协同护理模式在青少年抑郁障碍患者中的效果研究

李婷婷 谢仙萍 彭菊意 樊晓芬 闫晓娟 任心心

(1.山西省人民医院护理部,山西 太原 030012;2.山西白求恩医院,山西 太原 030032)

抑郁障碍是一种以情绪持续低落和兴趣减退为核心症状的常见精神疾病,具有高发病率、高复发率、高致残率、高自杀率等特点,而重度抑郁障碍已影响到全世界2.64亿人,并造成严重的疾病负担[1-2]。相关报告[3]显示,2020年青少年的抑郁检出率为24.6%,其中重度抑郁为7.4% 。流行报告[4]显示,在疫情期间青少年的心理健康问题急剧增加,导致青少年心理韧性水平受到了负面的影响;而当患者面临不良情绪并进行反刍思维时,更易产生抑郁情绪[5-6]。目前,抑郁问题已成为当下影响青少年心理健康的主要危险因素,如果不及时干预和治疗将会迁延到成年期,导致成年期的人格障碍、物质滥用、自杀等问题,威胁患者的生命安全[7-8]。国外研究[9-11]显示,正念认知疗法可以有效地提高青少年的心理韧性水平和减少反刍思维水平,在减轻抑郁症状方面效果显著,而协同护理模式可充分发挥其独特的优势,能够针对性的对患者进行个体化护理,帮助青少年减轻心理困扰和负性情绪,增强亲子关系[12-13]。正念认知疗法和协同护理模式在国内外成年中应用较多,青少年中报道较少。因此,本研究拟采用基于正念认知疗法的医-护-治疗师-患者及家属的协同护理模式进行干预,探讨其对青少年抑郁障碍患者反刍思维及心理韧性的干预效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料采用便利抽样法选取2021年8月-2022年10月在太原市某三级甲等医院精神卫生科住院且符合标准的140例青少年抑郁障碍患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中重度抑郁障碍的诊断标准[14]。(2)抑郁自评量表标准分≥73分。(3)年龄13～18岁。(4)无中文读写障碍,能正常沟通和表达。(5)患者与父母(或其中一方)居住在一起或每周接触时长≥24 h。(6)既往6个月内未接触过电抽搐治疗。(7)患者自愿参与本研究,家属及患者均签署知情同意书。排除标准：(1)既往患者有神经系统疾病、严重躯体疾病、人格障碍、酒精及药物滥用者。(2)正在接受其他心理干预。(3)服用苯二氮卓类药物者。(4)有网络成瘾者。(5)精神发育迟滞者。脱落标椎：(1)因各种原因中途退出者。(2)干预过程中失联的患者。根据研究对象入院的先后顺序对其进行编号,由研究人员通过SPSS 26.0统计软件产生140个对应的随机数字,并按从小到大的顺序进行排列,取随机数字前1～70位所对应的编号为观察组,第71～140位所对应的编号为对照组。选用不透明的信封法对研究人员进行分组隐匿,根据随机数字表法,按照对应的随机数字将研究对象随机地分配至观察组或对照组。在3个月的随访过程中对照组有3例失访,观察组有2例中途退出者,4例失访,最终纳入131例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已通过医院伦理委员会的审批(审批号：YXLL-2022-013),患者和家属均已知情同意。根据伦理原则,在干预终止后,对照组患者依照自愿参与的原则可接受相同的基于正念认知疗法的协同护理模式干预。

表1 2组青少年抑郁障碍患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 对照组接受精神卫生科常规的护理,包括家庭健康教育、各种风险的评估、心理疏导、基础护理、饮食护理、用药护理、生活护理和家庭关怀等。由责任护士对患者进行一对一的健康指导,建立微信群,为患者普及健康知识并与保持联系。在患者干预结束时、3个月后以电话、微信或者门诊复查等方式进行随访2次,每次15～20 min,并收集相关资料。

1.2.2观察组 观察组在对照组的基础上实施基于正念认知疗法的协同护理模式干预。该干预方法以多学科合作、护理人员为指导,发挥护士作为教育者、协调者、帮助者、支持者的角色,为患者和家属提供更加全面、专业、精准的知识宣教和技术指导。主要分为3个阶段：(1)入院时由医务人员-患者-家属共同参与方案的制定。(2)家属共同参与治疗。(3)患者出院后实施延续性护理。具体方法如下。

