,进行多元逐步线性回归分析(α入=0.05,α出=0.10),进入回归方程的变量及赋值,见表4。多元线性回归结果,见表5。

表4 自变量赋值

表5 临床护士吞咽障碍服药管理的多元性回归分析(n=1 194)

3 讨论

3.1 临床护士对吞咽障碍患者服药管理知信行现状分析口服给药是临床最广泛的给药途径,合理给药能使患者获益,而不适当用药有可能对患者造成损害[12]。本研究结果显示,临床护士对吞咽障碍服药管理的认知、态度均属于中等水平,行为相对较差,这可能与我国目前尚未见统一的吞咽障碍患者服药管理规范及指南,临床操作缺乏证据支持有关。本研究发现,在吞咽障碍服药管理知识层面,得分率较低的条目主要为不知晓常见的不可碾碎药物剂型,对不适当用药如改变药物性状或多种药物同时碾碎的危害认知不足,与陈秋婷等[13]对管饲给药的调查结果一致。原因可能与目前国内对于吞咽障碍患者用药问题缺乏重视,仍然以习惯或经验为主为吞咽障碍患者给药有关。医院管理者应定期组织开展吞咽障碍服药管理专项知识培训,通过对世界上其它国家已制订的指南或专家共识进行解读,传递最新的服药管理相关知识及理念,提高对不适当用药可能导致的不良后果的认识,规范吞咽障碍患者给药,以确保吞咽障碍患者用药安全。

在态度层面,由得分最低的3个条目可见,部分护理人员缺乏对自身职责的正确定位,认为决策患者药物剂型属于医疗范畴,临床常见的用药决策模式即为医师开方后药剂师审方。对于吞咽障碍这一特殊群体,作为给药的具体实施者和不良反应的监测者,护士应充分认识到自己在团队中发挥的沟通、协调和反馈的重要作用,并认识到不适当用药如不适当研磨药物可能导致的安全风险和可能带来的法律问题[14-15],正确评估、及时反馈,必要时提供个性化的建议,积极协助选择最适合患者的药物剂型或给药方式,并在康复治疗师指导下辅助服药的代偿方法,为患者制订个体化的给药管理方案。

在行为层面,医护人员间缺乏关于患者吞咽能力的有效沟通,可能与国内对吞咽障碍患者服药的关注较少,相关研究开展较晚有关。医护人员对此类人群用药普遍缺乏重视,即使在有替代药物可选择或替代给药途径的情况下,仍会忽视,依旧为此类患者开具口服固体药物;部分护士缺乏对不适当用药导致不良反应的考虑,如将固体药物研磨后添加到增稠剂、饮料或其它食物中,以辅助患者顺利服药,这与澳大利亚在公立医院进行的一项审查[16]结果类似;此外,对于管饲给药患者,建议将每种药物分开给药,并在不同药物间用≥10 mL水冲洗,目的是防止在多种药物同时碾碎会引起药物的相互作用,特别是在密闭高压的环境下,同时混合服用可能会导致不良后果[17]。但临床工作繁忙,且吞咽障碍患者大多同时伴有多种慢性病,服药的种类相对较多,在缺乏规范且高效的碾药及给药工具情况下,这极大地增加了护士的工作量,导致此项证据难以在临床实践中有效转化。

3.2 不同特征临床护士对吞咽障碍服药管理的影响因素分析本研究结果显示,三级甲等医院、学历高、接受过相关培训、从学术期刊了解过相关指南和文献的护士,服药管理知信行水平较高(P<0.001)。分析原因为:(1)三级甲等医院的护士比三级乙等医院服药管理水平积极,这可能与三甲医院拥有更充裕的人力资源、教育学习资源、医疗设备等,从而直接影响医护人员对新知识的认知和行为[18]。因此,三甲医院应充分发挥带头作用,定期对负责的下一层级医院进行最新的服药管理相关知识培训,开展带教指导工作[19]。(2)学历高的护理人员对规范吞咽障碍给药更积极,这可能与学历越高的护士自主学习意识以及自律性越高,接受知识的能力及对知识的理解能力越强,行为动机更强有关。有研究[20]显示,学历提升有助于护士综合素质的提升。提示管理者应重点关注低年资和低学历的普通护士,鼓励其提升学历,并赋予一定的岗位职责,积极推进高素质护理队伍的建设。(3)学习过相关文献的医护人员对规范吞咽障碍给药的态度更积极,这可能与学习过相关文献能让护士获取到更多的、更新的服药管理知识有关。这体现了文献阅读对获取医学相关前沿知识的重要性。因此护理管理者应重视对护理科研人才的培养,鼓励养成定期查阅文献的习惯,在临床工作的同时,及时吸收文献中所呈现的新观点、新成果、新方法,以拓展知识的深度和广度。(4)参加过相关培训的医护人员对吞咽障碍患者给药的管理水平更积极,这与庄见钦等[21]研究结论一致,认为开展药物管理相关培训有助于强化医护人员的工作积极性及专业性,从而促进临床合理用药。临床可采取多模式如线上线下、情景模拟、现场示范、现场集中授课等方式,对医护人员进行吞咽障碍用药安全相关的教育和培训,提高医护人员对吞咽障碍用药适宜性的重视和药物知识掌握度。同时,可将吞咽障碍患者临床给药的操作拍摄成标准化视频,供护士反复学习,促进护士对吞咽障碍患者规范给药行为的形成。

4 小结

本研究结果显示,临床护士对吞咽障碍服药管理态度较积极,但知识、行为水平有待提高。医院级别、学历、是否参加过培训、是否学习过服药管理相关指南及文献等是知信行水平的主要影响因素。护理管理者应重视对护理科研型人才的培养,关注最新医学前沿信息,通过积极开展多模式培训,更新临床传统理念,提升临床护士吞咽障碍服药管理知信行水平。但本研究限于人力、时间等原因,仅对江苏省三级医院进行了问卷调查,样本选择存在地域局限性,今后可扩大样本量在全国开展大样本的研究。