冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后患者运动恐惧与运动依从性的关系研究

汤逸蘋 李洁琼 张蜜 刘璇璇 刘盈盈 高雅 游宁 刘婷

(1.陕西中医药大学护理学院,陕西 咸阳 712046;2.西安交通大学第一附属医院,陕西 西安 710061;3.延安大学医学院,陕西 延安 716000)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前冠心病最常用的治疗手段之一,具有创伤小、恢复快等优点[1],但其不能逆转冠状动脉粥样硬化的生物学进程,因此患者术后仍需进行长期的心脏康复(heart rehabilitation,CR),其中运动锻炼是CR的核心内容。运动依从性是指患者的运动行为符合心脏康复运动建议的程度[2],运动恐惧指患者对运动康复及日常活动产生的一种过度、非理性恐惧的心理现象[3]。有研究[4]表明运动恐惧感是影响患者康复运动的主要因素,对患者的康复效果存在负面影响。研究[5]显示,超过70%的患者存在不同程度的运动恐惧。护理支持是指护士利用自身拥有的疾病相关知识和技能为患者提供科学的健康指导,从而改变患者的某种不良状态[6]。目前,护理支持在冠心病PCI术后患者的运动恐惧和运动依从性中的关系研究鲜见报道。本研究旨在了解冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性与护理支持的现状及三者间的关系,旨在为提高冠心病患者运动依从性提供新思路。

1 对象与方法

1.1研究对象采用便利抽样法,选取2022年11月-2023年4月在陕西省西安市某三级甲等医院就诊的241例冠心病住院患者为研究对象。纳入标准：(1)经我国2018版冠心病诊断标准指南确诊,且成功接受PCI手术的患者[7]。(2)年龄≥18岁。(3)意识清楚,能正常进行语言沟通。(4)经临床医生评估后可进行Ⅰ期心脏康复者[8]。(5)签署知情同意书者。排除标准：(1)合并有影响运动或因运动加重病情的疾病。(2)心功能分级Ⅳ级者。根据描述性研究中的样本量估算法[9],样本量取变量个数的5～10倍,本研究中变量共计22个,预计无效问卷20%,计算出样本量范围为132～264例。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 在阅读文献的基础上由研究者自行设计,包括社会人口学资料(性别、年龄段、民族、婚姻状况、职业状况、家庭人均月收入、文化程度、家庭居住地、居住类型、子女数量)和临床疾病资料(BMI分级、吸烟史、饮酒史、医保类型、冠心病家族史、心功能分级、合并症数量、是否为首次行PCI术、PCI手术穿刺部位)共19个变量。

1.2.2心脏病患者运动恐惧量表(the tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart) 该量表由Bäck等[10]改编,经我国学者汤莉娅[11]汉化后广泛使用,量表包括害怕受伤、自身功能下降、避免运动、感知到的心脏危险4个维度,共15条目。量表采用 Likert 4级评分法(1=非常不同意,2=不同意,3=同意,4=非常同意),其中条目4、7、11、14为反向计分。量表得分范围为15～60分,量表得分越高,表明运动恐惧越严重。量表Cronbach′s α系数为0.758。

1.2.3运动依从性量表 该量表由王莎莎等[12]编制,用于评价冠心病患者的运动依从性,共4个条目,各条目评分“是”=0分,“否”=1分,总分为4分,得分越高说明冠心病患者运动依从性越理想。量表Cronbach′s α系数为0.910。

1.2.4冠心病PCI术后患者赋权护理评价量表 该量表由李兆霞[13]编制,共19个条目,包括社会支持、提供必要的信息、疾病管理、压力应对、提高认知5个维度。量表采用 Likert 5级评分法(1=完全不同意,2=不同意,3=不确定,4=同意,5=完全同意),量表得分范围19～95分,分值越高说明患者得到的护理支持越充足。量表Cronbach′s α系数为0.854。

1.3资料收集方法资料收集人员研究开始前均接受相关培训,在与科室管理者协调并获得同意后,对符合研究纳排标准的冠心病患者于出院前进行调查,问卷由患者匿名填写,填写前告知问卷说明及注意事项,保证问卷填写的准确性,填写好的问卷当场收回,检查问卷有无漏项,当问卷缺失超过总条目的10%时删除。本研究共发放241份问卷,最终获得236份有效问卷,有效回收率97.92%。

1.4统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料用频数(n)和百分率(%)表示,因本研究中计量资料均不服从正态分布,因此用中位数和四分位数M(P25,P75)表示;计数资料组间比较采用χ2检验,采用Spearman分析冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性、护理支持三者间的相关性;采用AMOS 26.0建立结构方程进行路径分析,利用Bootstrap的Percentile 95%置信区间进行中介效应检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1冠心病PCI术后患者一般资料见表1。

表1 冠心病PCI术后患者一般资料(n=236)

2.2冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性和护理支持得分情况见表2。

表2 冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性和护理支持得分情况(n=236)

2.3冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性和护理支持的相关性见表3。

表3 冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性和护理支持的相关性(n=236)

2.4护理支持在冠心病PCI术后患者运动恐惧和运动依从性间的中介效应建立以运动依从性为因变量,运动恐惧为自变量,护理支持为中介变量的结构方程模型,模型总效应值为-0.330。模型显示：运动恐惧可直接影运动依从性具有(β=-0.23,P<0.01),护理支持在运动恐惧和运动依从性间起部分中介作用,中介效应值为-0.099,95%置信区间为(-0.18,-0.047),效应占比为30%。护理支持在冠心病PCI术后患者运动恐惧和运动依从性间的中介效应结构方程模型(标准化),见图1。

