住院患者跌倒预防相关临床实践指南的质量评价及推荐意见总结

2024-03-04 06:06刘加婷邓子银赵丽蓉张蕊成磊周士萍程云
护士进修杂志 2024年4期
关键词:共识指南意见

刘加婷 邓子银 赵丽蓉 张蕊 成磊 周士萍 程云

(1.复旦大学附属华东医院,上海 200040;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

跌倒是导致全球患者死亡率和疾病负担增加的重要原因之一[1]。国外研究[2]显示,3%~20%的患者在住院期间至少跌倒一次;我国国家护理质量数据平台最新数据显示2022年2季度全国三甲医院住院患者跌倒发生率为0.016%。跌倒会给患者带来一系列不良后果如骨折、颅脑损伤、丧失独立性等,不仅延长了患者的住院时间和开销,也增加了医疗成本和医护人员的工作量,影响床位的周转率[3-4]。美国医学研究所(IOM)将临床实践指南定义为基于系统评价证据,平衡不同干预措施的利弊后形成的旨在为患者提供最佳保健服务的推荐意见[5]。目前,国内有关于跌倒预防的指南多以共识为主,国外医学协会和组织制定和发布了一些基于老年医学、康复医学等领域跌倒预防的临床实践指南,但是质量参差不齐,且临床护理人员对这些证据之间的一致性程度知晓率较低,指南针对的人群同时包括了社区、居家、长期护理机构,导致临床护理人员难以分辨出针对住院环境的防跌倒措施[6]。鉴于此,本文将系统回顾国内外住院患者跌倒预防相关指南,总结出针对住院患者的预防跌倒措施,以期为临床决策和实践提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略检索的指南网及专业学会网站包括BMJ Best Practice、Up To Date、WHO、美国国立指南库(NGC)、新西兰临床指南网站(NZGG)、昆士兰临床指南网(QCG)、国际指南协作网(GIN)、加拿大安大略注册护士协会网站(RNAO)、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、加拿大医学会临床实践指南文库(CPG)、澳大利亚国家卫生医学研究理事会(NHMRC)、美国疾病预防控制中心(CDC)、澳大利亚皇家全科医师学院 (RACGP)、英国国家医疗服务体系(NHS)、澳大利亚安全管理委员会(ACSQHC)、医脉通、中华医学网、国际实践指南注册平台。以“accidental falls/falls/fallers/falling/fall down/fall over/fall and slip/tumble/tumble down/trip/trip over”为英文检索词;以“跌倒/意外跌倒/摔倒/坠床”为中文检索词,检索上述网站。检索的中英文数据库包括Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中国知网、维普、万方数据库、中国生物医学文献数据库。英文数据库以PubMed为例,检索式为(“accidental falls”[Mesh]/“falls”[Title/Abstract]/“falling”[Title/Abstract]/“fallers”[Title/Abstract]/“fall and slip”[Title/Abstract]/“fallers”[Title/Abstract]/“fall down”[Title/Abstract]/“fall over”[Title/Abstract]/“trip”[Title/Abstract]/“trip over”/[Title/Abstract]/“tumble”[Title/Abstract]/“tumble down”[Title/Abstract])AND(“guideline”[Title/Abstract]/“guidance”[Title/Abstract]/“expert consensus”[Title/Abstract]/“standard”[Title/Abstract]/“criteria”[Title/Abstract]/“recommendation”[Title/Abstract])。中文数据库以知网为例,检索式为(SU=“跌倒”+“意外跌倒”+“摔倒”+“坠床”)AND(SU=“指南”+“专家共识”+“规范”+“标准”+“建议”)。检索时限为建库起至2022年12月13日。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)已发表的包含住院患者预防跌倒的国内外指南及共识,且有完整的信息包括标题、目录、证据推荐等。(2)如已修订或更新,纳入最新版本。排除标准:(1)指南的草案、解读和摘录。(2)准则性文件或手册。(3)无法获取全文。

1.3 文献筛选与资料提取由2名评价员根据纳入和排除标准,分别对标题、摘要和全文依次独立审阅,如有不同则与第3名研究员协商。2名研究员使用统一的表格从符合条件的指南中提取信息,包括指南名称(编号)、发布国家、发布(更新年份)、发布机构/著者以及指南的主要内容。