1.2.2.1成立研究小组 包括精神卫生科主任医师1名、精神卫生科的主治医师1名,护理临床中心主任1名、心理咨询师1名,主要参与干预方案的制定及审查;护士长2名,主要对干预方案进行督导及质量控制;护理临床专家1名和研究者本人为干预方案的主要实施者;3名临床护士系统的学习正念认知疗法和协同护理的相关理论知识讲解;研究者本人负责检索国内外文献的筛选和分析,并进行临床调查。干预小组成员根据Segal等[15]制定的方案结合正念认知疗法的专家共识[16]、协同护理[17]及青少年抑郁影响因素分析[18]的相关文献形成了初步的干预方案。将初步干预方案进行预实验,应用于符合纳入排除标准的10例青少年抑郁障碍患者中,根据干预过程中存在的问题结合研究对象及其家属对干预方案的意见,经专家讨论,制定适合青少年抑郁障碍患者的最终干预方案。

1.2.2.2干预方案的实施 观察组在对照组的基础上通过线上+线下相结合的方式实施基于正念认知疗法的协同护理模式进行干预,具体干预方法如下：(1)由医务人员-患者-家属协同制定的适合青少年抑郁障碍的干预方案(比如青少年通常更喜欢动态的身体觉察,能够更好的帮助患者识别情绪状态,比如正念行走和正念瑜伽等,而不是身体扫描),见表2和表3。(2)训练方式：依据小组训练的方式进行为期8周的干预。观察组被分为8组,每组8～10人,小组之间建立微信群,便于练习过程中知识的讨论和分享。(3)训练地点：所在病区的正念认知训练室,每组成员每周进行1次。若训练小组成员中有出院的患者,则采用线上腾讯视频会议的方式进行理论知识讲解和练习等。(4)训练时间的安排：每周二或周四上午10∶30-11∶50,每次训练时间为80 min,其中包括15～20 min家庭作业的检查和回顾,10 min理论知识讲解,30 min练习,15～20 min小组讨论。每次团体干预时,对患者和家属在练习中遇到的问题进行答疑解惑,保证练习的有效性。(5)除了集中训练外,在每周其余5 d,患者每天需完成至少15～30 min的家庭作业,可循序渐进的延长练习的时间,内容为跟着音频做正式或非正式的正念练习、完成练习记录等,以便更好的帮助患者掌握基于正念认知疗法的协同护理模式干预的技巧,帮助患者和家属更好的将其运用到日常生活及疾病治疗中去。

表2 医务人员-患者-家属协同参与患者的正念认知疗法的训练

表3 基于正念认知疗法的协同护理模式干预具体内容

1.3观察指标

1.3.1抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS) 该量表由Zung[19]编制于1965年,包括20个项目,其中精神性情感症状2个项目,躯体性障碍8个项目,每个项目按照症状出现的频度分为4级评分。量表使用简便,可直观地反映抑郁患者的主观感受,主要用来分析抑郁症状的严重程度及疗法前后的变化。目前,对SDS进行的相关研究表明量表20个项目的相关系数均>0.7。各项目的重测信度为0.730～1.000,Cronbach′s α系数为0.782～0.784。

1.3.2反刍思维量表(ruminative responses scale,RRS) 采用Nolen-Hoesksema教授编制,由国内韩秀等[20]于2009年修订的RRS 中文版。该量表由症状反刍、强迫思维、反省深思分为3个维度组成,共22个项目。采用Likert 4点计分方式,得分越高表明反刍思维越严重,该量表的Cronbach′s α系数为0.90。

1.3.3青少年心理韧性量表(resilience scale for Chinese adolescent,RSCA) 由胡月琴等[21]于2008年编制,该量表共27个条目,5个维度即目标专注、情绪控制、积极认知、家庭支持和人际协助5个方面,其中前3方面属于个人力,后两方面属于支持力。用维度的平均分来代表个体心理韧性的总体情况。该量表采用从“非常不符合”到“非常符合”1～5分5级评分法,心理韧性及各维度平均分越高,说明心理韧性水平越高,该量表总分的Cronbach′s α为0.815。

1.4资料收集方法本研究采用问卷调查法,使用统一的指导语向患者及家属说明调查的目的、意义及问卷填写的方法,获得患者和家属的知情同意。干预前由研究者在患者入院24 h内面对面指导患者收集基线资料,在干预结束时(干预后8周)、干预3个月后分别发送问卷。如果患者出院,由研究者通过患者复诊或“问卷星”平台结合电话线上的形式将电子问卷以微信的方式发送至患者家属,在患者家属监督下由患者自行填写。研究者记录并核查问卷,确保问卷有效性。问卷填写完毕当场收回,核对无误后进行双人录入。