图1 护理支持在冠心病PCI术后患者运动恐惧和运动依从性间的中介效应结构方程模型(标准化)

3 讨论

3.1冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性及护理支持现状分析

3.1.1冠心病PCI术后患者运动恐惧处于中等水平 本研究结果显示：冠心病PCI术后患者运动恐惧的中位数得分为38分,处于中等水平。分析原因有：(1)本研究于患者PCI手术后开展,疾病发展处于活动期,患者运动功能较差,且急性期的心脏病患者多存在运动恐惧回避心理[14],将运动锻炼时引起的气短、心慌等表现视为对健康的威胁。(2)本研究中高层次学历水平的患者人数较少,仅占16.1%,有研究[5]显示高学历患者能正确认识疾病,感知运动益处,更易获取各类资源从而促进其运动锻炼。这提示对冠心病患者可进行运动恐惧的早期筛查,向患者说明运动康复的理念、内容及获益,使患者真正理解运动康复,在运动锻炼前对患者一般功能、运动风险、运动耐量及心理进行评估,并教会患者识别心绞痛发作、自测心率等,以保证患者的安全,消除其心理顾虑;同时考虑文化程度对运动恐惧的影响,今后可根据不同类型的心血管病患者特点制定个性化干预策略。

3.1.2冠心病PCI术后患者运动依从性有待提高 本研究中患者运动依从性中位数得分为1分,研究对象运动康复依从性不理想,可能是由于其身体机能不足以达到临床运动康复的目标要求;其次,心血管疾病事件的发生影响患者情绪,患者拒绝接受康复运动,未能充分认识运动康复的有效性和益处[15]。因此,进行PCI手术前需做好患者的健康教育,鼓励患者参与术前的运动训练计划,增强其心肺功能及体能;其次通过纠正患者不良认知,向患者教授增强自我效能和解决问题的技能;还可组成以心脏康复专科护士主导的多学科团队,与患者共同制定运动计划和目标,此外,家庭支持对心血管疾病运动依从性有正向影响作用,可将患者及家庭成员看作整个护理单元,互相进行监督和鼓励,促进康复运动,减轻照顾负担。

3.1.3冠心病PCI术后患者护理支持水平较低 本研究中冠心病PCI术后患者护理支持得分为64.5(61,69)分,处于中等偏下水平,与马萍[6]研究结果相似,说明患者住院期间接收的护理支持内容不够全面,患者的现实需求与实际的专科指导之间存在差距。在冠心病的疾病管理过程中,占主导地位的是患者的自我管理[16],但多数患者住院期间过度依赖医护人员,更加注重自身对护理支持的主观体验,而对护理支持的利用能力不足。这提示护理人员：(1)定期参加心脏康复多学科会议和培训,提升自身专业能力,及时关注心脏康复的热点更新,为患者提供有效信息。(2)注重与患者或家属的交流方式,教会患者如何进行疾病自我管理,培养患者对护理支持的利用能力,将护理支持理论知识最大程度地转化为患者实践。

3.2冠心病PCI术后患者运动恐惧、运动依从性及护理支持三者间具有相关性本研究结果显示：冠心病PCI术后患者运动恐惧与护理支持呈负相关,运动依从性与护理支持呈正相关,运动恐惧与运动依从性呈负相关(均P<0.01)。说明运动恐惧越严重,患者对运动的信心和期望越低,易造成心理负担。护理支持在患者运动行为的启动中发挥正向作用,患者所拥有的护理支持越全面,其运动恐惧得分越低,运动依从性越好。这提示护士在患者住院期间除基础护理和专科指导外,还应关注冠心病患者在PCI术后的心理变化,对患者给予相应的心理支持,使其对自身疾病管理更为清晰,正确认识康复锻炼的积极作用,减轻心理困扰和负担,降低运动恐惧水平,帮助患者积极参与术后的运动康复。

3.3护理支持在运动恐惧与运动依从性间起部分中介效应本研究结果发现：护理支持在运动恐惧对运动依从性的影响中起部分中介作用,其中介效应占总效应的30%。分析原因为：运动恐惧属于负性情绪,患者疾病恢复的不确定性和运动动机低下是主要表现,而护理支持作为社会支持的分支之一,是可以充分利用的外部资源,因此患者更倾向于主动寻求医护人员专业性的帮助,在获得相应的回馈后及时对生活习惯和方式做出调整,促使患者主动克服运动障碍,提高心脏康复运动依从性。因此,医护人员应在运动康复依从性较低时除考虑患者运动恐惧这一关键因素因素外,还应注重护理支持的全面性和有效性。今后可从护士角度探讨如何为患者提供合适的护理支持,弥补患者实际需求与期望值间的差距,促进冠心病PCI术后患者的运动康复,提高术后的康复效果。

综上所述,此次研究调查的冠心病PCI术后患者运动恐惧处于中等水平,而护理支持与运动依从性均处于低水平,均有待改善;护理支持在运动恐惧对运动依从性中起部分中介作用。今后研究者可尝试通过减少冠心病患者的运动恐惧、加强护理支持供给,将护理支持作为关键的干预靶点,以提高患者的运动依从性。本研究的不足之处为仅抽取西安市一家医院的冠心病患者进行横断面调查,未来还可选择扩大样本覆盖面、并进行纵向研究设计,观察术后不同时期运动恐惧的变化轨迹,为冠心病PCI术后患者心脏康复干预方案提供更加科学的参考。