1.4 指南及共识质量评价由3名经过循证医学培训的评价员应用AGREE Ⅱ[7]对纳入指南进行评价,该评价体系包括了指南范围及目的、利益相关人群、开发的严谨性、表达的清晰性以及、独立性指南适用性6个领域,共23个条目和一个总体评价,每个条目采用1~7分评分,从“很不同意”到“非常同意”,各领域总分是领域中各条目得分的总和,并进行标准化处理。各领域标准化百分比得分=(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%,得分越高显示指南质量越好。经过小组讨论协商确定A级推荐为强推荐,6个领域标准化得分均≥60%;B级推荐为修改后推荐,标准化得分为30%~60%的领域数≥3个;C级推荐为不推荐,标准化得分<30%的领域数≥3个。评价前,3名评价员随机选择指南或共识各1篇进行独立评价,计算组内相关系数(ICC)[8];当ICC>0.75并且3名评价员充分理解各条目后正式进行指南评价。专家共识类文章采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识类评价工具进行评价,一共6个条目,每个条目分为“是”“否”和“不清楚”,由2名研究者独立评价,如遇分歧则请第3人分析评价,小组成员共同商议是否纳入。

1.5 统计学方法采用Endnote 20.0软件对文献进行去重、筛选;Excel软件制作资料提取表及统计描述数据;SPSS 23.0软件对指南评价结果进行一致性检验。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入指南的基本情况文献筛选流程见图1(扫后文二维码获取)。初筛后获得的临床实践指南共40篇。通过阅读全文排除26篇,纳入符合标准的临床实践指南14篇,纳入指南的基本情况见表1。

表1 纳入指南基本情况(n=14)

2.2 纳入指南的质量评价结果9篇指南在AGREE II 6个领域得分为范围和目的94.03%、清晰性73.86%、参与人员76.07%、严谨性80.19%、应用性69.34%、独立性63.88%。本研究纳入的指南中5篇为A级推荐、4篇为B级推荐。3名研究者的ICC值均>0.75,表明评价者间的一致性较高。纳入指南AGREE II各领域的标准化百分比评分级ICC一致性检验结果,见表2(扫后文二维码获取)。

2.3 纳入专家共识的方法学质量评价结果3篇专家共识中的质量评价结果中条目1~6均为“是”,其余2篇专家共识条目1~4均为“是”,条目5~6分别为“否”和“不清楚”,5篇专家共识质量评价结果均为“纳入”。见表3。扫二维码获取图1、表2和表3。

2.4 住院患者预防跌倒指南推荐意见对纳入的14篇文献的内容进行整理和分类,确定推荐意见的原则如下:(1)若针对某一健康问题有多篇指南给出相同或类似的推荐意见,则将所有相关的推荐意见及证据进行综合后确定推荐意见。(2)若针对某一健康问题不同指南给出的推荐意见有冲突,则追踪推荐意见的证据来源,选择证据级别高的证据,若级别相同,则根据JBI的FAME结构对推荐意见的可行性、适宜性、有效性以及患者价值观在小组内进行分析,咨询相关领域的专家确定推荐意见。(3)若针对某一健康问题,不同指南给出的推荐意见互补,则将推荐意见及相关证据合并后制定推荐意见。最终,纳入的14篇指南中涉及跌倒预防的相关内容主要包括环境改善、跌倒风险评估、跌倒干预及跌倒后处理、药物审查、物理训练、保护器具的使用、营养支持、健康宣教8个方面,28项内容,见表4。

表4 纳入指南的相关推荐意见汇总

3 讨论

3.1 住院患者跌倒预防的相关指南和专家共识总体质量讨论根据AGREE II指南评价结果,本研究纳入的基于循证的指南中A级推荐为5篇,B级推荐为4篇,整体质量较好,但仍然需要进一步提高。存在的不足如下:纳入指南中仅有5篇指南提及通过系统评价[9]、纳入患者代表[14-17]来收集目标人群的观点。患者的价值观和意愿不仅是循证医学实践的内在需求,也是不同看法和选择的重要来源[23]。部分指南[13,15]发表之前未经过专家的外审,不能保证指南的可行性、准确性、明晰性和适用性。指南证据需要有计划地进行评估和更新以确保它在临床指导中的权威性[24]。有且只有2篇[9,11]指南提供了指南更新的步骤。有2篇[16-17]指南提及定期更新指南,但没有提供具体更新的方法。描述指南的促进和阻碍因素可以为实践者提供策略[25],仅有6篇指南提及指南的促进因素包括领导层的鼓励和支持[10,16-17]、改革的氛围[10]、KTA模式的应用[11]等,阻碍因素包括传统价值观[10,16-17]、因地制宜[11]、资金、人力资源的缺乏[10-11,15]、低质量证据[14]等;仅有5篇指南考虑了指南应用时潜在的资源问题包括对卫生经济情况进行建模[9]、农村偏远地区资源[11]以及人力资源、财力的限制[14,16-17];指南的制定需要政府或基金的支持,指南编写成员以及资助单位的利益关系声明是保证指南推荐意见不受利益驱使而引起偏倚的基础[26]。仅有6篇[9,11-12,14,16-17]指南阐述了开发者间的利益关系;6篇[9,11-12,14,16-17]指南记录并处理了指南构建小组成员间的利益冲突。