1.5质量控制于干预前2周组建基于正念认知疗法的协同护理干预团队,研究小组成员均接受统一的培训,干预方法是在精神卫生科具有国家二级心理咨询师和正念师资的临床护理专家的指导下开展进行。患者出院后通过电话、微信、腾讯会议视频等线上方式联合家属督促患者每天练习,保证患者练习的依从性。

2 结果

2.1 2组患者干预前后RRS总分及各维度得分比较见表4和表5。

表4 2组患者干预前后RRS总分及各维度得分比较(分,

表5 2组患者干预前后RRS得分交互效应

2.2 2组患者干预前后RSCA总分及各维度得分比较见表6和表7。

表6 2组患者干预前后RSCA总分及各维度得分比较(分,

表7 2组患者干预前后RSCA得分交互效应

3 讨论

3.1 基于正念认知疗法的协同护理模式可以降低青少年抑郁障碍患者的反刍思维水平青少年抑郁障碍患者常伴有明显的抑郁情绪,容易复发,严重影响青少年身心健康和社会功能等[22],更重要的是重度抑郁障碍患者容易产生反刍思维和自杀的念头。本研究结果显示：干预结束时、干预3个月后,观察组青少年抑郁障碍患者的反刍思维得分低于干预前和对照组(P<0.05),表明基于正念认知疗法的协同护理模式可降低青少年抑郁障碍患者的反刍思维水平。国外相关研究[23-24]表明,基于正念的干预方法可以改善情绪调节,提高集中注意力的能力,减少不适应的应对方式和反刍思维,自我同情和正念明显增强。Wright等[25]研究显示,家庭协同护理模式下协同护理组近70%的青少年抑郁症状明显缓解,而标准治疗组只有40%的青少年症状明显缓解,已被证明在改善青少年抑郁症状方面有效。本研究结果与上述国外学者研究相一致。分析其原因可能是青少年处于身心发育的转变期,情绪能力控制差,面对中高考等学业压力,父母对孩子缺少有效的陪伴和沟通,仅注重学习成绩,易导致抑郁障碍发生。本研究通过基于正念疗法的协同护理模式可提升患者自我觉察力,并以开放、积极的心态关注和接纳隐藏于自身内在的痛苦和体验,来改变与情绪有关的脑区活动,通过情绪调节中的适应性反应,提高患者的自我情绪调节能力,培养了青少年抑郁障碍患者采取接纳、不回避、不深陷于反刍思维中,改变患者的不良认知,带来更多的积极情绪,使患者能够保持良好的情绪稳定状态及更高的专注力,从而提高了患者的正念水平和情绪调节能力,减少了患者的反刍思维水平,进而促进了患者的心理健康。

3.2 基于正念认知疗法的协同护理模式有利于提高青少年抑郁障碍患者的心理韧性水平本研究结果显示：干预结束时、干预3个月后,观察组青少年抑郁障碍患者的心理韧性总分高于干预前和对照组(P<0.05),表明基于正念认知疗法的协同护理模式可提高青少年抑郁障碍患者的心理韧性水平。既往研究[26-27]结果表明,通过正念认知训练可以提高青少年积极应对方式和情绪调节能力,提高青少年的抗压能力,提高患者的心理韧性水平,本研究结果与国内外学者相一致。分析其原因可能是多数青少年抑郁障碍患者心理尚未完全发展成熟,对于好奇心、内心矛盾、冲突不能很好的表达和处理,不能充分表达和处理内心的情绪感受。对照组采用常规护理,住院期间患者和家属被动接受护理知识,参与性比较低,主观能动性较差,且出院后获取护理知识渠道少,父母的教养方式不当,忽视了青少年心理发展的特点,导致效果不尽如意;而观察组基于正念认知疗法的协同护理干预方法它可通过正念饮食、正念冥想、正念伸展、正念行走等练习方式以及正念父母的积极情绪、感恩品质等方式的培养,一定程度上降低了青少年抑郁障碍患者对逆境、挫折等应激事件的感知水平,增加了患者积极的品质和理性的信念,引导患者由逃避疾病转为积极的心态面对疾病。

综上所述,基于正念认知疗法的协同护理模式应用于青少年抑郁障碍患者中,明显降低了青少年抑郁障碍患者的反刍思维水平,提高了患者的心理韧性水平。本研究的局限之处为由于时间关系,随访时间为3个月,尚未进行远期随访,在后续研究中,延长随访时间和构建医院-学校-家庭的联动模式,加强与学校的合作及技术指导,培养学校专业技术人员,做到资源信息共享,为青少年抑郁障碍患者及家属提供主动、连续、快捷的服务,促进患者心理康复是今后进一步研究的重点。