纳入的5篇专家共识总体内容来源较为真实可靠,但在质量控制上,仍存在一定缺陷。(1)均未提及成员在共识制定小组中的角色,忽视目标人群的观点和选择意愿。(2)大部分专家共识[18-22]未标注证据等级。因此,在以后制定专家共识时需要注意补充参与成员的资质、考虑目标人群观点意愿、提供作者的贡献申明,以进一步提高观点来源的真实性、可靠性,同时对证据等级进行标注以供指南使用者判断利弊。

3.2 住院患者跌倒预防的相关指南和专家共识内容讨论本研究共纳入14篇住院患者跌倒预防相关循证指南和专家共识,内容整理后提取8个主题(环境改善、跌倒风险评估、跌倒干预及跌倒后处理、药物审查、物理训练、保护器具的使用、营养支持、健康宣教)、28条推荐意见,内容较为全面。研究[27]显示,住院患者所在病房环境是导致患者跌倒的第一危险因素,指南中提及次数较多的是光线、地面、扶手、病床高度、床旁设备、马桶的修正,跌倒高危标识虽然提及次数少,但因其对患者、家属、医护人员具有警醒的作用仍然十分重要,同时也要注意患者隐私问题以及对跌倒标识的价值观偏向。随着研究的不断进展,2022年Morries等[28]纳入23篇随机对照试验、类实验性研究表明警报器与住院患者跌倒减少无关,Cortéés等[29]人纳入了4篇随机对照试验也得出了相同的结论,最新的指南[16-17]指出住院环境下应用跌倒报警器的证据不足,因而不推荐应用跌倒报警装置来预防住院患者跌倒。其次在跌倒评估方面应先对入院患者进行简单的风险筛查,再对具有跌倒风险的患者进行个性化多因素评估包括病史检查、体格检查、功能评估和环境评估[19]。指南提及不依赖于跌倒风险预测工具,更加注重护士的专业临床判断能力,使用批判性思维对患者全面且动态的评估[9,11]。此外,研究[30]显示,超过50%的复发性跌倒患者跌倒形式和场所重复,因而对跌倒患者及时处理并分析原因预防再次跌倒也是降低跌倒风险不可或缺的部分。住院患者尤其是老年人多重用药的情况较为普遍[31],因而指南中应对住院患者联合多学科开展药物审查工作也十分重要,根据病情需要进行精简药物,最大限度地减少药物的副作用,药物审查频率应根据患者所处环境及病情调整[11]。纳入指南对物理训练提及次数多但内容宽泛,运动应当根据患者病情进行个性化定制且循序渐进,但在医院中存在人力资源不足和护士对相关运动康复知识缺乏等阻碍因素,因而需要更多证据来研究医院环境中患者的运动计划[14-15]。对住院患者合理使用髋部保护器和辅助行走器具、穿合适的鞋子有助于减少跌倒发生率和降低跌倒后伤害,应向患者做好宣教和设施检查,同时也需要注重患者的依从性问题和特殊患者如认知障碍患者的躁动[11]。研究[32-33]表明,在医院内使用防滑袜并不能减少患者的跌倒,反而会增加袜子上细菌传播的风险,因而不建议住院患者使用防滑袜。指南中普遍推荐对跌倒高风险患者补充适当的维生素D和钙来加强骨骼健康,但没有确切的补充量,测量血清25-羟基维生素D水平可以确定缺钙的程度但成本高昂不易被接受[34]。研究[34]表明补充维生素D和钙在短期住院和急症护理中效果不明显,尤其是对先前就缺乏维生素D的人群中,因而出院后也应当继续补充。指南高度重视对患者以及家属的健康教育以及教育部门对医院员工的防跌倒知识的进一步强化,并注重出院后的延续性护理以确保护理计划的一贯性。但仍缺乏对健康教育的形式、频率等内容的进一步细化。

3.3 本研究的局限性仅通过计算机检索可能忽视其他途径发表的指南包括宣传手册、报纸、教学用书等。纳入的指南大多公开发表在杂志上,可能受篇幅和字数的限制无法获得完整内容,导致指南的报告内容与真实质量可能不相等。其次,尽管3名评价员都进行了培训,可能仍然存在主观理解的差异导致的偏倚。

4 小结

本研究纳入的住院患者跌倒预防指南对临床护理人员预防患者跌倒、提高护理质量有一定的指导意义,文献整体质量较好但仍有待提高。对于特殊人群如痴呆患者的个性化跌倒预防仍然比较欠缺,因而科研人员需要进行更多的前瞻性研究,以评估不同人群患者跌倒风险的预测因素,并进一步评估可能影响步态、活动性或平衡的特定患者的风险。后续应加强高质量指南的本土化应用,并重视患者的价值观和意见,对于减少跌倒不良事件的发生,提高护理质量和患者满意度具有重要意义。

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